UNIVERSIDAD PERUANA LOS

ANDES
FACULTAD DE MEDICINA
HUMANA
ACV HEMORRRAGICO

MEDICINA INTERNA II
PRÁCTICA – NEUROLOGÍA

DOCENTE: Dr. José Romero Cordova

ESTUDIANTE: Aliaga García Leidy Alexandra

2021
ACV HEMORRÁGICO
 Déficit neurológico agudo secundario a una hemorragia.
 Mayor morbilidad y mortalidad en comparación con el ACV isquémico.
 Representan aproximadamente el 20% de todos los accidentes cerebrovasculares

Clasificación

 Hemorragia intracerebral o intraparenquimatosa: se produce por un vaso sanguíneo roto dentro del cerebro. HTA

 Hemorragia subaracnoidea: un vaso sanguíneo dañado hace que la sangre se acumule en la superficie del cerebro(espacio
entre el cerebro y el cráneo) y se mezcla con el LCR. Rotura de un aneurisma
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL(HIC) O
INTRAPARENQUIMATOSA
Hemorragia no traumática en el parénquima cerebral y es la forma más mortal de ACV

El 85% de los casos se debe a una enfermedad cerebral de vasos pequeños, predominantemente arteriopatía perforante profunda
(también denominada arteriopatía hipertensiva o arteriosclerosis) y angiopatía amiloide cerebral, mientras que el resto se debe a una
enfermedad macrovascular (p. Ej., Malformación arteriovenosa, cavernoma, aneurisma y trombosis venosa) o causa neoplásica. 

Las hemorragias profundas representan alrededor de 2/3 de los casos, ocurren en la cápsula interna, los ganglios basales o el tronco
del encéfalo y, más probablemente, son el resultado de una arteriopatía perforante profunda. 

El resto es hemorragia lobular localizada en áreas cortico-subcorticales, a menudo cerca de las convexidades cerebrales, de las cuales 40%
se debe a arteriosclerosis sola, el 40% a arteriosclerosis y angiopatía amiloide y el 20% restante a angiopatía amiloide sola.

Otros tipos de ACV pueden convertirse en una hemorragia intracerebral.

ACV que comienza sin hemorragia (ACV trombótico o embólico) puede provocar una hemorragia intracerebral poco después.
Común para los ACV embólicos que están relacionados a endocarditis. Un embolo de un grupo de bacterias y células inflamatorias
puede viajar a una arteria cerebral y quedar atrapado allí ->la infección puede extenderse a través de la arteria.
CLASIFICACIÓN

Según su topografía:

a) Supratentoriales
I. Hemisférica o lobar
II. Profunda(ganglios basales)

b) Infratentoriales
I. Troncoencefálica
II. Cerebelosa(5-10%)

Clasificación etiológica:
HIC primaria
A partir de la ruptura de pequeñas arterias o arteriolas dañadas
por la HTA crónica o la angiopatía amiloide.
HIC secundaria
Secundaria a un gran número de patologías, como: rotura por
malformaciones vasculares(causa más común de HIC en adultos
jóvenes, 1/3 de casos), discrasias sanguíneas, tratamiento
anticoagulante y fibrinolítico, tumores cerebrales, vasculitis, etc.
FACTORES DE RIESGO

• Hipertensión (el riesgo relativo de HIC es 3.9-5.4)

• Edad avanzada(2x por década)

• Varones

• Afroamericanos

• ACV previo

• Alta ingesta de alcohol

• Cocaína o anfetaminas
¿Qué información necesito obtener desde el principio?
El ACV isquémico agudo y la HIC no se pueden distinguir de manera confiable clínicamente, pero el diagnóstico se realiza rápida y fácilmente con las imágenes,
por lo que se debe hacer todo lo posible para minimizar los retrasos en la TC inicial del cerebro.
FORMAS CLÍNICAS MÁS FRECUENTES

La gran mayoría (75%) ocurre a nivel de cápsula interna y núcleos basales. Clínicamente se caracteriza por presentar:

• Cefalea inicial
• Cuadro fulminante, agudo. Sorprende al paciente en plena actividad, por lo que generalmente es diurno.
• Compromiso de conciencia severo.
• Déficit motor; Hemiplejias Facio-braquio-crurales, parálisis de la mirada conjugada.

La sintomatología puede cambiar cuando se presenta en localizaciones menos frecuentes:

Tronco
Frontal Parietal Occipital Cerebelo
encefálico
• Predomina la •Hemiparesia + • Hemianopsia • Alteraciones • Trastornos de
confusión, trastornos homónima de conciencia conciencia,
excitación sensitivos. contralateral severas, ataxia y
psicomotriz, Alteraciones de trastornos dismetría
alucinaciones, respiratorios, ipsilateral,
paresias conciencia leve. hemiplejias posible
alternas síndrome de
hipertensión
endocraneana.
Síntomas de hemorragia intracerebral

 Alteración en LOC (presente en aproximadamente el 50% de los pacientes)

 Náuseas y vómitos (aproximadamente 40 a 50%)

 Dolor de cabeza intenso y repentino (aproximadamente 40%)

 Convulsiones (aproximadamente del 6 al 7%)

 Parálisis repentina de la cara, brazo o pierna, o entumecimiento, especialmente en un lado del

cuerpo.

 Cambios repentinos de la vista

 Pérdida de equilibrio o coordinación

 Dificultad para comprender, hablar (arrastrar las palabras, confusión), leer o escribir. AFASIA
La Escala de coma de Glasgow es la evaluación más útil inicial debido a su valor pronóstico similar a NIHSS, su simplicidad
y su incorporación en la puntuación de la HIC.

Los pacientes con GCS en declive y / o < o= a 8 deben ser evaluados

rápidamente para el soporte de las vías respiratorias mediante
intubación endotraqueal.

