Infección por VIH en niños

y Adolescentes
Lenka Kolevic Roca
Médico Pediatra Infectóloga
INSN
 Epidemiologia
A nivel mundial:
• En 2017: 180,000 niños <15 años se infectaron con
VIH, llevando a un total de 1.8 millones de niños en
todo el mundo. 290 niños
• La mayoría de las infecciones por VIH en los niños se mueren al día
adquieren a través de la transmisión de madre a hijo por alguna
durante el embarazo, el parto o la lactancia.
patología
• Hasta el 2017 solo el 49% de los niños con VIH
recibieron TARV y 110,000 niños murieron a causa asociada al
del VIH y el SIDA VIH

Hoja informativa sobre VIH 2018. https://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/unaids-data-2018_en.pdf

 VIH en adolescentes

“En todo el mundo, se estima que 2.1 millones de adolescentes viven con
el VIH en el 2016, con 150 adolescentes que mueren por causas
relacionadas con el SIDA cada día. Entre 2000 y 2015, las muertes anuales
relacionadas con el SIDA disminuyeron en todos los grupos de edad,
excepto en los adolescentes, donde la mortalidad aumentó más del doble, de
18,000 a 41,000”
 Número creciente de adolescentes con VIH

Número de adolescentes viviendo con VIH

a. Global: de 10-14 años y de 15-19 años
Cantidad en millones

Muertes asociadas al SIDA en

adolescentes
a. Global: de 10-14 años y de 15-19 años

Año

Cantidad en cientos Año

2016 UNAIDS estimates. From Slogrove et al. JIAS 2017, 20(Suppl 3):21520
 EPIDEMIA DEL VIH EN EL PERÚ
 En el Perú se ha incrementado el número de mujeres adultas
jóvenes infectadas con VIH, siguiendo una tendencia similar a la
que se observa en el mundo.
 Inicialmente la relación de infección hombre/mujer fue de
23/1(1987) y en el 2019 es 3/1
 La prevalencia de infección por VIH en gestantes es de un 0.2 a
0.3%
 Al aumentar el número de mujeres con VIH podría aumentar los
niños con VIH si no se toman medidas de prevención, que incluye
el uso de antiretrovirales, la cesárea y suspensión de la lactancia
materna.
Situación epidemiológica:
1er caso VIH en niños: 1989
Estimación actual > 2,000 casos < 18 años
 Casos de niños
con VIH cuya vía
de transmisión
fue
maternoinfantil,
por DIRESA
notificante.

Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades-Ministerio de Salud

del Perú
Nota: Niños de 0 a 11 años. Casos de infección VIH incluye a todos los estadios de la infección.
Fecha de actualizacion del reporte: February 20, 2020
Casos de niños
con VIH cuya vía
de transmisión
fue
maternoinfantil,
por DIRESA y
grupos de edad.
(2020)
A nivel nacional:
Del 2000 al 2019
tenemos 2977
niños < 15 años
con VIH.
Hasta Julio 2019,
1030 niños y
535 adolescente
tienen SIDA 238 232

322 259
1096 830

Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades-Ministerio de Salud del Perú
 En el año 2018:
nacieron 383 En lo que va del
niños expuestos al VIH 2019, han
nacido 204
niños expuestos
al VIH

Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades-Ministerio de Salud del Perú
En el 2018:
47 niños con VIH se
infectaron con el
virus a través de su
madre.

Hasta Julio de 2019:

34 casos de niños
con VIH cuya
transmisión fue
materno-perinatal.
Fuente: Centro Nacional de Prevención y Control de Enfermedades-Ministerio de Salud del Perú
 En Lima y Callao A nivel nacional MINSA
269 Niños 564 Niños
757 Adolescentes
358 Adolescentes

Fuente: Base de Datos TAR - 2019

 Transmisión vertical
• La transmisión vertical del VIH puede ocurrir en cualquier
momento durante la gestación, el parto y a través de la leche
materna en el período posparto.
• Sin terapia antirretroviral (ARV), la tasa de transmisión vertical
es aproximadamente del 25%
• La mayoría de las transmisiones (50 a 80%) ocurren antes o
durante el parto

Gillespie MD. Pediatric HIV infection: Classification, clinical manifestations, and outcome. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate
Inc.
https://www.uptodate.com (Consultado el 03 de Agosto del 2019)
 Categoría clínicas (CDC)
Categoría N: No síntomas
Categoría A: Síntomas leves
Categoría B: Síntomas moderados
• Anemia, neutropenia o trombocitopenia
•Candidiasis orofaringea
•Diarrea crónica o recurrente
•Hepatitis
•1 episodio neumonía, MEC o sepsis
Estadios clínicos (OMS)
Estadio 1: No síntomas
Estadio 2: Síntomas leves
Estadio 3: Síntomas moderados
•TBC ganglionar
•TBC pulmonar
•Malnutrición/ Consumo moderado
inexplicable

