Dr.

Edgar Quispe
NEUROCIRUJANO
Un tumor cerebral es una masa dentro del
tejido cerebral cuyo origen está en el
crecimiento descontrolado de células
derivadas, bien de componentes propiamente
cerebrales, o bien provenientes de células
tumorales localizadas en otras zonas del
organismo (metástasis).
 Representan el 2% de todas las neoplasias.
 La tasa de incidencia global de los tumores
primarios del SNC es de 10.82 por cada 100 000
personas al año.
 En países desarrollados solamente el 14% de los
pacientes diagnosticados con tumores del SNC
tienen una supervivencia de más de 10 años y
solo el 1% de ellos es prevenible
 La mortalidad por estos tumores aumenta a
medida que incrementa la edad en la que son
diagnosticados.
 Los meningiomas son los tumores extracerebrales
primarios más comunes y representan el 12.4%
 Los gliomas son los tumores intracerebrales más
frecuentes en adultos, representan un 25 %
 Entre los gliomas, el glioblastoma multiforme es el
mas frecuente y el mas agresivo (16 meses de vida)
 El meduloblastoma se presenta más en los niños,
con una incidencia de 0.49 casos por cada 100 000
personas al año, comparado con 0.05 casos por
cada 100 000 personas al año en adultos.
 las metástasis su incidencia alcanza al 50% de
las neoplasias del SNC, tienen una incidencia
entre 9 y 17% de complicaciones neurológicas
 Las neoplasias malignas que presentan

metástasis cerebrales con mayor frecuencia

son los cánceres de pulmón, mama y los
melanomas. En ocasiones, las metástasis
cerebrales son el primer indicio de la
existencia de estos tumores.
 Localización
 Multiplicidad
 Densidad e intensidad
 Marginación
 Refuerzo con el contraste
 Patrones vasculares
 Calcificación
 Hemorragia
 Edema
 Desplazamiento y obstrucción
1. Factores ambientales y ocupacionales
 La exposición a radiación ionizante, en la forma de
rayos X o rayos gamma, establece como causa de
tumores del SNC. Los estudios realizados en
personas expuestas a la radiación atómica muestran
un aumento del número de casos de glioma.
Aún se debate si el uso del teléfono celular

constituye un factor de riesgo para el desarrollo de

tumores cerebrales, esto debido a que el cerebro es
el órgano que recibe mayores cantidades de
radiofrecuencia con el uso de estos equipos
 Se postula que existe un mayor riesgo de
desarrollar gliomas en mujeres que emplean
productos agrícolas, textiles y eléctricos.
trabajadores forestales y los pescadores poseen un
riesgo disminuido para gliomas.

 La exposición ocupacional a productos de

combustión da lugar a un incremento en el riesgo
de presentación de tumores primarios de SNC de
un 8 a un 20% y los productos diésel se asocian con
un mayor riesgo para gliomas.
2. Factores alérgicos, nutricionales y
tabaquismo
La incidencia de gliomas está disminuida en

pacientes que padecen asma, fiebre del heno y

eczema atópico.
Los compuestos de N-nitroso, encontrados en

varios alimentos de origen animal y frutas y

verduras, han sido vinculados recientemente al
desarrollo de tumores cerebrales,
particularmente gliomas.
3. Factores antropométricos, metabólicos y
cardiovasculares
El riesgo de glioma es 70% mayor en los hombres

de 1.90 cm de estatura.
La incidencia de meningiomas es 46% mayor en

mujeres obesas (pero no en hombres) que en

mujeres no obesas.
En neonatos con macrosomía (peso al nacer

mayor de 4 kg) el riesgo de desarrollar

meduloblastoma y astrocitoma se incrementa en
un 27 y 38%, respectivamente
4. Asociación con otras enfermedades
neurológicas e infecciones virales

Enfermedad de Parkinson es un factor de

riesgo, puesto que aumenta la probabilidad de
un tumor cerebral primario en un 50%,
Los pacientes con diagnóstico de VIH/sida

tienen de dos a cinco veces el riesgo.

El tumor más frecuente en estos pacientes es

el linfoma de células B asociado a VIH.

