DIURETICOS

DR EDWIN SUAREZ ALVARADO

Mg EDWIN SUAREZ
ALVARADO NEUROCIRUJANO
DROGAS DIURETICAS
INH DE ANHIDRASA CARBONICA
DIURETICOS OSMOTICOS
DIURETICOS DE ASA
DIURETICOS TIAZIDICOS
AHORRADORES DE POTASIO

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Renal circulatory anatomy

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 Mg EDWIN SUAREZ
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Glomerular anatomy

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DROGAS DIURETICAS
INH DE ANHIDRASA CARBONICA
DIURETICOS OSMOTICOS
DIURETICOS DE ASA
DIURETICOS TIAZIDICOS
AHORRADORES DE POTASIO

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Pressures influencing normal
glomerular filtration

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 APARATO
APARATO
URINARIO
URINARIO
Funciones
Mantener el balance del medio interno
(homeostasis).
Depurar la sangre de productos
metabólicos endógenos (urea, ácido
úrico, creatinina) y exógenos.
Regulación de la presión arterial.
Síntesis hormonal (eritropoyetina).
Activación de la vitamina D.
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Riñón
Riñón zona
zona medular
medular

Asa delgada de Henle.

Asa gruesa de Henle.
Tubos colectores.

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Nefrona,
Nefrona,
composición
composición
Corpúsculo renal o de Malpighi.
Túbulo contorneado proximal.
Asa de Henle.
Túbulo contorneado distal.
El asa de Henle se ubica en la zona
medular y el resto en la zona cortical.

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NEFRONA

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NEFRONA

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Corpúsculo
Corpúsculo renal
renal o
o de
de
Malpighi
Malpighi

Compuesto de:
Glomérulo, es un conjunto de capilares
arteriales dispuestos en forma de ovillo.
Cápsula de Bowman, constituido por la
hoja visceral (adherido al ovillo) y
parietal y el espacio capsular.

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 Corpúsculo
Corpúsculo renal
renal o
o de
de
Malpighi
Malpighi Túbulo
Cápsula
proximal
de Bowman
Celulas
Celulas epiteliales o
endoteliales podocitos

Celulas Luz capilar

mesangiales
Espacio de
Bowman
Arteriola
eferente Arteriola
aferente

Mácula Celulas
densa yuxtaglomerulares
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Corpúsculo
Corpúsculo renal
renal o
o de
de
Malpighi
Malpighi
La filtración tiene lugar en el glomerulo,
donde se forma un filtrado del plasma
sanguíneo, pasa al TCD donde se
reabsorbe por medio de complejos
mecanismos de transporte, al igual que en
las diferentes porciones de la nefrona.
La Hormona antidiuretica (ADH) interviene
en el TCD y en el tubulo colector.

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 APARATO
APARATO
YUXTAGLOMERULAR
YUXTAGLOMERULAR
Región cerca al polo vascular del glomerulo,
en la que entran en contacto el TCD y las
arteriolas aferente y eferente. En esta zona
las celulas del TCD se hacen mas
pequeñas y numerosas (macula densa) y
existen celulas derivadas de la arteriola
aferente (celulas yuxtaglomerulares) que
secretan renina, que estimula la producción
de aldosterona, que inhibe la excreción de
sodio por el riñón.

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APARATO YUXTAGLOMERULAR
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 Funciones
Funciones del
del TCP
TCP

• Reabsorber 100% de glu y aa; 85-90% de

HCO3-, ac. úrico y albúmina; 40-60% de
agua, sodio, potasio, calcio, mag., urea.
• Secretar ácidos y bases orgánicos
endógenos y exógenos.
• Activar la Vitamina D

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 Funciones
Funciones del
del asa
asa de
de Henle
Henle
• Creación del gradiente osmótico medular
por el mecanismo multiplicador de
contracorriente (producción de orina
hipertónica).
• En la rama descendente: reab. del 40% del
agua filtrada
• En la rama ascendente: reab. de 30-50% de
Na, K, Ca y Mg filtrados y 5% de
bicarbonato.
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 Funciones
Funciones del
del TCD
TCD
• Reabsorber 3-7% del Na, agua, Ca,
bicarbonato, fósforo y Mg filtrados.
• En la porción final, se produce parte de la
regulación final de la excreción de K y de la
acidificación de la orina por secreción de H.
– Regulado por ALDOSTERONA

• Y parte del control final de la excreción de

agua - Regulado por ADH.
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 Funciones del T Colector

