CODIGO ROJO

HEMORRAGIA
POSPARTO

PAULA CAMPOS
MIRYAM GONZALEZ
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LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA ES LA PRIMERA CAUSA DE MUERTE MATERNA EN EL
MUNDO

INCIDENCIA: 25% DE LOS CASOS A NIVEL MUNDIAL

EN PAÍSES DESARROLLADOS SE ENCUENTRA ENTRE LAS 3 PRIMERAS CAUSAS DE MUERTE

COLOMBIA EN EL 2006: SEGUNDA CAUSA DE MUERTE MATERNA DESPUÉS DE LOS

FENÓMENOS HIPERTENSIVOS
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HEMORRAGIA SEVERA
Perdida de todo el volumen
sanguíneo en un periodo de 24h o
sangrado que ocurre a una
velocidad superior a 150ml/min,
generando la perdida del 50% del
volumen en 20 minutos
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HEMORRAGIA POSPARTO-HPP
Perdida estimada de 1000ml o mas, o
una perdida menor asociada con signos
de choque
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CLASIFICACION DEL CHOQUE HIPOVOLEMICO EN LA MUJER
GESTANTE

SE HACE ÉNFASIS EN 2 ASPECTOS:

1. DEBIDO A QUE EN LA GESTANTE EL VOLUMEN PLASMÁTICO
AUMENTA, UN % DE PERDIDA DADO REPRESENTA PARA ELLA
UN VOLUMEN MAYOR QUE EN LA NO GESTANTE

2. PARÁMETROS CLÍNICOS A EVALUAR EN PRIMER LUGAR:

1. ESTADO DE CONCIENCIA Y PERFUSIÓN
ALTERACIONES EN EL PULSO Y LA T.A , SON SIGNOS TARDÍOS EN LA
GESTANTE
 Perdida de Sensorio Perfusión Pulso PAS Grado de shock Cantidad de
volumen %, hipovolémico cristaloides
ml para a reponer
gestante en la 1h
entre 50-
70Kg

10-15% normal normal 60-90 normal compensado Ninguno

500-1000ml

16-25% Normal y/o Palidez, 91-100 80-90 Leve 3000 a

1000-1500ml agitada frialdad 4500 ml

26-35% Agitada Palidez, 101-120 70-80 Moderado 4500-

1500-2000ml frialdad, 6000ml
sudoración

35% Letárgica, Palidez, >120 <70 Severo >6000ml

2000-3000ml inconsciente frialdad,
sudoración,
llenado
capilar >3seg
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MODELO PARA LA ATENCION SISTEMATICA DEL
CHOQUE HIPOVOLEMICO: CODIGO ROJO

TODAS LAS INSTITUCIONES QUE ATIENDEN PACIENTES

OBSTÉTRICAS DEBEN TENER UNA GUÍA DE ATENCIÓN
DEL CHOQUE HIPOVOLÉMICO Y REALIZAR SIMULACROS
PERIÓDICAMENTE
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EN UNA SITUACIÓN DE EMERGENCIA COMO LA
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA ES NECESARIO QUE EL
EQUIPO ASISTENTE ESTE ACTUALIZADO CON LAS
MEJORES TÉCNICAS Y ESTRATEGIAS PARA SALVAR LA
VIDA, TRABAJE DE MANERA COORDINADA Y CON LÓGICA,
HACIA OBJETIVOS CONCRETOS COMO:

Salvar a la madre y en lo
posible al bb
Disminuir la morbilidad
resultante del proceso
hemorrágico o de las mismas
acciones de reanimación
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Para la
implementación del
protocolo en una
institución se requiere
del logro de unos
requisitos mínimos:

Se debe garantizar
conocimiento y El documento de
entrenamiento código rojo debe
adecuado del código existir en forma física
rojo. Capacitación para que pueda ser
permanente y consultado
simulacros periódicos
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ROJO

Respaldo del código rojo por parte de las instituciones, con el fin de
garantizar los recursos necesarios, sin bloqueos administrativos, coordinar
actividades con el banco de sangre, terapia transfusional, y disponibilidad
de equipo Qx

Siempre que se aplique el código rojo se debe evaluar su

desarrollo, realizar retroalimentación que permita mejorar y
adecuar el código rojo en la institución
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Una vez hecho el Dx de