Categoría C: Síntomas severos Estadio 4: síntomas severos

•2 o más Infecciones bacterianas severas
•PCJ
•Candidiasis esofágica
•Criptosporidiasis o Isosporidiasis
•TBC extrapulmonar o diseminada
• Enf CMV de inicio después del mes edad
•Síndrome consumo
•Encefalopatía
Clasificación CDC

Clasifica en estadios 1, 2 o 3 según el recuento de CD4

Criterios específicos para diferentes grupos de edad (<1 año, 1 a 5 años y ≥ 6 años).
Si no se conoce el recuento o porcentaje de CD4, la etapa se clasifica como
desconocida.

Edad en el momento de la prueba de linfocitos T CD4 + *

<1 año 1 a 5 años ≥6 años
Estadio
Células / Células / Células /
microL Por ciento microL Por ciento microL Por ciento

1 ≥1500 ≥34 ≥1000 ≥30 ≥500 ≥26

2 750 a 1499 23 a 33 500 a 999 22 a 29 200 a 499 14 a 25
3 (SIDA) <750 <26 <500 <22 <200 <14
Clasificación CDC
•

La etapa 0 es una nueva clasificación que indica una infección temprana por VIH y
•
permite el monitoreo de rutina de los casos diagnosticados dentro de varios meses
•
después de la infección.
•
• Es el periodo más infeccioso, cuando las cargas virales son muy altas

Edad en el momento de la prueba de linfocitos T CD4 + *

<1 año 1 a 5 años ≥6 años
Estadio
Células / Células / Células /
microL Por ciento microL Por ciento microL Por ciento

1 ≥1500 ≥34 ≥1000 ≥30 ≥500 ≥26

2 750 a 1499 23 a 33 500 a 999 22 a 29 200 a 499 14 a 25
3 (SIDA) <750 <26 <500 <22 <200 <14
 SÍNTOMAS PRECOCES DE SOSPECHA DE
VIH (PROGRESORES RÁPIDOS)
 Pobre crecimiento en peso, talla y perímetro
cefálico
 Retraso madurativo
 Linfadenomegalias generalizadas
 Hepatoesplenomegalia
 Candidiasis oral severa , rebelde al tratamiento
 Diarrea crónica
 Bacteriemia por Neumococo
 Infecciones bacterianas recurrentes
 Neumonitis por Pneumocystis jirovecci
 Condiciones definitorias de SIDA
• Infecciones bacterianas, múltiples o recurrentes
• Candidiasis de bronquios, tráquea o pulmones
• Candidiasis del esófago
• Retinitis por citomegalovirus (con pérdida de visión)
• Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar Encefalopatía, relacionada con el VIH
• Criptococosis extrapulmonar Herpes simple: úlceras crónicas (> 1 mes de
• Criptosporidiosis crónica intestinal (> 1 mes de duración) o bronquitis, neumonitis o esofagitis
duración) (inicio a la edad> 1 mes)
•
• Enfermedad por citomegalovirus (que no sea Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar.
hígado, bazo o ganglios), comienza a la edad> 1 Isosporiasis
• intestinal crónica (> 1 mes de duración)
mes
Cáncer de cuello uterino, invasivo

Selik RM, Mokotoff ED, Branson B, et al. Definición de caso de vigilancia revisada para la infección por VIH - Estados Unidos, 2014. MMWR Recomm Rep 2014; 63: 1.
 Condiciones definitorias de SIDA
•
•
•Mycobacterium avium complex (MAC) •
o Mycobacterium kansasii , diseminado o Sarcoma de Kaposi
•
extrapulmonar Linfoma de Burkitt
•
Linfoma inmunoblástico
•Neumonía por Pneumocystis jirovecii Linfoma primario del cerebro
Neumonía recurrente
• Mycobacterium tuberculosis de cualquier
• sitio, pulmonar , diseminado o extrapulmonar
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
• Mycobacterium , otras especies o especies no
identificadas, diseminadas o extrapulmonares
•
Septicemia por Salmonella •
•
•
•Toxoplasmosis del cerebro, inicio a la edad> 1mes
•
•
Síndrome de emaciación atribuido al VIH • 1 mes
•
• •
•
• RM, Mokotoff ED, Branson B, et al. Definición de caso de vigilancia revisada para la infección por VIH - Estados Unidos, 2014. MMWR Recomm Rep 2014; 63: 1.
Selik
OMS:
• Utiliza criterios clínicos e inmunológicos
• Clasifica en 4 etapas: el estado clínico de
asintomático a gravemente sintomático
• Incluye criterios para el diagnóstico
presuntivo de infección avanzada por VIH
en lactantes expuestos, según criterios
clínicos, permite iniciar TARV antes de
completar el diagnostico de laboratorio
definitivo
• Se recomienda el inicio de TARV
independientemente de la etapa clínica de la
OMS y/o el recuento de CD4.
• Considerando de máxima prioridad:
• Etapa clínica 3 o 4 de la OMS
• Edad <2 años
• Edad de 2 a 5 años con recuento de
CD4 / mm 3 o porcentaje de CD4 <25
≤750 células
por ciento
• Edad ≥5 años con recuento de CD4
≤350 células / mm 3