5.Factores hormonales y reproductivos
El riesgo de meningioma es un 19% más alto

en mujeres que están recibiendo terapia de

reemplazo hormonal posmenopáusica (TRH)
El riesgo de glioma es 29% menor en usuarias

regulares de anticonceptivos en comparación

con aquellas que nunca los han utilizado.
No se ha asociado la edad, menarca,

menopausia o edad de primer parto con el

desarrollo de tumores.
6. Síndromes de predisposición genética

Estos síndromes de baja prevalencia.

neurofibromatosis tipo 1 y tipo 2, el complejo
de esclerosis tuberosa, la enfermedad de
Cowden, la enfermedad de Von-Hippel Lindau,
el síndrome de Turcot, el síndrome de Li-
Fraumeni, el síndrome de Gorlin y los
síndromes de predisposición asociados a
tumores rabdoides.
 Los gliomas juegan un papel importante en
los tumores cerebrales primarios.
 Estudios recientes muestran que las células

cancerosas se originan a partir de células

madre tumorales, que son células neurales
indiferenciadas.
 Se han descrito diferentes mutaciones que

conducen a la desdiferenciación histológica,

la cual culmina con el establecimiento de
clonas de células neurales cancerosas.
Los síntomas se dividen en dos grupos:
síntomas focales y síntomas generalizados.

1.Los síntomas focales se relacionan con la

localización del tumor y con su extensión
2.Síntomas generalizados son aquellos que se
relacionan con el crecimiento y la compresión
generada de forma secundaria, lo cual da lugar
a cefalea, náusea, papiledema y crisis
convulsivas.
Los síntomas más frecuentes en la presentación
de un tumor de rápido crecimiento son cefalea,
náusea o vómito, así como crisis convulsivas.
Cefalea es más severa en la noche o temprano

en la mañana y empeora con maniobras de

Valsalva, constante, progresiva y a mejorar
parcialmente con el uso de analgésicos, y
dependiendo de la localización, se asocia con
síntomas focales, así como con náusea y
vómito. (HIC)
 Náusea y el vómito desencadenadas por
cambios abruptos en la posición y que estén
asociadas con signos neurológicos focales
 Las crisis convulsivas asocian a gliomas o a

metástasis.
 las lesiones en el lóbulo frontal causan crisis

tónicas o clónicas focales; las del lóbulo

occipital dan lugar a alteraciones visuales, y
las del lóbulo temporal generan crisis
sensitivas.
 Las alteraciones cognitivas son alteraciones
en la memoria, así como cambios en la
personalidad. Los pacientes generalmente se
quejan de fatiga, cansancio, pérdida de
interés por actividades placenteras y falta de
energía, por lo que se puede confundir la
presencia de uno de estos tumores con un
síndrome depresivo.
Deficits focales

Motor, sensitivo, visual, lenguaje, auditivo,

ataxia, déficit de pares craneales
Alteraciones de la marcha
 El abordaje diagnóstico requiere de la
sospecha clínica combinada forzosamente
con evaluación por neuroimagen.
 Estos estudios además son fundamentales

porque proporcionan información para la

planeación preoperatoria, así como de la
probable etiología, aunque finalmente el
diagnóstico definitivo lo da el estudio
histopatológico.
 Tomografía axial computarizada
Útil como estudio de abordaje inicial, en el que
generalmente se identifica una lesión, su
localización y su morfología.
Sin embargo, tiene menor sensibilidad y
especificad que la RNM para evaluar las
características del tumor.
Es útil cuando el tumor infiltra hueso, cuando el
paciente tiene contraindicaciones para una RNM,
o cuando la obtención de imagen sea urgente.
Resonancia magnética nuclear
Las resonancias magnéticas nucleares es el
estudio de referencia para observar las
características estructurales de la lesión
tumoral.
Tomografía por emisión de positrones
La tomografía por emisión de positrones (PET)
con fluorodeoxiglucosa (FDG) se utiliza para
detectar tumores malignos con altos índices
metabólicos ya que capta una mayor cantidad
de glucosa. Esto puede ayudar al neurocirujano
a detectar las regiones con comportamiento
biológico más agresivo, y permite localizar
áreas funcionales antes de la cirugía o
radiación si se complementa con una RM.
SPECT
La tomografía computarizada de emisión
monofotónica (SPECT)es útil para distinguir
las lesiones benignas de las malignas y
predecir el grado histológico de los tumores
para seleccionar el área para biopsia. Tiene la
ventaja de que la captación del talio no se ve
afectada por el uso de esteroides. Se ha
utilizado también para diferenciar gliomas de
bajo y alto grado.
Las tres líneas de tratamiento específico para
tumores primarios del SNC son:
Cirugía
Radioterapia y
Quimioterapia.

El manejo depende de la localización, la

histopatología y las características del tumor.
Tratamiento médico
 Generalmente los tumores primarios del SNC

se acompañan de edema vasogénico y su

tratamiento es el uso de corticoides como la
dexametasona.
Los anticonvulsivantes como la

difenilhidantoina y la carbamacepina son de

uso común.además de Levetiracetam y la
lacosamida para la prevención y el tratamiento
de crisis convulsivas en tumores del SNC.
Cirugía
Tiene como objeto reducir la masa tumoral y

obtener tejido para establecer un diagnóstico.