PRINCIPIOS
choque hipovolémico se
FUNDAMENTALES
deben de aplicar los sgtes
DEL MANEJO DEL
principios:
CHOQUE
• Priorizar siempre la condición
HIPOVOLEMICO EN materna sobre la fetal.
LA GESTANTE • Trabajar siempre en equipo
previamente sensibilizado y
capacitado.
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La reposición de volumen se debe hacer con

solución de cristaloides, bien sea SSN 0,9%, o
solución de Hartman. Actualmente no se
recomienda el uso de soluciones coloidales como
almidones, albúmina, celulosa, porque son más
costosas y no ofrecen ventajas en cuanto a la
supervivencia. Si se utilizan no debe ser superior a
1.000 ml en 24 h
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Solamente el 20% del

volumen de solución
La reposición volumétrica
electrolítica, pasado por
debe ser de 3 ml de
vía IV en la recuperación
solución de cristaloide
volumétrica, es
por cada ml de sangre
hemodinamicamente
Perdida.
efectivo al cabo de una
hora
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Las maniobras
La disfunción dede
la monitoreo
cascada de
elainvestigación de la causa
coagulación comienza con la
hemorragia
de hemorragiay la se
terapia
debende
volumen para
realizar reemplazo y esy
simultáneamente
agravada por ladetener
en los posible hipotermia
la y la
acidosis.
fuente deDe tal formaen
sangrado quelossi en
la 1h no se ha corregido el
primeros 20min
estado de choque hipovolémico.
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Se puede iniciar con glóbulos rojos O

-, y/o sangre especifica sin pruebas
En caso de choque severo la primera
cruzadas, hasta q la sangre tipo
unidad de glóbulos rojos se debe
especifica con pruebas cruzadas este
iniciar en un lapso de 15 min
disponible. Sino hay glóbulos rojos
O-, iniciar con glóbulos rojos O+
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SECUENCIA TEMPORAL
DEL CODIGO ROJO

MINUTO CERO: Activación

del código rojo

La activación del código rojo lo realiza la

primera persona del equipo asistencial que
establece contacto con la Pcte que sangra y
evalúa los parámetros descritos anteriormente

En su orden: sensorio-
perfusión-pulso-

Activación del código rojo: ante

signos de choque y/o perdida de
sangre mayor de 1000ml
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La activación del código rojo

puede ocurrir en urgencias,
servicio de hospitalización,
cirugía, por tanto se necesita de
un medio que eficaz garantice la
activación: ALTAVOZ
 ACCIONES
Alerta al servicio
de laboratorio y/o
banco de sangre si
está disponible en
la institución.

El mensajero o
patinador definido se
debe desplazar al
servicio dónde se
activó el código.

Alerta al servicio de transporte. Si

la ambulancia está en la
institución, debe permanecer allí
mientras se resuelve el código; si
no está, se debe contactar al
centro regulador para avisar que
se tiene un Código Rojo en
proceso y enviar una ambulancia.

Empezar a calentar los

líquidos a 39°C. Debe estar
claramente definido el
funcionario que empezará a
calentar los líquidos: se
colocan por 2 min en el
microondas.
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ACCIONES

Posicionarse en el sitio asignado para el cumplimiento de sus funciones

Suministre O2 al Pcte con FIO2 máx. Con máscara reservorio, ventury al 35-50%, o cánula
nasal a 4L/min

Canalice 2 venas con catéteres # 14 (café marrón: flujo de 33 0 mL/min) o #16 (gris: 225
mL/min)
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Tome muestras en tres tubos: de tapa roja, morada y gris, para Hb, Hcto, PLT,
hemoclasificación, pruebas cruzadas, TP-TPT y fibrinógeno (según el nivel de
complejidad). Si el sitio inicial de atención no cuenta con laboratorio, estas
muestras se deben conservar y enviarlas debidamente identificadas cuando se
transfiera la paciente a otra institución

Inicie la administración en bolo de 2000 mL de solución salina normal o

Hartman.
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Clasifique el grado de choque y

complemente el volumen de líquidos
requerido de acuerdo al estado de
choque. Se debe tener precaución en
la pacientes con preeclampsia y con
cardiopatías, ausculte los pulmones y
el corazón para detectar posible
edema agudo del pulmón o falla de
bomba.
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Identifique la causa de sangrado y establezca los diagnósticos diferenciales e inicie manejo

según causa

Aborto y sus Mola

primer trimestre complicaciones
Embarazo ectópico
hidatidiforme

placenta previa, abrupcio

Segundo y tercer trimestre de placenta
ruptura uterina

Posparto utilice la tono (70% de trauma trombina

tejido (10%)
nemotecnia 4 T: los casos) (20%) (1%)
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Evacue la vejiga y deje una sonda En choque severo inicie la

para medir la eliminación urinaria transfusión de 2U de GR O -. Si no
permanentemente. hay disponible, inicie O Rh positivo
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Según la causa sospechada o

definida y el nivel de atención
en el que se encuentre, defina
si el caso es para asumir o
para remitir.