Valores de CD4 relacionados con la edad

Inmunodeficiencia
12 a 35 36 a 59 > 5 años (número
asociada al VIH <11 meses absoluto por mm 3 o
meses meses porcentaje de CD4)

Asintomático > 35% > 30% > 25% > 500

Leve 30% a 35% 25% a 30% 20% a 25% 350 a 499
Moderado 25% a 29% 20% a 24% 15% a 19% 200 a 349
Grave <25% <20% <15% <200 o <15%
Estadificación clínica del VIH / SIDA de la OMS para niños con infección confirmada por VIH

Etapa clínica 1 Etapa clínica 3

• Asintomático • Inexplicable desnutrición moderada o emaciación que
• Linfadenopatía generalizada persistente. no responde adecuadamente a la terapia estándar
Etapa clínica 2 • Diarrea persistente sin explicación (14 días o más)
• Hepatosplenomegalia persistente inexplicada • Fiebre persistente inexplicable (superior a 37.5 ° C
• Erupciones pruríticas papulares. intermitente o constante, durante más de un mes)
• Infección por hongos en las uñas • Candidiasis oral persistente (después de las primeras 6 a
• Queilitis angular 8 semanas de vida)
• Eritema gingival lineal • Leucoplasia vellosa oral
• Infección extensa por el virus de la verruga • Gingivitis ulcerosa necrosante aguda o periodontitis
• Molusco contagioso extenso • Ganglios linfáticos tuberculosis
• Ulceraciones orales recurrentes • Tuberculosis pulmonar
• Agrandamiento persistente inexplicable de la parótida • Neumonía bacteriana recurrente severa
• Infección de herpes • Neumonitis intersticial linfoide sintomática
• Infecciones recurrentes o crónicas del tracto • Enfermedad pulmonar crónica asociada al VIH, incluyendo
respiratorio superior (otitis media, otorrea, sinusitis o bronquiectasias
amigdalitis)
• Anemia inexplicada (Hgb <8 g / dL), neutropenia (ANC
9
<500 células / microL (<0.5 × 10 / L) o trombocitopenia
9
crónica (PLT <50,000 células / micoL (<50 × 10 por litro)
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• Etapa clínica 4
• Emaciación severa inexplicable, retraso en el crecimiento o desnutrición
severa que no responde a la terapia estándar
• Neumonía por Pneumocystis
• Infecciones bacterianas graves recurrentes (como empiema, piomiositis,
infección ósea o articular o meningitis pero excluyendo neumonía)
• Infección crónica por herpes simple (orolabial o cutánea de más de un mes de
duración o visceral en cualquier sitio)
• Candidiasis esofágica (o candidiasis de tráquea, bronquios o pulmones)
• Tuberculosis extrapulmonar
• Sarcoma de Kaposi
• Infección por citomegalovirus: retinitis o infección por citomegalovirus que
afecta a otro órgano, con inicio a la edad mayor de un mes
• Toxoplasmosis del sistema nervioso central (después de un mes de vida)
• Criptococosis extrapulmonar (incluida meningitis)
• Encefalopatía por VIH
• Micosis endémica diseminada (coccidiomicosis o histoplasmosis)
• Infección diseminada por micobacterias no tuberculosas
• Criptosporidiosis crónica (con diarrea)
• Isosporiasis crónica
• Linfoma cerebral o de células B no Hodgkin
• Leucoencefalopatía multifocal progresiva
• Nefropatía sintomática asociada al VIH o miocardiopatía asociada al VIH
 Manifestaciones clínicas
• Variadas e inespecíficas
• Signo temprano: linfadenopatía asociada a hepatoesplenomegalia
• En el primer año de vida: candidiasis oral y retraso del desarrollo es
lo más común
• Condiciones definitorias de SIDA más frecuentes:
• Neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP)
• Infecciones bacterianas recurrentes
• Síndrome consuntivo o emaciación
• Candidiasis esofágica
• Encefalopatía por VIH
Neumonía, colitis, encefalitis o retinitis por CMV
•

