HSEC Incident Investigation Report

Rotura de cable aéreo desenergizado por brazo de la excavadora

02.11.2021 Mahr Túnel

Incident Description
Commodity: Name of Injured:
Zinc -

Project / Operation Name: Age:

San Cristóbal – Relavera N°5 Marh Túnel -

Date of Incident (dd.mm.yyyy): Employment Status:

02.11.2021 ECOSEM PACHACHACA

Time of Incident (hh.mm): Years of Experience:

07:30 horas 3 Años – Operador de excavadora
Incident Summary
Cuando el operador de excavadora de la contratista Ecosem Pachachaca trasladaba el equipo desde la relavera
N° 5 hacia la poza de aguas ácidas con el apoyo del vigía, no se percatan de un cable eléctrico desenergizado con
catenaria entre dos postes a una altura de 5.50 metros. El operador continuó con el desplazamiento del equipo y
con el brazo empuja el cable de iluminación NLT 2X12 produciendo la inclinación del poste y seccionamiento del
cable.

Emergency Response and Effectiveness

1. Se paralizó la actividad y se bloqueo el área.
2. Se comunica el evento a Central de Emergencia.
3. Se realiza la inspección multidisciplinaria en la zona del evento.
4. El equipo multidisciplinario inicia la investigación del evento con la metodología ICAM.
2
Plano de la ubicación del evento

RELAVERA N°6

Lugar del evento

RELAVERA
N°5

Leyenda
Piso de labor
Excavadora Cat 336

Poste metálico y cable eléctrico

aéreo
Ruta de desplazamiento de
excavadora 336

3
 Descripción gráfica del evento

1.- Antes: Excavadora 336 desplazándose

desde la relavera N°5 hacia la poza de 3
aguas acidas.

2.- Durante: Impacto de brazo de la

excavadora con cable eléctrico aéreo
desenergizado

3.- Después: Rotura de cable eléctrico

desenergizado e inclinación de poste
metálico

4
Alturas de brazos hidráulicos de excavadoras CAT: 330D2L y 336GC

30 cm

Altura: 5.10m
Altura: 4.80m

Excavadora Excavadora
CAT: 336GC CAT: 330D2L

5
Consequence
Actual: Cat 1
(Cat 1 to 5)

Potential: Cat 1
(Cat 4 or 5)

Related Hazard: FHP 04 – Equipos móviles

(CHP / FHP)

Risk Register:
PMC 1 / CLR 8 (M)
(PMC / CLR)

Repeat Incident? NO
(YES / NO)
The Direct Cause/s were similar to a previous incident (provide a brief description of the
previous incident(s) and how it was similar (technology, process, management or supervision
issues, LSB breach, critical control failure…))?

6
 Simple Timeline & 5 Why Analysis Chart
Before the Incident Event
27/10/2021 02/11/2021 02/11/2021 02/11/2021
11/02/2021
07:00 a.m. 06:00 a.m. 06:40 a.m. 07:00 a.m.

EL operador de El operador de la El Supervisor de Obras El operador de excavadora realiza sus El Capataz brinda
excavadora obtiene excavadora realizo la entrega la Orden de herramientas de gestión de la actividad detalles de la actividad
su Autorización actividad de “Excavación Trabajo de la actividad “Excavación y perfilado de terreno con que ejecutara el
Interna de Manejo en y perfilado de terreno con “Excavación y perfilado de excavadora” y el check list de pre uso del equipo operador de la
el Centro de excavadora” con el terreno con excavadora”, en la zona de parqueo. Todos los dispositivos de excavadora en la poza
Formación y equipo Cat 330D2L, en el reparto de guardia, seguridad estaban operativos. El operador no de tratamiento de
Aprendizaje ARAPA. transitando por debajo del sin realizar la inspección y identifica en el IPERC continuo el peligro del aguas ácidas, sin
cable aéreo con catenaria liberación del área de cable aéreo eléctrico con catenaria en el acceso. considerar las
de altura 5.50m, que fue trabajo. De manera verbal recomendaciones de
instalado en el año 2017. se le indica al operador seguridad.
que use la excavadora
336GC.