Mantenga informada a la
familia
 CODIGO ROJO
En TIEMPO 20 A
Co ns er ve el vo lumen ú til cir cu lan te. S i p er sis te Esta d o d e
choque
ch oq ue, grave
ma nten er el r eemp la zo de inicie
líq u id os neces sangre
ar io s p a ra
mejora r la perfu s ión y la recup eració n hemo d iná mica . U n a
tipo específica
rra g ia y se con trocon
le el cho qo ue;sin
60 MIN:
vez ces e la h emo

au scultació n el p ulmócruzadas
n bu scan do s ign osegún
ma ntener
so stenimien to de 30 0 ml/h d e cr istalo id es . Vigilar co n
pruebas s d e edema ala g ud o

Estabilización
po r s ob reca rg a de vo lu men , qu e se debe tr ata r con la s
disponibilidadmed id as clá sica s p arya urgencia.
el mis mo.
 CODIGO ROJO

Si el sangrado es por atonía y el control del mismo es difícil, y usted decide asumir
el caso porque sus recursos así lo permiten, debe alcanzar un estado de condición
óptima de la perfusión antes de someter la paciente a la anestesia y cirugía. Se
debe definir la necesidad de realizar procedimientos en su orden, desde el menos
agresivo hasta el mayor, como son: la prueba de taponamiento uterino, las suturas
de B-Lynch, la ligadura selectiva de las arterias uterinas y por último la
histerectomía

Mantenga informada a la familia.

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TIEMPO 60 MIN: Manejo

avanzado Se debe proceder así:
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ACCIONES

si no puede Vigilancia
asumir el tto avanzada para
Qx la debe controlar la
trasladar en CID con la re-
evaluación de
óptimas
las pruebas de
condiciones coagulación
a un nivel como el TPT,
superior TP, el
(nivel III o fibrinógeno y
IV) el dímero D

Considere siempre la decisión

crítica: si se queda con la paciente,
debe disponer de los recursos
quirúrgicos, los hemoderivados y la
vigilancia en una UCI;
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Si el sangrado continúa, la realización de los

en instituciones con el procedimientos
recurso del especialista y quirúrgicos si estos no se
tecnología adecuadas, han realizado aún, como
definir la posibilidad de las suturas de B-
intervenciones Lynch
avanzadas: la ligadura de las
embolización arterias uterinas
selectiva la histerectomía
 CODIGO ROJO

Mantenga las actividades de

hemostasia y la vigilancia
estricta del sangrado mientras
la paciente es trasladada a otra
institución, o es llevada a
cirugía

Mantenga informada a la
familia
 CODIGO ROJO

SIEMPRE QUE SE
DECIDA TRASLADO
GARANTIZAR:

Acompañamiento a la
Transporte
familia con una
adecuado:
explicación clara y
objetiva del proceso
Ambulancia
del código rojo medicada

Equipo medico acompañante

Ambulancia con entrenado en código rojo y q
equipo de RCP, continúe durante el
desplazamiento con la
infusores, aplicación del código rojo, con
énfasis en masaje uterino,
medicamentos y O2 reanimación
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Con el Funciones
ORGANIZ objetivo de previamente
Asignar
ACIÓN evitar el caos Organizaci conocidas y
en situaciones funciones
DEL ón del estudiadas
como es la especificas durante los
EQUIPO HPP con equipo de
, a cada entrenamie
DE choque trabajo
hipovolémico miembro ntos de
TRABAJO
es necesario: código rojo
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RESPONSABLES DEL CÓDIGO ROJO

Se requieren por lo menos 3 personas:

Coordinador del código

Medico general o especialista. Si no esta presente el medico; la persona con mayor

experiencia en el manejo de esta situación, una enfermera o un técnico en atención
pre hospitalaria

Posición: A nivel del útero y la pelvis, para intervenir en las maniobras de control
del sangrado
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Funciones:

Asignar los asistentes 1, 2 y el circulante

Clasificar el estado de choque, y la evolución de este en el tiempo de reanimación y

reemplazo de volumen

Buscar la causa del choque hipovolémico y tratarla, realizar la revisión del canal
cérvico-vaginal y revisión uterina