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 Neumonía por Pneumocystis
jirovecii (PCP)
• Corresponde al 50% de las condiciones que definen SIDA
durante el primer año de vida
• En adultos y niños mayores: se desarrolla con recuentos de
CD4 <200, CD4 <15%, o en pacientes con falla virológica
• En lactantes: puede desarrollarse con recuentos de CD4>
• 200
Clinica: fiebre baja, taquipnea, tos no productiva y dificultad
• respiratoria progresiva
Alta mortalidad: 5 a 40% con tratamiento y 100% sin
tratamiento.
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 Infecciones bacterianas recurrentes
• Antes de la era de TAR: neumonía y bacteriemia eran las más
frecuentes
• Bacterias más aisladas: Streptococcus pneumoniae , especies
de Salmonella , Staphylococcus aureus y Haemophilus
influenzae tipo b
• Pseudomonas se asocia con enfermedad en etapa tardía e
inmunosupresión severa
• No hay factores de riesgo definidos, pero los niños pequeños
con VIH adquirido verticalmente tienen un riesgo particular

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 Síndrome de emaciación
• Emaciacion se define con al menos uno de los siguientes
criterios, en ausencia de enfermedad que no sea VIH
• Pérdida de peso persistente > 10% de la línea de base.
• < P5 de P/T en dos mediciones consecutivas de 30 o más días de
diferencia, además de la diarrea crónica o fiebre documentada
• En los niños, puede afectar gravemente el crecimiento y
desarrollo normal
• Se asocia con alto riesgo de progresión de la enfermedad y
mortalidad a corto plazo.

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 Candidiasis esofágica
• Factores de riesgo: candidiasis oral previa, recuento bajo de
CD4 y haber recibido antibióticos.
• Clinica:
• Odinofagia (80%)
• Dolor retroesternal (57%)
• Fiebre (29%)
• Náuseas y / o vómitos (24%)
• Babeo (12%) o deshidratación (12 %)
• Ronquera o sangrado gastrointestinal (GI) (6%)

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 Encefalopatía por VIH
• La encefalopatía por VIH se define por uno o más de los siguientes:
• No lograr hitos del desarrollo, pérdida de las habilidades adquiridas o
pérdida de capacidad cognitiva
• Deterioro del crecimiento cerebral o microcefalia adquirida de acuerdo
a
mediciones de circunferencia cefalica, o atrofia cerebral demostrada
• por TAC
o RMN
• Se Déficits motores simétricos adquiridos que se manifiestan por dos o más de
los siguientes: paresia, reflejos patológicos, ataxia o trastornos de la marcha
convulsiones y anomalías en las imágenes del cerebro (atrofia
socia ycon
cerebral debilidad espástica
calcificación de lasbasales)
de los ganglios extremidades, microcefalia,

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• Puede ser estática o progresiva
• Estática: más común. Implica déficit cognitivo y motores con una tasa
de aprendizaje normal.
• Progresiva: forma más grave. Ocurre en el VIH no tratado implica un
retraso grave en el desarrollo o la regresión de los hitos del desarrollo.
• La encefalopatía por VIH está asociada con la gravedad de la
enfermedad clínica y es una condición común que define el
SIDA
• Factores de riesgo: falta de acceso a TARV, enfermedad
avanzada por VIH, recuentos bajos de CD4 y altas cargas
virales.
• El uso de TAR combinada ha reducido la incidencia de
deterioro neurocognitivo grave en los niños.
• El mayor riesgo de desarrollar encefalopatía por VIH se
encuentra en los primeros 12 meses de vida
 Enfermedad por CMV
• Contagio por transmisión vertical y por contacto directo con
secreciones de persona a persona
• Se puede presentar con: fiebre, neumonía, colitis, o
encefalitis retinitis
• Infección temprana puede acelerar la progresión de la
enfermedad por VIH en bebés.
• Retinitis por CMV: rara con TARV combinada y ocurre sobre
todo en niños infectados por VIH con inmunosupresión severa.
• Puede llevar a la ceguera.
• Dx: fondo de ojo de manera periódica.

