Auditoría Médica en la Práctica Privada

Auditoría de Expedientes Hospitalarios,

Ambulatorios , Reembolso

Parte II

Dr. Carlos Huayhualla Sauñe

Enero, 2021
 PROCESOS DE LA AUDITORÍA MÉDICA

AUDITORÍA MÉDICA según tipo de la atención

AUDITORÍA AUDITORÍA
DE LAS ATENCIONES DE LAS ATENCIONES
AMBULATORIAS HOSPITALARIAS
 TIPOS DE AUDITORÍA
 Auditoría Retrospectiva: Según forma de pago
• De los expedientes de atenciones a crédito.
• De los expedientes de atenciones a reembolso.

 Auditoría Concurrente de la atención hospitalaria.

 Auditoría Prospectiva:
• Investigación de Casos
• Emisión de Cartas de Garantía
 PROCESO GENERAL DE LA AUDITORÍA EN SALUD

Proveedor inicio

corrección o
presentación sustento
Médico
Auditor
devolución

no

revisión conforme? aprobación

Financiador si

Pago fin
AUDITORÍA MÉDICA EN LA PRÁCTICA PRIVADA AMBULATORIA

Herramientas para la auditoría

 Historia clínica
 Bases legales y éticas
 Expedientes pre facturados
 Expedientes facturados
 Expedientes ambulatorios
 Tarifario Segus
 Normas de facturación
 Código Internacional de Enfermedades
 Planes, convenios, acuerdos
 Código de Observaciones o No Conformidades
 Formatos de registro de actividades
 Informes médicos ampliatorios
AUDITORÍA MÉDICA EN LA PRÁCTICA PRIVADA AMBULATORIA

Gastos de Farmacia

 Factura por todos los medicamentos,

materiales de contraste, materiales y/o
insumos desechables
 Guardará relación con el diagnóstico
 Lista de medicamentos no cubiertos
 Control de medicamentos de alto costo
 Autorización de medicamentos especiales
 Respeto del porcentaje de descuento pactado
AUDITORÍA MÉDICA EN LA PRÁCTICA PRIVADA AMBULATORIA

Honorarios por Servicios de Diagnóstico por Imágenes

 Guardará relación con el diagnóstico

 Respeto de factor y unidad pactada
 Control de exámenes especiales
 Rayos X
 Ecografía
 Tomografía
 Resonancia Magnética
 Medicina Nuclear
 Gammagrafía
AUDITORÍA MÉDICA EN LA PRÁCTICA PRIVADA AMBULATORIA

Honorarios Médicos por Consulta

 Honorarios médicos en atención ambulatoria; consulta

y procedimientos
 Honorarios en el servicio de emergencia
 Honorarios en horarios especiales
AUDITORÍA MÉDICA EN LA PRÁCTICA PRIVADA AMBULATORIA

Honorarios por Procedimientos

 Honorarios en procedimientos simples

 Honorarios en procedimientos diagnósticos
terapeúticos simultáneos
 Correlato con resultados de anatomía patología
AUDITORÍA MÉDICA EN LA PRÁCTICA PRIVADA AMBULATORIA

Honorarios por Cirugía Ambulatoria

Incluye:
 Consulta diagnóstica
 Control preoperatorio
 Procedimiento quirúrgico
 Control post operatorio
 Procedimiento quirúrgicos únicos
 Procedimientos quirúrgicos simultáneos
 Honorarios de ayudantes, anestesiólogo,
instrumentista
AUDITORÍA MÉDICA EN LA PRÁCTICA PRIVADA AMBULATORIA

Codificación CIE 10

 Correlacionado con el diagnóstico realizado

 Se codifica la enfermedad, no el procedimiento
 Casos especiales de codificación
ATENCIONES AMBULATORIAS