¿Por qué el operador no identifica el peligro del cable ¿Por qué el

¿Por qué el Supervisor de
aéreo eléctrico con catenaria en el acceso? Capataz no
Obras no realiza la
Porque el operador no inspecciona los accesos antes de iniciar su brindo
inspección y liberación
actividad y el IPERC continuo lo realiza solamente en la zona de recomenda
del área de trabajo ?
Porque el supervisor de obras
parqueo. ciones de
solo realizo la inspección en el OF seguridad
lugar de trabajo sin considerar ¿Por qué no ¿Por qué el IPERC continuo lo al operador
los accesos para el transito de inspecciona los realiza solamente en la zona de de la
maquinarias. accesos antes parqueo? excavadora
de iniciar su Porque el operador tiene el habito de ?
actividad? realizar el IPERC continuo solo al inicio de Porque el
¿Por qué el supervisor no Porque en el la actividad (Zona de parqueo del equipo), capataz tiene
considero inspeccionar procedimiento sin retroalimentación de su supervisor. una baja
excavación y percepción de
los accesos?
perfilado de riesgos al
Porque tiene una baja
terreno con considerar
percepción de riesgos al
excavadora no se que el vigía
considerar que es un acceso
considera como identificaría
existente, que no es necesario
medida de control todos los
inspeccionarla.
la inspección de peligros en la
.
accesos. actividad.

* Use star to note which of the 5 * Use OF marker to note which 7

Why results is your identified OF of the 5 Why’s relate to
root cause (s) Organizational Factors
 Simple Timeline & 5 Why Analysis Chart
Before the Incident Event
02/11/2021 02/11/2021 02/11/2021
07:20 a.m. 07:30 a.m. 07:35 a.m.

El operador se El operador de excavadora de la contratista Ecosem Se comunica a

dirige con la Pachachaca trasladaba el equipo desde la relavera Central de
excavadora Cat emergencia.
N° 5 hacia la poza de aguas ácidas con el apoyo del
336GC,
vigía, no se percatan de un cable eléctrico
direccionado por el
desenergizado con catenaria entre dos postes a una
vigía hacia la poza
de tratamiento de altura de 5.50 metros. El operador continuó con el
aguas acidas desplazamiento del equipo y con el brazo empuja el
utilizando el acceso cable de iluminación NLT 2X12 produciendo la
existente entre la inclinación del poste y seccionamiento del cable.
relavera N°5 y 6.

¿Por qué el brazo hidráulico de la excavadora Cat 336GC empuja el cable aéreo?
1. Porque el operador y el vigía no identificaron el peligro de cable aéreo con catenaria.
2. Porque la altura del brazo hidráulico de la excavadora 336DC tenia 5.60m (Durante el traslado) y la catenaria del cable
aéreo estaba a 5.50m.

¿Por que el operador no identifico el ¿Por que el vigía no identifico el peligro de cable ¿Por que la altura del brazo hidráulico de la
peligro de cable aéreo? aéreo? excavadora era mayor a la altura de la
Porque en el IPERC no identifica los Porque el cable aéreo con catenaria no contaba con catenaria del cable aéreo?
peligros de la zona de acceso. señalización de advertencia en el cruce del acceso. Porque en el Código Nacional de Electricidad, no
especifica la altura mínima en zonas industriales, donde
¿Por que el cable aéreo con catenaria no contaba operan maquinarias pesadas y no se realizo la
¿Por que en el IPERC continuo no con señalización de advertencia? evaluación de riesgos al aperturar el acceso de la
identifica los peligros de la zona de Porque no se realizó la identificación del peligro por parte excavadora.
acceso? del contratista y el área de proyectos.
Porque tiene una baja percepción de OF
OF ¿Por qué no se realizo la evaluación de riesgos
riesgos al considerar que es un acceso
existente, que no es necesario
¿Por que no se identifico el peligro de cable al aperturar el acceso de la excavadora?
inspeccionarla. aéreo con catenaria? Porque se tiene una deficiente gestión de riesgos y de
Porque el equipo multidisciplinario de la contratista y del contratistas.
área de proyectos de compañía realizaron una evaluación .
de riegos deficiente.

* Use star to note which of the 5 * Use OF marker to note which 8

Why results is your identified OF of the 5 Why’s relate to
root cause (s) Organizational Factors
Investigation Findings
Direct Causes:
# add numbers to link with corrective actions

1.1 Impacto del brazo de la excavadora con el cable eléctrico aéreo desenergizado no
identificado.

9
 Investigation Findings

2.1 En el IPERC de línea base de la actividad “Excavación y perfilado de terreno con excavadora” no
se identifica el peligro de cables aéreos en las vías y accesos.