Uso del cálculo ABC / 2 (fórmula para el volumen de un elipsoide)

Cálculo de la puntuación de HIC una escala de clasificación
clínica y una herramienta de comunicación útil.
para estimar rápida y exactamente el volumen de una hemorragia
gangliocapsular aguda en una tomografía computarizada del cerebro sin
contraste.
*El volumen del hematoma predice de forma independiente la expansión del
hematoma y la mortalidad temprana
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO

La TC cerebral sin contraste es rápida, muy sensible y específica para todas las formas de HIC, y está ampliamente
disponible, por lo que se considera el Gold estándar para el diagnóstico de la HIC.

TC
• Determinar la ubicación de la HIC
• Cambios cerebrales compatibles con la
enfermedad de vasos pequeños (atrofia,
leucoaraiosis y lagunas)
• Presencia y el grado de efecto de masa o
desviación de la línea media
• Hidrocefalia
• Extensión intraventricular
• Tamaño del hematoma.

TC cerebral sin contraste muestra un gran hematoma lobar parietal derecho

agudo, con baja atenuación confluente moderadamente grave, que se
extiende desde los ventrículos laterales hasta la sustancia blanca subcortical
La RM es tan sensible como la TC en el diagnóstico hiperagudo de HIC; la duración más prolongada de la exploración y los
retrasos en la obtención de la RM en pacientes a menudo en estado crítico hacen que la TC sea una opción preferida.

Hematoma hiperagudo: RM en secuencia T2. Discretamente hiperintenso.

Análisis de sangre: estudios de coagulación, glucosa, troponina cardíaca específica y un cribado toxicológico.
Se deben implementar pruebas de INR en el lugar de atención para evitar retrasos en la reversión de la anticoagulación para los
pacientes que toman warfarina.
¿Necesito solicitar más imágenes?

Angiografía por TC (ATC)

 Debe realizarse de forma aguda en todos los pacientes, preferiblemente dentro de los 2 días
posteriores a la TC cerebral sin contraste, excepto aquellos que definitivamente tienen un riesgo
bajo de tener una causa macrovascular subyacente.

 Los predictores de imagen de la expansión del hematoma en la ATC, como el "signo de la mancha"
(focos de extravasación de contraste dentro del hematoma) también pueden agregar valor
pronóstico.

 Si la ATC es negativa para anomalías vasculares estructurales, se debe considerar la angiografía por
RM / RM tan pronto como sea posible ya que tiene un rendimiento diagnóstico adicional.
Manejo de la presión arterial

o La PA debe evaluarse a la llegada inicial al servicio de urgencias y cada 15 minutos a

partir de entonces hasta que se alcance el objetivo de presión arterial deseado y se
mantenga durante las primeras 24 h.

o La disminución de la PAS tiene como objetivo a <140 mm Hg sistólica ya que no

empeora los resultados neurológicos (en relación con un objetivo de 180 mm Hg
sistólica)

o Labetalol, hidralazina, nicardapina y / o enalipril parenteral (oral o intravenoso) para

la reducción aguda de la presión arterial.
Manejo de la anticoagulación
• A los pacientes que presentan HIC relacionada con anticoagulantes se les debe suspender la anticoagulación y se debe
considerar la reversión inmediata, independientemente de la indicación subyacente de anticoagulación.

• La warfarina debe revertirse inmediatamente con PCC y junto con vitamina K 10 mg por IV.

• Los inhibidores del factor Xa (apixaban, edoxaban, rivaroxaban) deben suspenderse inmediatamente y el PCC debe
administrarse a una dosis de 50 U / kg con una dosis máxima de 3000 U.
•    
• El dabigatrán debe suspenderse inmediatamente y revertirse con idarucizumab; los pacientes deben recibir una dosis
total de 5 g, en dos dosis en bolo IV de 2,5 g cada una, administradas con un intervalo de no más de 15 minutos. * Las
dosis deben administrarse sucesivamente.

• Si el paciente ha recibido heparina terapéutica de bajo peso molecular (HBPM) en las últimas 12 h, considere la
posibilidad de administrar protamina.

• Si el paciente está recibiendo infusión de heparina intravenosa en el momento de la HIC, la infusión debe interrumpirse
inmediatamente y considerar la administración de protamina.

• Los agentes antiplaquetarios (p. Ej., Ácido acetilsalicílico (AAS), clopidogrel, dipiridamol / AAS y ticagrelor) deben
suspenderse inmediatamente.
Manejo quirúrgico de la HIC

• Se debe considerar el drenaje ventricular externo (EVD) en pacientes con LOC reducida e hidrocefalia
debido a hemorragia intraventricular o efecto de masa.

• La intervención quirúrgica aguda se puede considerar en pacientes con hemorragias supratentoriales

accesibles quirúrgicamente y signos clínicos de hernia (p. Ej., Disminución de LOC, cambios pupilares),
particularmente en los siguientes subgrupos:
-Pacientes <65 años
-Ubicación de la HIC superficial (menor o igual a 1 cm de la superficie cortical)
-Lesión vascular o neoplásica asociada

• Los pacientes con hemorragia cerebelosa pueden ser considerados para consulta neuroquirúrgica,
particularmente en el contexto de LOC alterado, nuevos síntomas del tronco encefálico o diámetro de 3 cm
o más
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Ictus en Atención Primaria. Disponible en:
https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2018/12/GPC_466_Ictus_AP_Lain_Entr_compl.pdf
Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Disponible en:
https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000069
Recomendaciones canadienses de mejores prácticas para accidentes cerebrovasculares: manejo de la hemorragia intracerebral espontánea , actualización de la séptima edición de 2020. Disponible en:
https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/1747493020968424
GRACIAS