HONORARIO MÉDICO EN ATENCIÓN AMBULATORIA

 La consulta ambulatoria
 La consulta médica estará incluida en el valor

del procedimiento médico cuando lo

consigne específicamente el tarifario.
 Honorario médico no quirúrgico
en el servicio de emergencia
 Cuando concurran dos o más profesionales
médicos de diferentes especialidades en la
asistencia del paciente, cada profesional
facturará el 100% del honorario que le
corresponda individualmente.
 No se podrá facturar honorarios de la

atención en emergencia cuando su función es

sólo triage.
Honorario médico no quirúrgico
en el servicio de emergencia
 Si el profesional médico realizara algún
procedimiento diagnóstico y/o terapéutico se
facturará el 100% del valor que le
corresponda por el procedimiento realizado.
RECARGO EN HONORARIOS MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS

 Horario nocturno ( entre las 20:00 h y las

08:00 h del día siguiente), tendrá un recargo
del 20% sobre la tarifa diurna.
 Días feriados ( sábados desde las 14:00 h,

24 h domingos y feriados), tendrá un recargo

del 20% sobre la tarifa diurna.
NORMAS DE FACTURACION DE GASTOS DE FARMACIA
E INSUMOS

 El período máximo de medicación que se

puede indicar a pacientes agudos y
subagudos atendidos en el servicio de
emergencia y/o consultorio externo no
deberá exceder lo requerido por el paciente
para 7 días de acuerdo a la posología
prescrita por el médico tratante.
 El período máximo de medicación que se
puede indicar en pacientes crónicos no
deberá exceder lo requerido por el paciente
para 30 días de acuerdo a la posología
prescrita por el medico tratante.
 FUNCIONES DE MÉDICO AUDITOR EN ATENCIONES
HOSPITALARIAS

 Desarrolla la auditoría de la prestación de salud, con

capacidad de sustento en bibliografía científica,
preferentemente basada en la mejor evidencia.

 Realiza la auditoria administrativa del expediente,

basado en la Normas de Facturación, Condicionados
de pólizas, Plan de salud y contrato establecido entre
el financiador y el proveedor.

 Registra y comunica las No Conformidades

 
 FUNCIONES DE MÉDICO AUDITOR EN ATENCIONES
HOSPITALARIAS

 Verifica los gastos no cubiertos: productos y servicios.

 Da conformidad en el expediente de facturación una

vez evaluado, con su sello y firma de Médico Auditor.

 Realiza la solicitud de medidas correctivas al médico

auditor del proveedor.

 Verifica la refacturación de los montos consecuente a

la rectificación de las No Conformidades señaladas.
 FUNCIONES DE MÉDICO AUDITOR EN ATENCIONES
HOSPITALARIAS

 Anota el Código CIE-10 en la hoja de preliquidación /

liquidación de la enfermedad que motivó la
hospitalización.

 Lleva el registro de las No Conformidades realizadas

y los montos de recuperos que generen.

 Presenta mensualmente (por medio electrónico), al

Médico Jefe de la Unidad de Auditoría en Salud.

 Recolecta datos de indicadores de desempeño

 FUNCIONES DE MÉDICO AUDITOR EN ATENCIONES
HOSPITALARIAS

 Visita en la concurrencia a los asegurados

hospitalizados, consultando por si existiera alguna no
conformidad con el servicio del proveedor

 Verifica la identidad del asegurado.

 Identifica los casos de alto consumo y comunica a las

unidades de Emisión de Cartas de Garantía y Manejo de
Casos.

 A solicitud de otras unidades, revisa la historia clínica de

los asegurados, con la finalidad de identificar
preexistencias o antecedentes médicos no declarados
 HONORARIOS MÉDICOS NO QUIRÚRGICOS EN LA
ATENCIÓN HOSPITALARIA

• En sala de hospitalización:
• 2.5 consultas durante los tres primeros días.
• Los días subsiguientes, incluyendo el alta: 1.5
consultas.