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Neumonía intersticial linfoidea
• Enfermedad pulmonar
intersticial
• Se caracteriza por la infiltración
del intersticio y los espacios
alveolares del pulmón por
linfocitos, células plasmáticas y
otros elementos
linforreticulares.
• Es más común en niños que en
adultos

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• Alteraciones hematológicas
• Son frecuentes
• Trombocitopenia, anemia y leucopenia
• Manifestaciones dermatológicas:
• Comúnmente infecciones fúngicas, bacterianas y virales de la piel;
dermatitis seborreica severa; vasculitis y rash por los fármacos.
• Hallazgos orales:
• Candidiasis oral, úlceras aftosas e inflamación de la glándula parótida.
• Enfermedad renal, con proteinuria síndrome nefrótico e
insuficiencia renal.
• La cardiomiopatía, el derrame pericárdico, la miocarditis y
la arritmia cardíaca son afecciones muy letales que pueden
observarse en niños que no reciben TARV
 Pruebas diagnosticas
• Anticuerpos maternos pueden persistir hasta 18 meses
• Tipos de pruebas
• Menores de 18 meses: Estudios virológicos
• PCR-ADN VIH
• Detecta secuencias de ADN viral en células mononucleares de sangre periférica
• Al nacimiento 55% de sensibilidad que aumenta a 90% a las 2 a 4 semanas de edad
• PCR-RNA VIH
• Detecta RNA viral en plasma
• Son la prueba de carga viral estándar realizada para monitorear la respuesta al
tratamiento de la infección por VIH
• Mayores de 24 meses pruebas de anticuerpos contra el VIH

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 Proceso diagnóstico en el niño
expuesto al VIH
DIAGNOS
INICIO PRUEBA PRUEBA DIAGNOS PRUEBA FINAL
TICO
PCR 1m PCR 3m TICO PCR 5m

Niño/a VIH
PCR +

genotipificación, carga viral y CD4

Positivo

Niño VIH con seguimiento con

Niño expIuesto al VH

PCR +
Niño/a VIH
PCR - PCR + Positivo
Niño/a VIH
Indeterminado

PCR + Niño/a VIH

PCR- Negativo
PCR -
Niño/a VIH
PCR - Negativo
 Interpretación
• Una prueba virológica positiva debe confirmarse lo antes posible
mediante una prueba virológica repetida en una segunda muestra
• Excluye el diagnostico:
• 2 pruebas virológicas negativas (una a ≥1 mes de edad y otra a ≥4 meses de
edad)
• 2 pruebas de anticuerpos negativas de muestras separadas obtenidas a los 6
meses
• Algunos expertos recomiendan una prueba de seguimiento de
anticuerpos a los 12 a 18 meses de edad para documentar la
eliminación del anticuerpo materno y confirmar el estado VIH
negativo del niño.
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DIAGNOSTICO DE VIH EN MAYORES
DE 18 MESES
 Es semejante a un adulto, se hace con pruebas
serológicas.

 Dos pruebas: Una de ELISA reactiva con prueba

confirmatoria positiva (LIA/ Western Blot o
Inmunofluorescencia IFI.
La caracterización clínica e inmunológica y el inicio
precoz de los ARV es fundamental luego de la
confirmación diagnóstica para mejorar la calidad de vida
y la sobrevida de los niños y adolescentes con VIH.
 MANEJO DEL NIÑO VIH

El niño infectado debe recibir una atención integral

adecuada para lograr una buena adherencia y mejorar
su calidad de vida, que comprende:
 Evaluación del crecimiento y desarrollo
 Evaluación del estado nutricional
 Prevención de infecciones oportunistas
 Evaluación de las inmunizaciones
 Soporte psicosocial y educación familiar
 Tratamiento antirretroviral especifico
 Hacer la evaluación de estadío clínico e inmunologico
 Solicitar CD4 y carga viral
 Solicitar exámenes auxiliares basal Pre TARV
 Coordinar con Psicología, Servicio Social, Consejera de
pares, y Enfermería para una evaluación inicial, apoyo y
garantizar una buena adherencia. Realizar la atención
integral eficaz por el equipo multidisciplinario
 Monitoreo clínico y de laboratorio
•
Genotipificacion al momento del diagnostico del VIH, antes de iniciar
terapia.
• Después del inicio de TAR o cambio del esquema, evaluar
•
efectos adversos y adherencia al tratamiento por 1 a 2 semanas.
Los• niños que reciben tratamiento antirretroviral deben ser evaluados
periodicamente para vigilar adherencia, la efectividad y las toxicidades de la
•
terapia (cada 3 a 4 meses)
A niños
• y adolescentes con: buena adherencia al tratamiento, valores de CD4
elevados con bajo riesgo de IO, supresión virológica sostenida y estadios
clínicos
estables durante 2 o 3 años, monitoreo de CD4 cada 6 a 12 meses

Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Living with HIV. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric
HIV
Infection. Disponible en: http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/pediatricguidelines.pdf. (Consultado el 04 de Agosto de 2019)
 CALENDARIO DE INMUNIZACIONES EN NIÑOS Y NIÑAS EXPUESTOS AL VIH
Nota: BCG, Rotavirus y SRP son agentes vivos atenuados y deben utilizarse previa autorización y si no hay
inmunodeficiencia severa.