10
Investigation Findings
Contributing Factors – Absent or Failed Defences (Controls)
# add numbers to link with corrective actions

3.1 DF-01: Concientización identificación del peligro:

El operador y el vigía tienen una baja percepción de riesgos al considerar que un acceso
existente no es necesario inspeccionarlo.

3.2 DF-04: Concientización supervisión:

El supervisor y el capataz tienen una baja percepción de riesgos al considerar que un
acceso existente no es necesario inspeccionarlo.
.
3.3 DF-05: Concientización procedimiento e instrucciones de trabajo:
En el procedimiento de “Excavación y perfilado de terreno con excavadora” no se
considera como un control la inspección de accesos, antes de iniciar la actividad.

3.4 DF-06: Concientización sistemas de advertencia visual:

El cable aéreo con catenaria no contaba con señalización de advertencia en el cruce del
acceso.

11
Investigation Findings
Contributing Factors – Individual or Team Actions (Including breaches of Life Saving Behaviours)
# add numbers to link with corrective actions

4.1 IT 1: Violación o error de supervisión:

El supervisor y el capataz dan una orden sin realizar la inspección del acceso para liberar la
actividad.
4.2 IT 6: Cumplimiento de los procedimientos:
En el procedimiento de “Excavación y perfilado de terreno con excavadora” no se considera
como medida de control la inspección de accesos.

4.3 IT 10: Percepción o identificación del peligro:

El equipo multidisciplinario de la contratista y del área de proyectos de compañía realizaron
una evaluación de riegos deficiente

12
Investigation Findings
Contributing Factors – Task or Environmental Conditions (Workplace/Human)
# add numbers to link with corrective actions

5.1 TE 3: Idoneidad y disponibilidad de los procedimientos laborales:

En el procedimiento de “Excavación y perfilado de terreno con excavadora” no se
considera como medida de control la inspección de accesos.

5.2 TE 3: Idoneidad y disponibilidad de los procedimientos laborales :

En el Código Nacional de Electricidad, no especifica la altura mínima en zonas
industriales, donde operan maquinarias pesadas.

5.3 TE 05: Condiciones y situaciones operativas anormales:

La altura del brazo hidráulico de la excavadora 336DC tenia 5.60m (Durante el
traslado) y la catenaria del cable aéreo estaba a 5.50m, en el cruce del acceso.

5.4 TE 23: Visibilidad restringida o reducida:

El cable aéreo con catenaria no contaba con señalización de advertencia en el cruce
del acceso.

13
Investigation Findings
Associated Finding is a
Contributing Factors – Organisational Factors Program:
# add numbers to link with corrective actions (Gap or Non-compliance)

6.1 Procedimientos:
En el procedimiento “Excavación y perfilado de terreno con
excavadora” no se considera como medida de control la Gap
inspección de accesos y el peligro de cable aéreo.

6.2 Gestión de riesgos:

Se tiene una deficiente gestión de riesgos y de contratistas al no Non - Compliance
realizar la evaluación de riesgos de apertura del acceso de la
excavadora y la falta de seguimiento por los supervisores.