Evacuar la vejiga y dejar sonda Foley para medición del gasto urinario

Tomar la decisión de trasladar o de asumir el caso de acuerdo a la causa y el recurso

disponible para la intervención
 CODIGO ROJO

Ordenar la aplicación de los

hemocomponentes y medicamentos
Verificar de forma continua q las funciones
de los asistentes se cumplan y definir los
cambios necesarios
Brindar la informacion requerida para los
familiares a través de la persona asignada
para esta función
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ASISTENTE 1
Medico, enfermera o aux. de
enfermería

Posición: cabecera de la Pcte

Funciones:
Explicar los procedimientos a seguir y
brindarle la confianza necesaria

Mantener la posición de la Pcte con desviación a

la izquierda si el feto esta in útero y es >20sem. No
aplica para el posparto

Garantizar suministro de O2, por mascara, o

ventury al 35-50%, o cánula nasal a 4L/min

Tomar la PA y el pulso. Evitar la hipotermia de la

Pcte cubriéndola con frazadas. Monitoreo con
oximetría de pulso
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ASISTENTE 2

Medico, enfermera o aux. de enfermería

Posición: Al lado izquierdo de la Pcte

Funciones:

Garantizar acceso y funcionamiento de 2 vías de acceso venosas con catéteres #14 o

16.

Tomar muestras sanguíneas en tres tubos (tapa roja, morada y gris). Iniciar infusión
de 2000mL de cristaloides calentados a 39°C

Realizar ordenes de lab. Para HGB, Hcto, PLT, TP, TPT, fibrinógeno, hemoclasificación, pruebas
cruzadas. En instituciones de alta complejidad: dímero D, ionograma, gases arteriales, Ph.
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CIRCULANTE (S)

Aux. de enfermería u otra persona capacitada para esta función

Funciones:

Entregar al asistente 2 los primeros 500ml de cristaloides a la T° q se encuentre y luego

calentar los restantes

Identificar adecuadamente los tubos y verificar q lleguen oportunamente al laboratorio

Mantener contacto con el coordinador para garantizar la información oportuna y veraz de

la condición del Pcte a los familiares

Reclutar mas personal si es requerido

Colaborar con el coordinador en la realización de procedimientos si es requerido

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ESCENARIOS
ESPECIFICOS DEL
CHOQUE
HIPOVOLEMICO

Continuar vigilancia estricta

vigilar signos de
perfusión cada 15min Pcte q mejora con
Vigilar sangrado vaginal
cada 15min por 4h
maniobras
Si fue hemorragia por iniciales en los
atonía uterina, vigilar
contracción uterina cada
primeros 20min
15min
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Soporte estricto
Continuar líquidos IV a 300cc/h
Continuar uterotónicos por 12 a 24h si fue por atonía
Mantener oxigenación
Definir transfusión si es necesario: HGB <7g/dl
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 PCTE Q NO MEJORA CON LAS MANIOBRAS INICIALES

• CONTINUAR VIGILANCIA ESTRICTA : SIGNOS VITALES Y SIGNOS

DE CHOQUE, MIENTRAS SE DEFINE LUGAR DE ATENCIÓN
• CONTINUAR MASAJE UTERINO Y UTEROTONICOS, SI ES DEL CASO,
DURANTE EL PERIODO PREVIO A LA CX O DURANTE LA REMISIÓN
• DEFINIR NIVEL DE ATENCIÓN REQUERIDO
• SIN REMISIÓN: VIGILANCIA AVANZADA DE LA COAGULACIÓN,
ESTADO ACIDOBASE, IONOGRAMA
• DEFINIR CONDUCTA QX. PREVIA ESTABILIDAD
• GARANTIZAR SOPORTE POSQX AVANZADO: UCI+ TROMBO-
PROFILAXIS
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 PCTE Q MEJORA EN LA REANIMACIÓN INICIAL PERO RECAE EN
CHOQUE POSTERIORMENTE ( PCTE Q ES REMITIDA HABIENDO
TENIDO UN CHOQUE INICIAL)

• REPASAR TODOS LOS PROCESOS DE LOS TIEMPOS 1-20 Y 20-60 Y

UBICARSE EN EL TIEMPO CALCULADO. POR LO GENERAL ES UN
PCTE CON CID
• DEFINIR NIVEL DE ATENCIÓN
• NO REMISIÓN: VIGILANCIA AVANZADA DE COAGULACIÓN, ESTADO
ACIDO BASE, IONOGRAMA
• DEFINIR CONDUCTA QX, PREVIA ESTABILIZACIÓN MÁX.
• GARANTIZAR SOPORTE POSQX AVANZADO: UCI+TROMBO-
PROFILAXIS
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 PCTE MENOR DE EDAD, DE PADRES PERTENECIENTES A
TESTIGOS DE JEHOVÁ