• En U.C.I: debe ser compartido entre el intensivista y el

médico tratante.
• 4.5 consultas durante los tres primeros días
• Luego: 3.5 consultas por día.
 HONORARIOS MÉDICOS NO QUIRÚRGICOS EN LA
ATENCIÓN HOSPITALARIA

En Cuidados Intermedios:
• 3 consultas durante los tres primeros días.
• Los días subsiguientes, incluyendo el alta: 2
consultas.
Interconsultas:
• 1.5 consultas
Manejo conjunto:
• 2 consultas los tres primeros días y luego 1.5
consultas por día.
Junta médica:
• 2 consultas (excepto el médico tratante que factura 1
consulta)
Consulta prolongada:
• 1.5 consultas por hora
 HONORARIOS MÉDICOS QUIRÚRGICOS

• Consulta diagnóstica en el servicio de emergencia.

• Intervención quirúrgica
• 100% para el cirujano
• 30% para el anestesiólogo
• 25% 1er ayudante
• 15% 2do. ayudante
• 6% instrumentista (enfermera)
• Evaluaciones y curaciones post-quirúrgicas hasta el
10° día.
• Luego 1.5 consultas por día.
 HONORARIOS MÉDICOS QUIRÚRGICOS

• Reintervención quirúrgica:
• Dentro de los 10 días: no se factura honorarios del
cirujano
• Después de 11 a 30 días: 50%
• Después de 30 días: 100%

• Complejidad del acto quirúrgico:

• Incremento hasta en 50% por complicaciones
severas, estado general comprometido, cirugía
prolongada, en día feriados y nocturnos: 25%
 GASTOS NO CUBIERTOS Y EXCLUSIONES: EJEMPLOS.
No se cubre los gastos derivados y/o relacionados y/o a
consecuenica de:

• Preexistencias
• Enfermedades congénitas o genéticas hereditarias, excepto
en RN o enfermedad no conocida y no diagnosticada. (límites
establecidos)
• Cirugía estética, tratamientos o cirugía por obesidad,
ginecomastia.
• Fertilización, inseminación o implantación. Estudios
diagnóstico y tratamiento..
• Cambio de sexo
• Enfermedades psiquiátricas
• Intento de suicidio, lesiones autoinflingidas
 GASTOS NO CUBIERTOS Y EXCLUSIONES:
No se cubre los gastos derivados y/o relacionados y/o a
consecuenica de:

• Por consumo de alcohol y/o drogas ilícitas.

Alcoholemia > 0.5 g/l, metabolismo de 0.15 g/l por hora
• Compra de sangre o hemoderivados, órganos para
transplante.
• HIV (+), SIDA y consecuencias (Coberturas especiales)
• Cuidado podiátrico, zapatos ortopédicos, soportes de
zapatos.
• Medicina alternativa y/o complementaria.
• Implante coclear, ortesis, aparatos auditivos, equipos
mecánicos o electrónicos, sillas de ruedas, muletas y camas
clínicas.
• Cuidados particulares de enfermería
 GASTOS NO CUBIERTOS Y EXCLUSIONES:
No se cubre los gastos derivados y/o relacionados y/o a
consecuenica de:

• Tratamiento de osteoporosis, climaterio, menopausia y sus

consecuencias.
• Tratamientos experimentales y atenciones por personas que
no sean médicos profesionales colegiados..
• Prótesis externas.
• Problemas de mandíbula.
• Accidentes de trabajo, enfermedades ocupacionales (pilotos,
tripulantes en ejercicio de su profesión)
• Prácticas deportivas de peligrosidad (excepto si fue declarado
en la solicitud de seguro y fue aceptado)
• Guerra, insurrección, participación activa en alteraciones del
orden público, servicio militar, actos delictivos.
• Fenómenos de la naturaleza y contaminación nuclear.
 GASTOS NO CUBIERTOS Y EXCLUSIONES
PÓLIZAS PERSONALES

No se cubre los gastos derivados y/o relacionados y/o a

consecuencia de:

• Periodo de Carencia, Espera. Preexistencias

• Enfermedades congénitas
• Cirugía estética
• Fertilización, inseminación o implantación.
• Pérdida de cabello
• Enfermedades o deficiencia mentales
• Intento de suicidio, lesiones auto inflingidas
• Por consumo de alcohol y/o drogas ilícitas.
• HIV (+) y SIDA
• Medicina alternativa y/o complementaria.
 DIAGNÓSTICOS DE PERÍODO DE ESPERA
PÓLIZAS PERSONALES

