ALTERACIONES DE LOS

ESTADOS DE CONCIENCIA

Dr. Edgar Quispe

NEUROCIRUJANO
 ALTERACIONES DE LOS
ESTADOS DE CONCIENCIA
CONCIENCIA
– Es el estado de plena percepción de si mismo
y su relación con el medio ambiente
ALERTA
– También conocido como estado de alarma o
conmoción, es el decreto realizado por
un estado en caso de que se presenten
circunstancias conflictivas de orden interno
– Depende de la actividad del sistema reticular (SAR)
 Conciencia
Estructuras anatómicas involucradas Para
mantener un nivel de conciencia normal,
es necesario la integridad de dos
estructuras, la corteza cerebral y el
sistema reticular activador, que atraviesa
el tronco encéfalo, y que tiene una
participación fundamental en el
despertar.  
 Sistema de alerta
A) La función normal de la corteza cerebral requiere un
adecuado funcionamiento de estructuras subcorticales:
sustancia reticular activadora ascedente (SRAA).
B) SRAA está formada por grupos celulares se hallan
distribuidos en: mesencéfalo, protuberancia, hipotálamo
y tálamo, desde ahí se proyecta de forma difusa a la
corteza a partir de esto es activada.
C) Existen dos vía anatómicas del SRAA:  
1. Vía Directa: se origina en diencéfalo y se proyecta a la
corteza (intervienen varios neurotransmisores).  
2. Vía Indirecta: Se origina en el mesencéfalo, releva al
tálamo y se proyecta a la corteza. 
 Sistema de atención
Su correcto funcionamiento requiere de la
integridad del sistema de alerta, su
disfunción se le llama Síndrome
Confusional Agudo (SCA).  
- Corteza Prefrontal: Atención motora.   -
Corteza Cingulada: Aspectos emocionales
de la atención.  
- Corteza Parietal: Atención sensorial.  
VARIACIONES DEL NIVEL DE
CONCIENCIA
CONFUSION
– El sustrato neurológico es la inatención
DELIRIUM
– Estado confusional acompañado de una
hiperactividad simpática
SOMNOLENCIA
– Incapacidad para sostener el estado de vigilia sin
estimulo externo.
– Despertar rápido, respuesta verbal y motora ante
ordenes verbales
VARIACIONES DEL NIVEL DE
CONCIENCIA
OBNUBILACION
- Es un estado de depresión completa de la vigilia, del
que el paciente puede ser despertado con estímulos
leves.

ESTUPOR
– Es un estado de depresión completa de la vigilia, del
que el paciente puede ser despertado pero sólo con
estímulos intensos.
– Despertar incompleto ante estímulos dolorosos, no
habla solo emite gemidos, respuestas motoras de
defensa
VARIACIONES DEL NIVEL DE
CONCIENCIA
COMA
- Incapacidad despertar y de responder incluso con
estimulo vigoroso.
COMA SUPERFICIAL
– Respuestas primitivas y desorganizadas ante
estímulos dolorosos
COMA PROFUNDO
– Ausencia de repuesta a los estímulos
FISIOPATOLOGIA DEL COMA
LESION CORTICAL DIFUSA BILATERAL
– Debido a anoxia o isquemia difusa cerebral
– Llamado estado vegetativo
LESIONES DEL TRONCO ENCEFALICO
O DEL TALAMO
– Deterioro del estado de vigilia
– El interruptor SRAA esta apagado
– Estado de sueño patológico
FISIOPATOLOGIA DEL COMA
PATOLOGIA PRIMARIA DEL TRONCO
– Hemorragia o infarto mesencefálico o
diencefálico
DAÑO DEL TRONCO SECUNDARIO
– Herniaciones uncales
– Herniaciones cerebelosas
DAÑO COMBINADO CORTICAL
BILATERAL Y DEL TRONCO
– Encefalopatías metabólicas e intoxicaciones
DIAGNOSTICO DEL COMA

HISTORIA
– Antecedentes de las enfermedades previas
– Traumatismos
– Consumo de medicamentos drogas o
alcohol
– Trastornos psiquiátricos
DIAGNOSTICO DEL COMA
EXPLORACION FISICA GENERAL
– Signos vitales
– Vía aérea libre
– Ventilación
– Circulación
– Existencia de fiebre
– Piel, signos de traumas, marcas de agujas,
estigmas e enfermedad hepática, signos
de infección
DIAGNOSTICO DEL COMA
CABEZA
– Hematomas sobre las mastoides
– Crepitación y o hemorragia en los oídos o fosas
nasales
RIGIDEZ DEL CUELLO
– Indicativo de infección o hemorragia
TORAX ABDOMEN CORAZON Y
EXTREMIDADES
– Deben ser examinados de manera habitual
– Extracción de sangre
DIAGNOSTICO DEL COMA
EL ALIENTO
– Fetor hepático
– Cetoacidosis
– Uremia
– Ingesta de alcohol
EXPLORACION NEUROLOGICA
– Ayuda a definir la presencia, localización y
naturaleza del proceso causal
DIANOSTICO DEL COMA
DIAGNOSTICO DEL COMA
TONO DE LOS PARPADOS Y DE LA
MANDIBULA

