HISTORIA CLINICA

DEFINICION:

Según el profesor Raimundo Llanio en su libro de

Propedéutica Clínica y Fisiopatología la historia clínica
sirve para realizar una recolección ordenada de datos
de identidad, síntomas, signos y otros elementos que
permitan al médico plantear un diagnóstico clínico,
que puede ser provisional en su primera etapa, y se
afirmará o negará con el análisis del resultado de las
investigaciones de laboratorio clínico, radiográficas,
endoscópicas o de otro tipo

Llanio R et al. Propedéutica Clínica y Fisiopatología.

Tomo I. Ed. Pueblo y Educación, La Habana,1992
FUNCION:

Asistencial:

Docencia

legales.

Normativa de uso y ordenación de la Historia Clínica del

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona,1993
CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA
CLÍNICA

responsabilidad del departamento de

Documentación Médica quién se responsabiliza
de su custodia, de dictar normas sobre el
contenido y forma de realizar la historia.

. En la mayoría de hospitales la conservación

de las historias clínicas se realiza mediante un
archivo central para todo el hospital

Normativa de uso y ordenación de la Historia Clínica del

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona,1993
CONFIDENCIALIDAD

En caso de utilización
Todos los profesionales de algunos de los datos
que tienen acceso a de la historia clínica
dicha información en su con fines docentes,
actividad diaria, tienen epidemiológicos, etc,
la obligación de debe hacerse sin
mantener la revelar ningún dato
confidencialidad. que pueda identificar
al paciente
DEBE DE SER
CONSISAS
CONTENER
COMPLETA
DATOS
S
ESENCIALES

MEJOR
CLARAS
ORIENTADA

CONFIABLES LEGIBLES
REV.MED.HONDURAS.Vol 46-1978 historia
clinica. DR. Juan Almendares Bonilla
CONSTA DE
A. datos administrativos
B. anamnesis:
 datos de identidad
 Motivo de consulta
 Historia de la enfermedad actual
 Antecedentes patológicos personales y
familiares.
 Habitos
 Interogatorios por sistemas y sintomas
generales. Llanio R et al. Propedéutica Clínica y
Fisiopatología. Tomo I. Ed. Pueblo y
Educación, La Habana,1992
C. Examen fisico
 Regional
 General
 Por sistemas

D. Historia psicosocial
E. Discusión del diagnostico
f. Examenes de laboratorio
G. Hoja de evolucion
H.Indicaciones medicas
Llanio R et al. Propedéutica Clínica
y Fisiopatología. Tomo I. Ed. Pueblo
y Educación, La Habana,1992