Edad

Vacunas
RN 1m 2m 3m 4m 5m 6m 7m 12m 15m 18m 24m 4 a 6 años 10 años (niñas)

BCG X                          
Hepatitis B X   X   X   X              
Polio inactivada     X   X   X       X   X  
DTPa     X   X   X       X   X  
Hib     X   X   X       X   X  
Rotavirus     X   X                  
Influenza             X X X          
SRP                 X       X  
Varicela                 X X        
Hepatitis A                 X   X      

      X   X                
Neumococo conjugada
                      X    
Neumococo polisacárida
Meningococo       X   X                
Papiloma virus                           X
 PROFILAXIS CON COTRIMOXAZOL
Indicaciones
Todo niño perinatalmente
expuesto > 4 a 6 semanas hasta
descartar infección
Todo niño infectado < 12 meses
edad
Niño infectado 1 a 5 años
< 15% CD4 o < 500 cel/mm3
Niño infectado >= 6 años
< 15% CD4 o < 200 cel/mm3
Comentario Descontinuar
TMP 5 mg/k/d) bid Confirmación de no infectado
x 3 días consecutivos
o alternos/semana
CTMX también es No descontinuar
efectivo para prevenir
.
•Toxoplasmosis
•Infecciones Bact
TARV > 6 meses y
CD4 >= 15% o > 500 cel/mm3 x
> 3 meses consecutivos
TARV > 6 meses y
CD4 >= 15% o > 500 cel/mm3
x > 3 meses consecutivos
 Acceso a tratamiento
• A nivel mundial, hay una serie de barreras para implementar la terapia
antirretroviral pediátrica:
• Pobre acceso a los servicios de salud
• El costo relativamente alto de los medicamentos ARV
• pediátricos
La complejidad percibida de tratar a los niños.
• El número de niños que accedieron a los medicamentos ARV se ha
duplicado, de 275 700 en 2009 a 727 000 en 2015
• En 2015, 49% de los niños que necesitaban tratamiento todavía no lo
accedían.
• Sin tratamiento aproximadamente la mitad de los bebés infectados por el
VIH mueren a los 2 años

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 “Diagnosticar y tratar” (“Test and treat”)

El inicio temprano del TAR tiene los siguientes beneficios:

 Previene enfermedades relacionadas con el VIH
 Evita las muertes relacionadas con el sida
 Previene nuevas infecciones, con impacto en la incidencia del VIH
 Supone un ahorro por los beneficios sanitarios y económicos
 EXAMENES AUXILIARES

 Hemograma completo
 Glucosa, Urea, Creatinina, Amilasa
 Perfil hepático
 Perfil lipídico
 Examen completo de orina
 Serología para hepatitis B, C
 Rx de toráx, PPD, BK en aspirado gástrico o esputo
 TORCH
Prueba de laboratorio esenciales para monitorizar un
niño con infección VIH en un área de recursos limitados

Prueba Racionalidad
Hemoglobina Dx anemia(nutricional, drogas, malaria, infección) y ayuda en
elección de ARV
Hemograma Recuento absoluto linfocitos, alteraciones hematológicas

Examen de orina Dx ITU, proteinuria

PPD (> 5 mm) Infección TBC reciente o TBC latente
TGP/TGO Coinfección (HBC,HCV,CMV) y drogas; ayuda en elección
ARV
Creatinina Dx falla renal y determinar dosis y elección ARV
CD4 recuento% Determinar estado inmunológico, marcador de progresión,
pronostico, indicación de TARAA y detección de falla al
TARV
Carga viral Marcador de progresión, pronóstico, indicación TARV y
detección de falla TARV
 Tratamiento
• TAR combinada y altamente efectiva tiene la capacidad de
suprimir la carga viral, reduciendo el riesgo de falla virológica
debido al desarrollo de resistencia a medicamentos.
• Se recomienda el uso de 3 medicamentos de al menos 2
• clases
Ha reducido radicalmente la mortalidad y morbilidad, sobre
• todo de infecciones oportunistas
La TAR combinada se asocia con mejor salud virológica,
inmunológica y clínica para niños y adolescentes infectados.

Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Living with HIV. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric
HIV
Infection. Disponible en: http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/pediatricguidelines.pdf. (Consultado el 04 de Agosto de 2019)
 El estudio Niños en terapia antirretroviral precoz (o CHER) demostró
que, a las 32 semanas de seguimiento, el 96% de los niños que iniciaban el
TAR antes de las 12 semanas seguían vivos.
 Según el estudio CHER, el inicio temprano del tratamiento en los
lactantes antes de los 3 meses de vida reduce la mortalidad temprana en
un 75%.
 En el Estudio colaborativo europeo se observó que el inicio diferido del
tratamiento implicaba un riesgo cinco veces mayor de aparición de SIDA
comparado con el inicio temprano.
 Con que comenzar?
• La selección de un régimen inicial debe individualizarse en función
de varios factores:
• características del régimen propuesto
• características del paciente
• eficacia del fármaco
• posibles efectos adversos
• preferencias del paciente y la familia,
• Y resultados de las pruebas de resistencia viral
•

Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Living with HIV. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric
HIV
Infection. Disponible en: http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/pediatricguidelines.pdf. (Consultado el 04 de Agosto de 2019)
 Con que comenzar?
• Para los niños sin tratamiento previo, se recomienda iniciar la
terapia antirretroviral con tres medicamentos:
2 nucleósido/nucleótido inhibidor de transcriptasa inversa + 1 inhibidor de
transferencia de cadena de integrasa, un inhibidor de la transcriptasa inversa
no-nucleósido, o un inhibidor de la proteasa

Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Living with HIV. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric
HIV
Infection. Disponible en: http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/pediatricguidelines.pdf. (Consultado el 04 de Agosto de 2019)
Regímenes antiretrovirales recomendados para
terapia inicial en niños con infección VIH
Regímenes Regímenes FDC
preferidos DISPONIBLE
Infantes, recién 2 NRTIs mas   No  
nacidos a < 14 días NVP
Peso > 2 Kg 2 NRTIs mas RAL No  

Niños > 14 días a < 2 NRTIs mas LPV/r No

3 años Peso > 2 Kg 2 NRTIs mas RAL No

Niños > 3 años Peso <25 Kg 2 NRTIs mas No

ATV/r No
2 NRTIs mas 2 v/d  
DRV/r No
2 NRTIs mas RAL Si

Peso >25 Kg 2 NRTIs mas DTG

o Elvitegravir/Co
bicistat
ADOLESCENTES Ver guía de   Si
>12 AÑOS ARV de adultos
¿Qué esquema utilizar en adolescentes?
 Esquema de PRIMERA LÍNEA de ELECCIÓN para
pacientes nuevos

Tenofovir 300mg/ Emtricitabina 200mg/ Efavirenz 600mg

 
(TDF/FTC/EFV)
 
1 tableta en dosis fija combinada (DFC), cada 24 horas al acostarse.
Siempre a la misma hora.
¿Qué esquema utilizar?
 Esquemas de PRIMERA LÍNEA  ABACAVIR se indicará si se encuentra
ALTERNATIVOS, indicados en: proteinuria o daño renal que impida el uso
de TENOFOVIR
 Reacciones adversas  Solo si la carga viral del paciente es
 Interacciones medicamentosas mayor a 100,000 copias/mL, y
 Si el paciente presenta el alelo HLA
 Condiciones que contraindiquen el uso B*5701 no se utilizará ABACAVIR
de TDF o EFV sino ZIDOVUDINA
 Basados en Tenofovir
TDF/FTC o 3TC + LPV/RTV
TDF+3TC+LPV/RTV
 EFAVIRENZ será reemplazado por
LOPINAVIR/RITONAVIR (LPV/RTV) o
TDF/FTC o 3TC +DTG
DOLUTEGRAVIR (DTG) si hay problemas
TDF+3TC+DTG neuropsiquíatricos o patología neurológica,
RAM, interacciones medicamentosas
 Basados en Abacavir
ABC/3TC+EFV
ABC+3TC+EFV
ABC/3TC+DTG
ABC+3TC+DTG
 MONITOREO DE TARV
CD4 Y CARGA VIRAL
 Se debe medir la carga viral inmediatamente antes de empezar el
tratamiento y 3 meses después de iniciado. Si la carga viral es indetectable se
tomara su control cada seis meses.

 El CD4 se debe medir cada 6 meses ya que la recuperación inmunológica es

mas lenta.