– Sirven para valorar la severidad de la

inconciencia
– Parpados abiertos o mandíbula colgando indican
un coma profundo
 DIAGNOSTICO DEL COMA
PATRON RESPIRATORIO:
Nos orienta hacia la localización de la lesión,
teniendo en cuenta siempre las medidas de
soporte suelen enmascarar las formas mas
características:
Respiración de Cheyne‐Stokes:
ciclos de taquipnea con progresiva amplitud, hasta
un pico máximo, y descenso gradual hasta llegar a
un breve período de apnea. Reflejan afectación
hemisférica bilateral.
 DIAGNOSTICO DEL COMA
Hiperventilación:
hiperapnea rápida y mantenida. Aparece en las
lesiones de mesencefalo También como
compensación de una acidosis metabólica o
intoxicación grave por salicilatos.
Respiración apnéustica:
fase inspiratoria muy larga seguida por apnea
prolongada. Lesiones de la protuberancia.
 DIAGNOSTICO DEL COMA
Respiración atáxica:
completamente irregular, sin ritmo. Se
observa en lesiones de bulbo
DIAGNOSTICO DEL COMA
PUPILAS
– Pupilas en posición media 3 - 5 mm
– Arreactivas
– Lesiones mesencefálicas
– Pupilas reactivas indican integridad del
mesencéfalo
– Una sola pupila dilatada y arreactiva
– Compromiso del III par
– Por hernias del lóbulo temporal
DIAGNOSTICO DEL COMA
PUPILAS
– Pupilas mióticas pero reactivas
– Indican daño protuberencial

– La dilatación de las pupilas en respuesta a

un estimulo doloroso en el cuello reflejo
cilio espinal
– Indican integridad del tronco
DIAGNOSTICO DEL COMA
MANIOBRA DE LOS OJOS DE MUÑECA
– Giros pasivos de la cabeza
– Reflejos oculocefálicos
PRUEBAS CALORICAS CON AGUA
FRIA
– Fase lenta y fase rápida
– Desviación de los ojos hacia el lado
irrigado con agua
DIAGNOSTICO DEL COMA
RESPUESTAS MOTORAS
– Espontáneas
– Las crisis pueden ser focales, que tienen
valor localizador.
– Las mioclonias apuntan a encefalopatía
metabólica
– Ausencia de movimiento en un lado del
cuerpo
DIAGNOSTICO DEL COMA
MOVIMIENTOS REFLEJOS
– Movimientos de descerebración
– Movimientos de decorticación
– La abducción de un miembro indica un sistema
motor intacto
SISTEMA SENSITIVO
– Respuestas al estimulo doloroso, puede ser
asimétrica
– La sensibilidad corneal y facial deben ser
valoradas
Escala de coma de Glasgow
ESTADOS DE SEUDOCOMA
ARREACTIVIDAD PSICOGENA
– El paciente arreactivo pero esta fisiológicamente
despierto
– Examen neurológico normal
– EEG normal
ENFERMEDAD SEVERA DE LOS LOBULOS
PREFRONTALES
– Apatía profunda
– Mutismo aquinético
ESTADO EPILEPTICO NO CONVULSIVO
 ETIOLOGIA
TRAUMATISMO
– Conmoción
– Contusión
– Hemorragia intracerebral
– Hematoma subdural
– Hematoma epidural
ENFERMEDAD VASCULAR
– Hemorragia intracerebral
– Hemorragia subaracnoidea
– Infarto
 ETIOLOGIA
INFECCIONES
– Meningitis
– Encefalitis
– Abscesos
NEOPLACIAS
– Primarias intracraneales
– Metástasis
– Complicaciones malignas
ESTADO EPILEPTICO
 ETIOLOGIA
ENCEFALOPATIAS METABOLICAS
– Hipoglicemia
– Cetoacidosis diabética
– Estado hiperosmolar hiperglucémico no cetósico
– Uremia
– Encefalopatía hepática
– Hiponatremia
– Mixedema
– Hipercalcemia o hipocalcemia
 ETIOLOGIA
ENCEFALOPATIA HIPOXICA
– Fallo cardiaco congestivo severo
– Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
– Encefalopatía hipertensiva
TOXICIDAD
– Metales pesados
– Monóxido de carbono
– Drogas opeasicos, barbitúricos, cocaína
– Alcohol
 ETIOLOGIA
CAUSAS FISICAS
– Infarto de miocardio
– Hipotermia
ESTADOS DEFICITARIOS
– Encefalopatía de Wernicke
– Deficiencia de vitamina B
PRUEBAS DE LABORATORIO
EXAMEN DE SANGRE Y ORINA
– Electrolitos
– Nitrógeno ureico
– Creatinina
– Calcio
– Fosfato
– Estudio de función hepática
– Enzimas
– Osmolaridad
– ECG y RX de tórax
PRUEBAS DE LABORATORIO
DETERMINACION DE TOXICOS
– En sangre, orina y jugo gástrico
ESTUDIOS ESPECIALES
– RX de cráneo
– TAC de cráneo
– RMI de cráneo
– EEG
– Angiografía
– Punción lumbar
 TRATAMIENTO
MEDIDAS TERAPEUTICAS INMEDIATAS
– Establecer una buena vía aérea
– Colocar un catéter intravenoso de calibre
grueso
– Extraer sangre
– Dar tiamina en caso de encefalopatía de
Wernicke
– Dar de 25 a 50 mls de dextrosa al 50%
– Nalaxona 0.4 mg iv c/5 – 10 min en caso de
sobredosis de opeacicos
 TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE PROCESOS
ESPECIFICOS
– TEC
– Infecciones
– Tumores
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES
COMATOSOS
– Circulación
– Ventilación
– Piel
– Nutrición
– Cuidados intestinales
 TRATAMIENTO
– Cuidados genitourinarios
– Ojos
– Insomnio y agitación
TRATAMIENTO DEL EDEMA CEREBRAL Y
DE LA HIC
– Hiperventilación
– Diuréticos osmóticos
– Diuréticos de asa
– Evitar soluciones hipotónicas
– Esteroides y coma barbitúrico
 Muerte Encefálica