• Reabsorción de 5% de bicarbonato y 1% de
Na. Se produce la regulación final de la
excreción de K y la acidificación de la orina
por secreción de H.
– Regulado por ALDOSTERONA

• Control final de la excreción de agua

– Regulado por ADH

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 ALDOSTERONA
PRODUCE CEL DE LA ZONA
GLOMERULOSA
ACTUA EN LAS CELULAS
PRINCIPALES
LLEGAN AL NUCLEO SINTESIS DE
RNA m
SINTETIZAN PROTEINAS
AUMENTAN LA SECRESION DE H+
PROTEINAS INDUCIDAS
POR ALDOSTERONA
PROTEINAS QUE REASORVEN
SODIO.
CANALES DE Na DE LA MEMBRANA
LUMINAL.
Na-K_ ATP-ASA
ENZIMAS DEL ACIDO CITRICO:
CITRATO SINTETASA.
 ESPIRINOLACTONA
EVITA LA ENTRADA AL NUCLEO
DE LAS CELULAS PRINCIPALES

AMILORIDE Y TRIANTIRENO SE
UNE AL CANAL DE Na
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 DIURETICOS
FARMACOS QUE AUMENTAN EL
VOLUMEN URINARIO
TODOS EN REALIDAD SON
NATRIURETICOS: EL AGUA SIGUE
AL SODIO EN FORMA PASIVA

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 UTILIDAD
CONSEGUIR EL BALANCE
NEGATIVO DE AGUA.
CONTRACCION DEL ESPACIO
EXTRACELULAR

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 CONTRACCION
ESPACIO
EXTRACELULAR
EDEMAS:
1. ICC
2. SIND NEFROTICO
3. INSF RENAL
4. HEPATOPATIAS CRONICAS

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HIPETENSION
ARTERIAL

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 AMINOFILINA
DIURETICO POR AUMENTO DE
LAFILTRACION GLOMERULAR DE
AGUA.
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DROGAS DIURETICAS
INH DE ANHIDRASA CARBONICA
DIURETICOS OSMOTICOS
DIURETICOS DE ASA
DIURETICOS TIAZIDICOS
AHORRADORES DE POTASIO

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 EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LOS DIURETICOS

DIURETICOS

DEPLECIÓN DE SODIO

INICIALMENTE VOLUMEN PLASMÁTICO

GASTO CARDÍACO

LARGO PLAZO PRESIÓN ARTERIAL

RESISTENCIA PERIFÉRICA
MECANISMOS
CONTRAREGULADORES DISMINUCIÓN DE PERFUSIÓN RENAL

AUMENTO ACTIVIDAD RENINA ANGIOTENSINA

AUMENTO RESISTENCIA ARTERIAL

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AUMENTO DE PRESIÓN ARTERIAL
 LUGAR DE ACCIÓN DE LOS DIURÉTICOS
1. Inhibidores de la anhidrasa carbónica:
4 7%
ACETAZOLAMIDA

2. Diurético osmotico: 1 65%

MANITOL

3. Diuréticos de asa:
FUROSEMIDA
BUMETAMIDA
TORSEMIDA 4
5
4. Diuréticos tiazidas: 25%
2%
HIDROCLOROTIAZIDA
CLORTALIDONA
METOLAZONA

5. Diuréticos retenedores de K+:

AMILORIDE 2
TRIAMTERENE
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ANTI-ALDOTERONICOS
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CAPILAR
LUZ
TUBULAR

CO2 + H2O

A. CARBONICA I-ACa
H2CO3

Na+ HCO3

HCO3 HCO3 + H+
H2CO3
A.C I-ACa

CO2 + H2O
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 TUBULI PROXIMAL
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA:

ACETAZOLAMIDA
Sitio de acción Inhibición Excreción de Efecto en K+ y H+
Na+ filtrado
Tubuli proximal Anhidrasa Leve Hipopotasemia
carbónica Acidosis Metabólica

Usos clínicos
Severa alcalosis metabólica
Glaucoma

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Mal de altura
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 LUGAR DE ACCIÓN DE LOS DIURÉTICOS
1. Inhibidores de la anhidrasa carbónica:
4 7%
ACETAZOLAMIDA

2. Diurético osmotico: 1 65%

MANITOL

3. Diuréticos de asa:
FUROSEMIDA
BUMETAMIDA
TORSEMIDA 4
5
4. Diuréticos tiazidas: 25%
2%
HIDROCLOROTIAZIDA
CLORTALIDONA
METOLAZONA