Por 24 meses:
• Maternidad
• Transplante de órganos

Por 10 meses:
• Enfermedades ginecológicas y de la mama.
• Cirugías ORL
• Hernias de cualquier clase
• Hemorroides
• Enfermedades de la vesícula y vía biliar
• Cirrosis hepática
• Litiasis del sistema urinario
• Adenoma de próstata
• Enfermedades cardiovasculares
• Asma
• Diabetes mellitus
 GASTOS NO CUBIERTOS Y EXCLUSIONES

No se cubre los gastos derivados y/o relacionados y/o a consecuencia

de:

• Psicofármacos, vitaminas, nutricionales, vacunas

fuera del PLAN del MINSA y medicamentos preventivos.

• Tratamientos experimentales

• Medicamentos experimentales o con fines placebo

y/o de beneficio no demostrado.

• Prácticas deportivas de peligrosidad (excepto si fue

declarado en la solicitud de seguro y fue aceptado)
 EXPEDIENTES DE PRE FACTURACIÓN O FACTURACIÓN
SERVICIOS DE CLÍNÍCA

• Habitación personal o bipersonal

• Número de días.
• Cuidados intensivos / Cuidados intermedios
• Sala de recuperación.
• Sala de partos / Sala de bebés
• Tópico de Emergencia / Procedimientos
• Sala de operaciones: 30% del honorario del cirujano
• Sala de recuperación
• Sala de reposo para el paciente ambulatorio
• Uso de instrumental / aparatos y equipos
 EXPEDIENTE DE PRE FACTURACIÓN O FACTURACIÓN

En servicios de farmacia y servicios auxiliares verifica el:

• Precio del medicamento o insumo.

• Precio del examen auxiliar o imagen
• Porcentaje de descuento según convenio.

Otros:
• Copago fijo o deducible. Consulta externa
• Copago variable o coaseguro. Farmacia – Laboratorio
 COBERTURA DE MEDICAMENTOS

¿QUÉ DIFERENCIA EXISTE ENTER COBERTURA Y

PERTINENCIA?

COBERTURA PERTINENCIA
• Es un concepto • Es un concepto de
administrativo de seguros auditoria médica

• Se define en un Plan de • Se registra en las

Salud o Póliza referencias
bibliográficas de
Medicina. Ej. Guías de
práctica clínica, FDA.
• Es de aplicación general • Es de aplicación
específica
 COBERTURA DE MEDICAMENTOS

¿QUÉ DIFERENCIA EXISTE ENTER COBERTURA Y

PERTINENCIA?

COBERTURA PERTINENCIA
• Se puede responder por • No se puede auditar
teléfono. por teléfono.

• Es independiente al • Está directamente

diagnóstico relacionado con el
diagnóstico

• Es general • Es particular
 COBERTURA DE MEDICAMENTOS

¿QUÉ DIFERENCIA EXISTE ENTER COBERTURA Y

PERTINENCIA?

COBERTURA PERTINENCIA
• Se cubre Gabapentina • Gabapentina es
pertinente en dolor
neuropático.
• Gabapentina no es
pertinente en
migraña
• Se cubre Avastin • Es pertinente para
la N.M.
• No es pertinente
para la retinopatia
diabética
¿QUÉ DICE LA LEY SOBRE LA PRESCRIPCIÓN?

Ley General de Salud en el artículo 26 establece que en la

prescripción de medicamentos debe consignarse obligatoriamente
la Denominación Común Internacional (DCI).  

La misma ley, en el artículo 33 faculta al químico farmacéutico a

ofrecer al usuario las alternativas de medicamentos equivalentes.  

Adicionalmente la Dirección General de Medicamentos, Insumos y

Drogas (DIGEMID ) indica que si el prescriptor considera necesario
(opcional), puede anotar además el nombre de marca del producto
en la receta.
GRACIAS