El tratamiento quirúrgico es el de elección para

aquellos tumores primarios en los que se busca

la resección completa en aquellos tumores
benignos sin infiltración a otros tejidos.
 Solo se contraindica el tratamiento quirúrgico

cuando el tumor es inaccesible o se encuentra

en un área elocuente, como el lenguaje, la
visión o la corteza motora.
Radioterapia

Tratamiento estándar para los gliomas de alto

grado.
Se han descrito tres tipos:
la radioterapia convencional,
la radiocirugía estereotáctica y
la braquiterapia.
1.La radioterapia convencional
generalmente está constituida por un rango de
tratamientos diarios que va de 25 a 35 por un
lapso de 5 a 7 semanas;
2. La radiocirugía estereotáctica consta de una
sesión de un solo día y se puede extender a
dos o tres días más. se utiliza como medida
paliativa en tumores recurrentes.
3. La braquiterapia consiste en la colocación de
un implante radioactivo directamente dentro
del tumor.
Quimioterapia
temozolamida, actúa directamente sobre la

metilación del ADN, rompiendo la doble

cadena y generando apoptosis celular.
La combinación de temozolamida con

radioterapia aumenta la sobrevida a cinco años

en pacientes con diagnóstico de gliomas de
alto grado.
Depende de varios factores.
• Histopatología del tumor
• Edad del paciente
• Extensión del tumor residual
• Localización
• Estatus funcional neurológico: se mide por
medio de la escala de Karnofsky; un resultado
> 70 indica un mejor pronóstico.
• Recurrencia
• Ausencia de necrosis tumoral
TUMORES GLIALES
 80% De Tumores
de SNC

 Astrocitomas
- Crecimiento Astrocitoma
Astrocitoma pilocítico
pilocítico (( grado
grado I)
I)
infiltrativo de Astrocitoma
Astrocitoma difuso
Astrocitoma
difuso (grado
(grado II)
II)
Astrocitoma anaplásico
anaplásico (grado
(grado III)
III)
substancia blanca. Glioblastoma
Glioblastoma (grado
(grado IV)
IV)
- Se ubican en
lóbulos frontales y
temporales.
Astrocitoma pilocítico Astrocitoma difuso

Astrocitoma anaplásico Glioblastoma

ARCH NEUROL/VOL 67 (NO. 3), MAR 2010

Cuadro
Cuadro Clínico:
Clínico:
•Cefalea,
Cefalea, cambios
cambios en
en la
la visión
visión (cuadrantopsia
(cuadrantopsia
homónima),
homónima), vómito.
vómito.
•Etapas
Etapas tardías:
tardías: cambios
cambios enen la
la personalidad
personalidad yy crisis
crisis
convulsivas.
convulsivas.
•Déficit
Déficit focal
focal neurológico
neurológico

Diagnóstico:
•TAC Hipodensa
•RM Hiperintensidad focal. Reforzamiento alrededor
de la masa y edema.

•Espectroscopía:
Espectroscopía:
-↑
-↑ pico
pico colina,
colina,
-↓
-↓ N-acetil
N-acetil aspartato
aspartato

•Marcadores
Marcadores ::
-EGFR
-EGFR
-Codeleción
-Codeleción 1p/19q
1p/19q (80-90%
(80-90%
II,
II, 50-70
50-70 III)
III)
 Tratamiento
- Extirpación
- Radioterapia
- Quimioterapia
- Terapia molecular

 Pronostico
- Con Tratamiento 7-10 años
- De acuerdo al grado histológico
- Malo a mayor edad
Glioblastomas
 70% De Tumores
de Gliomas
 Glioblastomas

- Astrocitos poco diferenciados.

- Crecimiento infiltrativo/difuso.
- Lóbulos frontales con preedominio unilateral.
Cuadro Clínico: Patología:
Cambios cognitivos
–Proliferación vascular y
necrosis son característicos y
esenciales para el Dx.
–Polimorfismo celular
–Atipia nuclear
–Actividad mitótica
–Trombosis vascular
–Crecimiento invasivo
a. Anaplasia
b. Necrosis
c. Proliferación vascular
 Diagnostico:
Diagnostico: RM
-Nodulos isointensos
-Hiperintensidad

Tratamiento:
–Resección
–Radioterapia
–Temozolomida
–Bevacizumab PRONOSTICO
–Menos del 30%
sobrevive 1 año
–26% 2 años
–5% 3 años
  Oligodendrogliomas
Lento crecimiento

Crecimiento en sustancia blanca de hemisferios
cerebrales predominantemente en lóbulos frontales.
Línea media, superficiales.