5. Diuréticos retenedores de K+:

AMILORIDE 2
TRIAMTERENE
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ANTI-ALDOTERONICOS
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 DIURETICOS
OSMOTICOS
MANITOL

UREA

GLICERINA

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 MANITOL:
USOS
• PREVENCIÓN DE LA
ISUFICIENCIA RENAL
AGUDA
• Por Bypass Cardio pulmonar
• Rabdomiolisis

• EDEMA CEREBRAL

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 DIURESIS OSMOTICA
Tubuli Cel Capilar

MANITOL
50 145 145
Na+
Na+
H2O

130 145

MANITOL
100 120 145

MANITOL
100
160 145
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 CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS DE LAS TIAZIDAS

MECANISMO DE ACCIÓN

Inhibe la reabsorción tubular distal de sodio y cloro

EFECTOS COLATERALES
SUSTANCIAS HIPOKALEMIA HIPOMAGNESEMIA
* HIDROCLOROTIAZIDA HIPERCALCEMIA HIPERURICEMIA
* BENDROFLUMETAZIDA AUMENTO DE RESISTENCIA A LA INSULINA
* CLORTALIDONA AUMENTO DE LIPIDOS SANGUÍNEOS
* METOZALONA EXANTEMA
* LUDAPAMIDA

CONTRAINDICACIONES
COMA HEPATICO
FUNCION RENAL DISMINUIDA
HIPERSENSIBILIDAD A SULFONAMIDAS

IMPORTANTES INTERACCIONES
*LITIO : AUMENTO DE LA CONCENTRACIÓN DE LITIO
*AINES: EFECTO ANTIHIPERTENSIVO REDUCIDO
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ASA HENLE ASCENDENTE (gruesa)
DIURÉTICOS DE ASA:

FUROSEMIDA
Sitio de acción Inhibición Excreción de Efecto en K+ y H+
Na+ filtrado
Asa henle Na+, K+, >25% Hipopotasemia
ascendente 2Cl Alcalosis
Metabólica

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 LUZ T. CAPILAR

3 Na+
Na+

D.A. K+ ATPase
2Cl-
2 K+

K+

Na+C
a+
+
Mg+ Mg EDWIN SUAREZ
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DIURETICOS DE ASA
ACIDO ETACRINICO
FUROSEMIDA

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 FUROSEMIDA: LASIX – tabletas 40mg. Ampollas 20mg
Inicio de acción: Pico de acción

30 a 60´ 3h
VEV 5 a
10

Pico de acción

VO 30 a 60´ 2h 6h

La VEV en el edema pulmonar: Reduce la presión en cuña de la pulmonar

Aumenta la capacitancia venosa, antes de
aumentar el volumen urinario.
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 TRATAMIENTO DEL EDEMA
CON INSUFICIENCIA RENAL
FUROSEMIDA es el diurético indicado en insuficiencia renal

Severa: VEV-Bolo-160 a 200mg Varias dosis

V.ORAL:320 a 400 mg en algunos

Edema-
Insuficiencia
renal Moderada: VEV-Bolo-80 a 160mg Varias dosis
V.ORAL:160 a 320mg en algunos

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 INFUSION CONTINUA: FUROSEMIDA
Dosis de carga D. Creatinina D. creatinina D. creatinina
<25cc/ml 25-75cc/ml >75cc/ml

40 mg VEV 40mg x h 20 mg x h 10 mg x h

Ejemplo:
400mg furosemida I.Continua en 10h: 20 ampollas-disueltas en 500cc Dx. al 5% 400mg
Con D. Creatinina de 15cc/ml se infundirá 50cc/h 40mg de Furos/h

RESPUESTA NULA O PARCIAL.

ADICIONAR HIDROCLOROTIAZIDA (DIURACE 50mg)

I. RENAL MODERADA 50 A 100mg HCTZ

I. RENAL SEVERA 100 A 200
Mg EDWIN mg HCTZ
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 SINDROME NEFROTICO
• Furosemida se enlaza a la albúmina: 96 a 99%
Parcial
• En hipoalbuminemia el diurético se desvía al
respuesta
diurética extracelular
• Reducida liberación del fármaco al tubuli renal
(Furosemida) • En muchos pacientes con S.N. la secreción tubular es
normal

• Llegada normal de diurético (F) al fluido tubular

• La proteinuria enlaza al diurético (F) en fluido tubular
Parcial • Resulta disminución de furosem.libre- respuesta
respuesta a diurética disminuida
diuréticos (F) • Proteinuria >= 4gr x L – enlaza 1/2 a 1/3 del diurético
(F)
• Consecuentemente se aumentará dosis 2 a 3 veces más