14
ICAM Analysis Chart
Organizational Factors
Procedimientos:
En el procedimiento
“Excavación y perfilado de
terreno con excavadora” no se
considera como medida de
control la inspección de
accesos y el peligro de cable
aéreo.
Gestión de riesgos:
Se tiene una deficiente gestión
de riesgos y de contratistas al
no realizar la evaluación de
riesgos de apertura del acceso
de la excavadora y la falta de
seguimiento por los
supervisores.
Task / Environmental Individual / Team Absent / Failed Defences Incident
Conditions Actions
TE 3: Idoneidad y disponibilidad DF-01: Concientización
de los procedimientos laborales: identificación del peligro:
En el procedimiento de El operador y el vigía tienen una
“Excavación y perfilado de terreno IT 1: Violación o error de baja percepción de riesgos al El operador de
con excavadora” no se considera supervisión: considerar que un acceso excavadora de la
como medida de control la El supervisor y el capataz dan existente no es necesario contratista Ecosem
inspección de accesos. una orden sin realizar la inspeccionarlo. Pachachaca
inspección del acceso para trasladaba el equipo
liberar la actividad. DF-04: Concientización desde la relavera N° 5
supervisión: hacia la poza de aguas
TE 3: Idoneidad y disponibilidad El supervisor y el capataz tienen
de los procedimientos laborales: ácidas con el apoyo
una baja percepción de riesgos
En el Código Nacional de del vigía, no se
IT 6: Cumplimiento de los al considerar que un acceso
Electricidad, no especifica la altura procedimientos: percatan de un cable
existente no es necesario
mínima en zonas industriales, En el procedimiento de eléctrico
inspeccionarlo.
donde operan maquinarias “Excavación y perfilado de desenergizado con
pesadas. terreno con excavadora” no se catenaria entre dos
considera como medida de DF-05: Concientización postes a una altura de
control la inspección de procedimiento e instrucciones 5.50 metros. El
accesos. de trabajo: operador continuó con
TE 05: Condiciones y En el procedimiento de el desplazamiento del
situaciones operativas “Excavación y perfilado de equipo y con el brazo
anormales: terreno con excavadora” no se empuja el cable de
La altura del brazo hidráulico de la IT 10: Percepción o considera como un control la
iluminación NLT 2X12
excavadora 336DC tenia 5.60m identificación del peligro: inspección de accesos, antes de
produciendo la
(durante el traslado) y la catenaria El equipo multidisciplinario de iniciar la actividad.
inclinación del poste y
del cable aéreo estaba a 5.50m, en la contratista y del área de
seccionamiento del
el cruce del acceso. proyectos de compañía
realizaron una evaluación de cable.
riesgos deficiente DF-06: Concientización
sistemas de advertencia
TE 23: Visibilidad restringida o visual:
reducida: El cable aéreo con catenaria no
El cable aéreo con catenaria no contaba con señalización de
contaba con señalización de advertencia en el cruce del
advertencia en el cruce del acceso. acceso.
15
 Corrective Actions to Prevent a Repeat Incident
Key corrective / preventive actions Action Assignee Due Date /
# add numbers to link with causes and / or factors (RiskManager Action Tracking) Complete

1.1, 3.3
Acción: Incluir la evaluación de riesgos Multidisciplinaria (Contratista, seguridad Volcan y dueño de
3.4, 4.1 contrato) firmada en el entregable de “Documentos básicos de gestión de seguridad para inicio de
4.3, 5.1 proyectos por guardia de las empresas contratistas en la unidad de proyectos Yauli” (Plan de trabajo
6.1 semanal). La evaluación de riesgos deberá incluir las áreas principales y secundarias, vías y accesos
del proyecto por donde transitaran equipos pesados. Difundir y evidenciar en actas firmadas a todos Joseph Rosales 30/11/2021
los trabajadores del proyecto y registrarlo en el SSOMAC antes del inicio de la actividad.
Resultado esperado: Contar con una evaluación de riesgos Multidisciplinaria validado por la
contratista y el dueño de contrato para evitar la ocurrencia de eventos similares.

1.1, 3.3 Acción: Realizar un mapeo de todos los cables eléctricos (aéreos y subterráneos) en todos los
3.4, 4.3 frentes de proyectos y en zonas industriales por donde haya transito de equipos y vehículos; se
elaborara un plano de ubicación de los puntos identificados y se señalizara el área de acuerdo al
5.4
plano. Según el nivel de riesgo, elaborar un plan de trabajo para corregir condiciones de riesgos Luis Barreto / Josep
identificados y registrarlos en el SSOMAC. Como acción inmediata: inspeccionar la zona del evento 25/12/2021
para corregir los daños del cable y poste; y señalizarlo según el estándar de Seguridad Eléctrica.
Rosales

Resultado esperado: Contar con un mapeo de cables eléctricos con condiciones similares y
controlarlos mediante la ejecución de un plan de acción.

1.1, 3.2 Acción: Se capacitara, evaluara, sensibilizara y realizara talleres a todo el personal de proyectos
2.1, 6.2 (volcán y contratistas) en el tema de identificación de peligros, evaluación de riesgos y controles
críticos. Se hará seguimiento permanente por parte de los supervisores operativos (acompañamiento
con supervisor de seguridad) con las herramientas de gestión OPT, ACS, auditoria de IPERC
Joseph Rosales 15/12/2021
alineados a la matriz de liderazgo visible en campo.
Resultado esperado: Contar con trabajadores y supervisores capaces de identificar sus peligros,
evaluar los riesgos y aplicar los controles críticos durante sus actividades principales y secundarias.