 No se debe medir la carga viral durante o luego de 4 semanas de cualquier

infección intercurrente, resolución de enfermedades sintomáticas o tras
vacunación por la posibilidad de aumentos transitorios de la carga viral a
pesar de una buena respuesta al TAR.
 Monitoreo del TAR

CRITERIO DE ÉXITO del TAR

Disminución de 1 log10 copias/mL de RNA-VIH
entre la 1ra. y la 4ta. semana del inicio del TAR y, supresión máxima (CV indetectable
<40 copias/mL) entre la 16 -24 semanas de tratamiento
 ¿Qué beneficios
nos da el
TAR?
CD
4

CD4 CD
4
 Mejora la salud.
 Poco CD4  Bastante Cd4
 Bastante VIH  Crecen sanos y fuertes.  Poco VIH

 Juegan y estudian.
 Disminuye las infecciones
oportunistas. ¡GO L !
 Se reducen las
hospitalizaciones

El acceso al TAR es un derecho de todo niño, niña o

adolescente con VIH.
Además, es responsabilidad del padre, madre o cuidador el que ellos
accedan al TAR y mantengan una buena adherencia.
Día
¿Qué sabes de la
ADHERENCIA?

ADHERENCIA:
Tomar el TAR a la hora sin

Noche perder una sola

¡Ahora
nos toca! Con una buena
adherencia el TAR
funciona
y tu salud se recupera.
 ¿Qué sabes de la
RESISTENCIA?

RESISTENCIA:
Cuando el TAR ya
no hace efecto. Una
mala adherencia
produce resistencia

¡Ya ¡nJEJE
o ha JE!
¿? esqu
y ot
ro ¡Cuidado!
ema!

Primer
Esquema
Segundo
Esquema ¿? Los esquemas pueden
agotarse
¿?
¿?
 FALLA AL TARGA
Criterios de Falla terapéutica:

 Criterio Clínico: deterioro clínico, falla en el crecimiento, deterioro

neurológico.
 Criterio Inmunológico: deterioro inmunológico, disminución rápida de CD4 en
30%.
 Criterio Virológico: No es indetectable a los 6 meses, o detección de carga viral
en pacientes que llegaron a ser indetectables.

 El caso deben ser referido al Comité de Expertos.

 Se debe contar con un examen de Genotipificación que guíe el cambio de

terapia y la elección del esquema de rescate que debe ser individualizado.
Estrategias de transición de la atención del pediatra al médico
de adultos en niños con VIH por transmisión perinatal:

 La transición hacia la atención con médicos de adultos debe ser un

proceso progresivo y dinámico.
 No debe haber una edad fija, sino cuando se hayan cumplido ciertas
pautas madurativas y de individuación del adolescente.
 Mortalidad
• TAR combinada ha disminuido la mortalidad
• Pero aún tasas elevadas en países en desarrollo por acceso
limitado a los servicios de salud para un adecuado
diagnostico y tratamiento oportuno del VIH
• Los factores de riesgo de mortalidad en el primer año de
tratamiento:
• Edad temprana
• Bajo porcentaje de CD4
• Enfermedad clínica
• avanzada Anemia
• Bajo peso para la edad
Gillespie MD. Pediatric HIV infection: Classification, clinical manifestations, and outcome. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate
Inc.
https://www.uptodate.com (Consultado el 03 de Agosto del 2019)
Videos adicionales
 Estigma asociado al VIH

 Salud sexual:
 Planeamiento familiar
 Uso de condón

 Mejor forma de…

 ¿Implementarlo?
 ¿Estudiarlo?
 ONUSIDA
Meta: 90-90-90
90% de las 90% de las 90% de las
personas que personas que personas que
viven con el VIH viven con VIH reciben TAR
conozcan su deben iniciar deben lograr
estado TAR supresión
serológico. viral

De acuerdo con el modelo, alcanzar los objetivos 90-90-90 tendrá a un impacto

significativo en la transmisión y, por lo tanto, la incidencia de VIH.

Permitirá a la comunidad mundial acabar con la epidemia de sida en 2030,

generando grandes beneficios económicos y sanitarios.
Fatiga del TAR
 Gracias al equipo y a los
25
financiadores
• Lenka Kolevic
• Milagros Wong
• Jerome Galea
• Carly Rodriguez
• Leo Lecca
• Emiliano Valle
• Alicia Ramos
• Segundo Leon
• Dayana Diaz
• Sonya Shin
• Kunjal Patel
• Kevin Savage
• Eduardo Matos
• Eduardo Sanchez Socios En Salud
• Jessica Rothman Staff, HIV Program Instituto Nacional de Salud del Nino
• Sid Atwood Pares
• Maribel Munoz NIH / NIAID
• Diego Ahumada Milton Foundation, Harvard University;
• Katrina Nelson David Rockefeller Center for Latin American Studies
META: CERO NIÑOS INFECTADOS
POR VIH, SIFILIS Y HEPATITIS B
Depende de todos GRACIAS