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 SINDROME NEFROTICO

Síndrome Incrementar más dosis- puede adicionarse

nefrótico + HCTZ - según FR
I. renal

Severa
hipoalbumi- Mixtura- diuréticos(F) + albúmina
nemia > 2g

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 FUROSEMIDA :
USOS EN ESTADOS NO EDEMATOSOS
HIPONATREMIA POR SINDROME DE INAPROPIADA SECRECION
DE HAD: LA FUROSEMIDA AUMENTA LA EXCRECION DE H2O
LIBRE

EN HIPERCALCEMIAS SEVERAS: LA FUROSEMIDA AUMENTA

EXCRECION URINARIA DE Ca.++

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA OLIGURICA: EN FASE

TEMPRANA DESPUES DE REPLETAR VOLUMEN Y EL PACIENTE
PERMANECE OLIGURICO: FUROSEMIDA- 160 a 200 mg VEV

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 COMPLICACIONES

HIPOVOLEMIA Y AZOEMIA

HIPOPOTASEMIA - HIPOMAGNESEMIA

ALCALOSIS METABOLICA

HIPERURICEMIA - OTOTOXICIDAD

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 TUBULI DISTAL
DIURETICOS TIAZIDICOS:
HIDROCLOROTIAZIDA(DIURACE
50mg)
SITIO DE INHIBICION- EXCRESION DE EFECTO
ACCION TRANSPORTE Na – FILTRADO EN K y H
 
 
 

TUBULI TRANSPORTE 3 a 5 % HIPOPOTASEMIA

DISTAL DE NaCl ALCALOSIS
METABÓLICA

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 TIAZIDICOS
CLOROTIAZIDE
CLORTALIDONA
HIDROCLOROTIAZIDE

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 TIAZIDAS

ASPECTOS POSITIVOS
* BUEN EFECTO ANTIHIPERTENSIVO
* EXPERIENCIA CLÍNICA EXTENSA Y BIEN DOCUMENTADA
* REDUCE MORBILIDAD Y MORTALIDAD
* POCOS EFECTOS SECUNDARIOS SUBJETIVOS
* POCOS EFECTOS MORTALES
*EXTENSAS POSIBILDADES DE TERAPIA DE COMBINACIÓN
*BAJO COSTO

ASPECTOS NEGATIVOS

* ALTERA EL PERFIL LIPÍDICO.

* EFECTO DESFAVORABLE SOBRE LA SENSIBILIDAD A LA INSULINA.
** REQUIERE CONTROL DE ANÁLISIS DE POTASIO, CALCIO Y ACIDO
ÚRICO EN EL PLASMA.
* MECANISMOS DE ACCIÓN NO BIEN EXPLORADOS.

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 LUZ T. CAPILAR

Na+ 3 Na+
Tiazid
2 K+
Cl-
Cl-
Ca++

Ca+ B-P Ca++

K+

2 K+
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 Mg EDWIN SUAREZ
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 Mg EDWIN SUAREZ
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 DIRETICOS TIAZIDICOS
Nombre Producto Presenta Dosis Inicio Pico de Duració
genérico comercial ción acción acción n

Hidrocloro- DIURACE 50mg 50-100 2 h. 4a6h 12 ó más

tiazida Tab mg/d

Clortalidona HIGROTON 100mg 100mg/d 2h 6h 24h

tab

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 INCREMENTAN LA
SECRECION DE K

Na Na
K

K
K
 Usos
clínicos
HCTZ. 25 mg/d
Insuficiencia cardiaca CON- F.GLOMERULAR>30ml/d
congestiva CLORTALIDONA-25mg/d

Hipertención arterial E. HCTZ 12,5 25mg/d

Nefrolitiasis- hipercalciuria HCTZ 25 mg/d

Diabetes insípida nefrogénica HCTZ 25mg/ d

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 Complicaciones

Hiponatremia Hipopotasemia
Alcalosis metabólica Hipercalsemia
Hiperlipidemia Hiperglicemia
Hiperuricemia Trombocitopenia(raro)

Hipomagnesemia
Nefritis intersticial
Pancreatitis(raro)

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 Mg EDWIN SUAREZ
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 Mg EDWIN SUAREZ
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 Tubo colector

Diuréticos retenedores
de K
Sitio de acción Inhibición- canales Excresión de Efecto de
Na+ filtrado K+ y H+