16
 Corrective Actions to Prevent a Repeat Incident
Key corrective / preventive actions Action Assignee Due Date /
# add numbers to link with causes and / or factors (RiskManager Action Tracking) Complete

3.2, 5.2 Acción: Incluir en el Estándar de Seguridad Eléctrica la señalización donde indique la altura del cable
5.3 eléctrico aéreo en cruces de vías y paralelo a estas según lo requerido en la Guía de instalaciones y
equipos eléctricos. Difundir a todas las áreas y registrarlo en el sistema SSOMAC.
Luis Barreto 31/12/2021
Resultado esperado: Contar con el Estándar de Seguridad Eléctrica actualizado que este alineado a
la Guía de instalaciones y equipos eléctricos donde se indique que se debe contar con la
señalización (altura a la cual se encuentran instalados los cables eléctricos).

3.2, 4.3 Acción: Programar y ejecutar el curso de supervisores en Arapa para todos los involucrados de
6.2 volcán y contratistas del área de proyectos. Registrarlos en el SSOMAC y programar
acompañamiento.
Miguel
Reyes/Joseph 15/12/2021
Resultado esperado: Contar con supervisores conscientes, capaces y con habilidades blandas para Rosales
ejercer un liderazgo efectivo en sus equipos de trabajo.

2.1, 4.2 Acción: Actualizar e incluir en el IPERC de línea base y en el PETS de la actividad “Excavación y
5.1, 6.1 perfilado de terreno con excavadora” el peligro de cables aéreos en las vías y accesos, evaluar sus
riesgos e indicar los controles críticos. Difundir y capacitar a todos los trabajadores involucrados y
registrarlo en el SSOMAC. Publicar el IPERC de línea base y el PETS actualizado en los frentes de
trabajo. Aplica para las empresas contratistas y trabajadores para Volcan en el área de proyectos. Joseph Rosales 20/12/2021

Resultado esperado: Contar con el IPERC de línea base actualizado y conocido por todos los
trabajadores involucrados.

17
Corrective Action Verification

Explain how the corrective actions will be verified as complete and checked
for effectiveness in preventing a repeat event?
Todo el plan de acción será cargado en el Sistema SSOMAC con fechas y responsables
asignados para el respectivo cumplimiento.

El no cumplimiento se aplicará gestión de consecuencias.

18
 Incident Summary Slide
Rotura de cable eléctrico aéreo desenergizado por impacto de brazo de la excavadora
Rotura de cable eléctrico aéreo desenergizado por impacto de brazo de la excavadora

Zinc, Volcan / San Cristóbal

Incident Description
Cuando el operador de excavadora de la contratista Ecosem Pachachaca trasladaba el
equipo desde la relavera N° 5 hacia la poza de aguas ácidas con el apoyo del vigía, no se
percatan de un cable eléctrico desenergizado con catenaria entre dos postes a una altura de
5.50 metros. El operador continuó con el desplazamiento del equipo y con el brazo empuja el
cable de iluminación NLT 2X12 produciendo la inclinación del poste y seccionamiento del
cable.

Direct Causes
1. Impacto del brazo de la excavadora con el cable eléctrico aéreo desenergizado no
identificado.
Contributing Factors including Failure of applicable Critical Controls
1. Los trabajadores y supervisores tienen una baja percepción de riesgos al considerar que
un acceso existente no es necesario inspeccionarlo.
2. En el procedimiento de “Excavación y perfilado de terreno con excavadora” no se
considera como un control la inspección de accesos, antes de iniciar la actividad.
3. El cable aéreo con catenaria no contaba con señalización de advertencia en el cruce del
acceso.

Violation of “Life-Saving” Behaviours”

N°2 Siempre utilizo equipos de seguridad y aplico los controles de seguridad necesarios para mi actividad y la de otros.

Key learning from the incident that could be applied at other sites
1. Todos los supervisores y trabajadores deben asegurar la inspección de las áreas de trabajo desde los accesos existentes, ejecutar el IPERC y aplicar
los controles críticos antes de iniciar su actividad, conforme a sus obligaciones y funciones indicados en el MOF y normativa vigente en minería.
2. El dueño de contrato y el contratista deben asegurar que los procedimientos estén actualizados, sean de calidad e incluyan todos los pasos y controles
críticos necesarios para realizar una actividad segura, mediante las herramientas de gestión de seguridad de la organización.
3. Las instalaciones eléctricas en las zona industrial o diferentes áreas de operaciones deberán estar estandarizadas, identificadas y señalizadas para
evitar el impacto o daño por equipos o vehículos.