Codeleción 1p/19q (80-90% II, 50-70% III)

Patología: la mayoría son bien

diferenciados.

Cambios morfológicos son graduales

desde bien diferenciados a anaplásicos.

Presencia de necrosis es de mal

pronóstico.
 Clínicamente:
◦ Crisis convulsivas focales
◦ Cefalea
◦ Ocasionalmente déficit neurológico

RNM
RNM Masa
Masa confluente
confluente yy con
con
calcificaciones
calcificaciones
Tratamiento:
Tratamiento:

A.Resección quirúrgica

B.Radioterapia

C.Régimen PVC:
1. Procarbacina. Antineoplásico alquilante
2. Lamustina. Antineoplásico alquilante
3. Vincristina . Antineoplásico citotóxico.

Pronóstico:
Pronóstico:

Mejor
Mejor que
que en
en astrocitomas
astrocitomas en
en casi
casi el
el
doble
doble de
de sobrevida
sobrevida **** única
única
diferencia
diferencia con
con resto
resto de
de los
los gliomas
gliomas
  MENINGIOMA
15-20 %
20 y los 60 años de edad.

Se originan en las células aracnoideas de las

meninges,
Son muy frecuentes y benignos;
Encapsulados y bien limitados,aparecen en
cualquier lugar del cerebro (supra e infratentorial).
Diagnóstico
1. Rx simple de cráneo, permite evaluar el compromiso de las estructuras
óseas adyacentes al tumor con invasión tumoral e hiperostosis.
2. TAC de cerebro sin y con contraste.
3. RNM de cerebro con gadolinio.
4. Angiografía digital que permite evaluar la vascularización y la relación del
tumor con los grandes vasos y con los senos durales.

Cirugía
Los meningiomas de localización cortical y de la hoz del
cerebro permiten casi siempre una resección total .
-Base del cráneo la resección completa en algunas
ocasiones no es posible debido a que compromete senos
durales permeables o involucran a pares craneales
Radioterapia
En los casos de exéresis parcial o cuando la histología
refiere malignidad.
 EPENDIMOMA
5%
Primera década; en cambio, la mayoría de los
de la médula espinal se presenta en adultos.

Localización: Hemisferios cerebrales, piso del

cuarto ventrículo y médula espinal
 Cuadro Clínico Depende de la localización, siendo
los intraventriculares los que cursan con
hidrocefalia y con hipertensión endocraneana de
rápida evolución.

RADIOTERAPIA
CIRUGIA
Se indica siempre a posteriori de la
-Abordaje transventricular
cirugía.
-En los infratentoriales, el
Los de bajo grado, sobrevida de 5
abordaje es por la fosa
años con un porcentaje del 60 al
posterior con resección
80% con una irradiación de 45 a 60
del arco posterior
Gy mientras que los
del atlas.
Alto grado, sobrevida a los 5 años
- Resección lo mas
difícilmente alcanza al 50%.
completa posible a fin de
facilitar la radioterapia
posterior.
 80-85% son supratentoriales
35-50% son solitarios
 Bronquio (34.3%)
 Mama (17.08%)
 Tubo digestivo (6.24%)
 Melanoma (6.05%),
 Riñon (5.09%)
 Otros (12.4%)
 Desconocido (18.9%)
 24683_mts_cere_008.jpg
 24683_mts_cere_011.jpg
 lascano_julio_014.jpg
 lascano_julio_016.jpg
 lascano_julio_017.jpg
 lascano_julio_019.jpg
 lascano_julio_022.jpg
 lascano_julio_023.jpg
T1

T2
 Resonancia magnética funcional:
◦ Cuando una región del cerebro se activa, el flujo
sanguíneo aumenta.
◦ La RMF mide estas diferencias de flujo.
◦ Útil en el preoperatorio cuando los tumores se
ubican en áreas elocuentes del cerebro,
permitiendo separar tumor de tejido normal.
◦ Mejor resolución del tumor.

 Perfusión por resonancia magnética:

◦ Es la imagen del flujo sanguíneo en el tumor
cerebral.
◦ Se utiliza Gadolinio como medio de contraste.
 Quirúrgico
-Limitada por la localización
-La supervivencia
mediana de los pacientes tratados con cirugía exclusiva es de tan
solo 4 a 6 meses.

-Exéresis macroscópicamente completa (cirugía radical)

-Exéresis macroscópicamente incompleta .
-Exéresis parcial - biopsia.
 Radioterapia

-Se considera el tratamiento de primera elección en el caso de

los tumores inoperables.

 Quimioterapia

La quimioterapia adyuvante tras tratamiento

local (cirugía + RT, o RT exclusiva
en tumores irresecables),