Tubulo colector Canales de Na 1a 2% Hiperpotasemia

Acidosis
Metabólica

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 LUZ T. CAPILAR

3 Na+
Na+
2 K+
D. RETENE-
DORES DE K+
R-ALDOST ALDOSTERONA
SPIROLACTONA
K+

FAN-R

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 Mg EDWIN SUAREZ
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 DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO

MECANISMO DE ACCIÓN
Antagonistas de la aldosterona, inhiben el intercambio de Na / K en el túbulo distal
SUSTANCIA : ESPIRONOLACTONA

EFECTOS
* VASODILATACIÓN PERIFÉRICA
* REDUCE EL VOLUMEN PLASMÁTICO

EFECTOS SECUNDARIOS
* HIPERKALEMIA CONTRAINDICACIONES
* GINECOMASTIA FUNCIÓN RENAL REDUCIDA
* IMPOTENCIA HIPERKALEMIA
*SANGRADO MENSTRUAL IRREGULAR

INTERACCIONES IMPORTANTES
DIGOXINA: AUMENTO DEL
Mg EDWIN EFECTO DE LA DIGOXINA
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 Diuréticos retenedores
de K+
Nombre Product Presen- Dosis Inicio Vida Duració
genérico o tación Acción media n

Espirono- Aldactone 25 y 100mg. 25-400 Gradual 2-3 d 3 días

lactona Espirone Tb mg/d desp
25 y 100mg haber
cesado
Ter
Diuracet- HCTZ 25 mg 1 tabl/d 2 a4h 5a7h 9h
K + Tabl
Trianterene 50 mg

Moduretic HCTZ 50 mg 1 tabl/d 2h 6 a 10 24 h

+ Tabl h
Amiloride 5 mg Mg EDWIN SUAREZ
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 Cirrosis con ascitis:
Terapia diurética
La combinacuón de furosemida y espironolactona es
el regimen más efectivo: evita hipopotasemia y
abrevia la hospitalización

Espironolactone 100mg + furosemida 40mg

Se inicia con una sola dosis-VO

Sin perdida de peso

No aumento de Na+ U Espironolactone 200mg + furosemida 80mg-VO
Después de 3 días
90% de pacientes
responden. Si existe Espironolactone 400mg + furosemida 160 mg
pobre respuesta (Amiloride - 10 a 40mg) VO

Resistencia Paracentesis-
Mg shunt venosos
EDWIN SUAREZ peritoneal-TIPS
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 Dopamine

Low-dose infusions of dopamine («3 µg per kilogram of body

weight per minute) may improve renal hemodynamics and
increase the response to loop diuretics.
However, recent reports have questioned these indications
and have emphasized that even low doses of dopamine may
have adverse effects.
In one study involving patients with heart failure, dopamine
did not increase the response to a maximally effective dose of
furosemide.
Mannitol
Mannitol exerts a diuretic effect at the proximal
 MEJORIA DE SINTOMAS:
DIURETICO DE ASA+ DIGOXINA

INSUFICIENCIA
CARDIACA
CONGESTIVA

MEJORA SUPERVIVENCIA:
IECA, I-RA, B-BLQUEANTES,
ESPIRONOLACTONA

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 Patogénesis – Edema
Refractario
PROBLEMA TRATAMIENTO

Exceso de ingesta de Na+ Medir Na U- Restricción 85 a 100mEq

Disminución o retardo de
absorción I Cambiar a V. endovenoso

Adicionar tiazidas o retenedores de K

Incrementada reabsorción distal o ambos

Disminuida liberación de Na+ al

Asa de Henle por FG y FPR
Disminuidos Inhibir reabsorción de Na en tubuli
proximal: ACETAZOLAMIDA
Aumento de reabsorción de Na+
en Tubuli proximal Mg EDWIN SUAREZ
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 Patogénesis – Edema
Refractario
PROBLEMA TRATAMIENTO

Masiva dosis de furosemida- dialisis en

Disminución de la llegada del I. cardiaca o I. renal severa
Diurético a la luz tubular Albúmina+furosemida+spironolactona
en severa Hipoalbuminemia por cirrosis

Administración de furosemida-no menos

Intervalos prolongados en la
De 3V día-VO. VEV- intervalos más
Administración del diurético
breves

Los AINES pueden causar resistencia al diurético

¡DIURETICOS YMgCARCINOMA
EDWIN SUAREZ RENAL ¡
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