• REALIZAR MANEJO INTEGRAL DEL CÓDIGO ROJO SIN

CONSIDERAR LA DETERMINACIÓN RELIGIOSA DE LOS PADRES

PREDOMINA EL CUIDADO DE LA SALUD DEL MENOR SOBRE LOS

CONDICIONANTES RELIGIOSOS
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SUMINISTRO DE
HEMODERIVADOS EN LA
PACIENTE OBSTÉTRICA
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HEMORRAGIA OBSTETRICA MASIVA

PERDIDA DE TODO EL VOLUMEN SANGUÍNEO EN UN PERIODO DE

24H O UNA PERDIDA SANGUÍNEA Q REQUIERA LA TRANSFUSIÓN
DE MAS DE 10U DE SANGRE EN UN PERIODO DE 24H

PERDIDA DE MAS DEL 50% DEL VOLUMEN SANGUÍNEO EN UN

PERIODO DE 3H O PERDIDA DE MAS 150ML/MIN POR 20MIN
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TRANSFUSION EN PCTE CON ANEMIA CRONICA DURANTE EL
EMBARAZO

OBJETIVO TERAPÉUTICO
AUMENTAR EL NIVEL DE HGB PARA MEJORAR EL ESTADO
HEMODINÁMICO O DISMINUIR EL RIESGO EN CASO DE
PRESENTARSE UNA SITUACIÓN HEMORRÁGICA DE
EMERGENCIA

LA TRANSFUSIÓN DE UNA PCTE ANÉMICA NO CORRIGE LA CAUSA

DE LA ANEMIA
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TRANSFUSION EN CASO DE PERDIDA AGUDA

Objetivos terapéuticos
Mantener perfusión y oxigenación tisular
recuperando la volemia y la HGB

Utilización juiciosa de los componentes

sanguíneos para evitar y/o corregir la
coagulopatía
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CARACTERISITICAS DE LA ATENCION

COMUNICACIÓN
Información rápida y
oportuna a la unidad de
terapia transfusional o
banco de sangre cuando se
presente una hemorragia
masiva
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GLOBULOS ROJOS

INDICACIONES
• PERDIDA DEL VOLUMEN SANGUÍNEO CALCULADA >30 A 40%
• SI SE CALCULA UNA PERDIDA >1500ML Y SIGUE SANGRANDO
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LA ADMINISTRACIÓN DEBE BASARSE EN LA OBSERVACIÓN
CLÍNICA DEL SANGRADO Y DEL ESTADO DE LA PCTE Y NO POR
LOS RESULTADOS DEL LABORATORIO Q NO SON DE UTILIDAD
EN EL EVENTO AGUDO

DEPENDIENDO DE LA URGENCIA SE PUEDE ADMINISTRAR

INICIALMENTE SANGRE O –
SE PUEDE ADMINISTRAR RÁPIDAMENTE SANGRE ESPECIFICA
SIN PRUEBAS CRUZADAS, LA TIPIFICACIÓN DURA SOLO 10MIN
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PLAQUETAS

INDICACIONES
Indicada en Pcte obstétrica con
sangrado activo para mantener nivel
PLT>50000/mm3
PLT entre 80-100000/mm3 en caso
de q la Pcte vaya a ser sometida a Cx
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PLASMA FRESCO CONGELADO

ES EL COMPONENTE DE LA SANGRE TOTAL QUE PERMANECE UNA VEZ

Q LAS PLT Y ELEMENTOS CELULARES HAN SIDO REMOVIDOS

SE CONGELA DE -18 A -30°C, Y SE DESCONGELA EN 30MIN A T°

AMBIENTE

CONTIENE TODOS LOS FACTORES DE LA COAGULACIÓN Y PROTEÍNAS

DE LA SANGRE TOTAL

SE DEBE UTILIZAR PLASMA TIPO ESPECIFICO PERO NO ES NECESARIO

REALIZAR PRUEBAS CRUZADAS NI TIENE Q SER RH ESPECIFICO
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CRIOPRECIPITADO

INDICACIONES
• FIBRINÓGENO <100MG/DL
• SI EL TP Y EL TPT NO CORRIGEN CON LA ADMÓN. ADECUADA DE
PLASMA FRESCO CONGELADO
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CADA BOLSA DE 15 A 20ML CONTIENEN:
• 200 A 300MG DE FIBRINÓGENO
• 100 U DE FACTOR XVIII, VON WILLEBRAND Y FIBRONECTINA

DOSIS: 1-2ML/K