La ME se define como el cese irreversible

de las funciones de todas las estructuras
neurológicas intracraneales, tanto de los
hemisferios cerebrales como del tronco
cerebral.
 Muerte Encefálica
DIAGNOSTICO

La historia clínica y la exploración neurológica

sistemática, precisa y rigurosa,
Los criterios de diagnóstico clínico de ME son los mismos
en adultos y en niños.
Los niños menores de 1 año tienen unas consideraciones
especiales al no haber un estándar consensuado por toda
la comunidad científica y las legislaciones de diferentes
países
 Muerte Encefálica
Coma arreactivo
El paciente debe presentar hipotonía muscular
generalizada, coma profundo y arreactivo con nivel 3 en
la Escala de Coma de Glasgow. La estimulación
algésica se realiza en el territorio de los nervios
craneales (trigémino), provocando dolor intenso a nivel
supraorbitario, del labio superior o en la articulación
temporomandibular. No puede haber ningún tipo de
respuesta motriz o vegetativa, como tampoco
respuestas o actitudes motrices en descerebración ni
decorticación.
 Muerte Encefálica
Ausencia de reflejos troncoencefálicos
La exploración debe ser bilateral y se debe constatar la
ausencia de todos los reflejos.
Reflejo fotomotor. Negativo
Reflejo corneal. Negativo
Reflejo oculocefálico. Negativo
Reflejo oculovestibular. Negativo
Reflejo nauseoso. Negativo
Reflejo tusígeno. Negativo
 Muerte Encefálica
Test de atropina
Explora farmacológicamente la actividad del nervio vago y
de sus núcleos troncoencefálicos. Se administran 0,04
mg/kg de sulfato de atropina intravenosa y se
comprueba la frecuencia cardíaca antes y después de la
inyección. La frecuencia cardíaca no debe superar el
10% de la frecuencia cardíaca basal.
Test de apnea
Se observará detenidamente el tórax y el abdomen
comprobando que no haya ningún tipo de movimiento
respiratorio.
 Muerte Encefálica
Pruebas diagnósticas:
Electroencefalograma
El EEG es un método diagnóstico sencillo, rápido, no
invasivo y fácil de realizar a pie de cama, por lo que es
el más utilizado en el diagnóstico instrumental de ME.
Potenciales evocados
Los potenciales evocados (PE) son la respuesta del
SNC a un estímulo externo. La estimulación de diversas
vías sensitivas provoca una señal eléctrica cortical de
muy pequeño voltaje. Según el estímulo sensorial,
podemos obtener PE visuales (PEV), PE auditivos
troncoencefálicos (PEAT) y PE somestésicos (PES).
Gracias