Facultad de Ciencias de la Salud

ANESTESIOLOGÍA

Aldrete, J. (2004). Texto deSvelti

Silvetti anestesiología teórico-práctica. 2nd ed. México: Editorial el manual moderno, pp.1049-1069.
- 100296110
Fredery Reyes - 100337935
Yuleisy Suero - 100296086
Jampsly Noel - 100247997
Joel A. Vicente - 100259430

Analgesia y anestesia obstétrica

Aldrete,
Aldrete,J.J.(2004).
(2004).Texto
Textodedeanestesiología
anestesiologíateórico-práctica.
teórico-práctica.2nd
2nded.ed.México:
México:Editorial
Editorialel elmanual
manual
moderno,
moderno,pp.1049-1069.
pp.1049-1069.
  Proporcionar un control adecuado y suficiente del dolor producido
Objetivos del por el trabajo de parto o durante una operación - cesárea.
anestésico y  Que no produzca efectos colaterales indeseables en la madre o el
producto.
analgésico  Que no altere la dinámica de la actividad uterina.
ideal  Que no disminuya el flujo uterino.
  Los cambios fisiológicos propios del embarazo que ocasionan una
respuesta diferente a los fármacos y técnicas de anestesia.
Factores  Carencia de medicamentos que no crucen la llamada barrera
placentaria, tanto técnicas que no afecten negativamente a la madre,
al feto y a la dinámica del trabajo de parto.
 El dolor del trabajo de parto
no controlado puede
producir:
Justificación
del uso de
Elevación de las
anestesia
Hiperventilación con
Aumento en el
consumo de oxígeno y
concentraciones plasmáticas
Trabajo de parto
de endorfinas y
obstétrica
hipocarbia materna del gasto cardiaco de
la embarazada.
catecolaminas, e incremento prolongado
de los niveles de renina.
 Cambio
s
Anatómicos

Fisiología del
embarazo Fisiológicos

Hormonales

Psicológicos
 Capacidad residual funcional disminuye entre 15 y 20%.

Diámetro transverso y anteroposterior del tórax aumenta para

compensar la elevación del diafragma producido por el crecimiento del
tamaño del útero gestante.

Aparto El consumo metabólico de oxígeno se incrementa en 20% durante el

respiratorio embarazo y una vez iniciado el trabajo de parto éste es mayor.

Ingurgitación de los vasos sanguíneos y edema en la mucosa del tracto

respiratorio.

El aumento de peso corporal y del tamaño de las glándulas mamarias

produce una incidencia hasta 10 veces mayor de complicaciones en el
manejo de la vía aérea de la embarazada.
 Desde el primer trimestre el gasto cardiaco aumenta en forma
paulatina alcanzando cifras hasta 35 y 40% por arriba de las basales.

El decúbito supino en la embarazada aminora en forma importante el

gasto cardiaco, ya que esta posición produce compresión de la vena
cava inferior y la arteria aorta.

Aparato La frecuencia cardiaca aumenta en un 15% y el volumen sistólico 35%.

cardiovascular
Las venas del espacio epidural están ingurgitadas por lo que el tamaño
disminuye

Se puede percibir un soplo sistólico funcional, el cual es resultado del

incremento en el volumen sanguíneo.
 En el electrocardiograma se puede observar cambios en los
segmentos ST, en las ondas T y Q, y desviación de la punta del
corazón a la izquierda.

El volumen sanguíneo total aumenta un 35 a 40%.

Aparato Los niveles de albúmina en el plasma decrecen, pero los de globulina

cardiovascular se incrementan en 10%.

La concentración de colinesterasa plasmática disminuye en 25%.

Hipercoagulabilidad producido por el aumento de algunos factores

del sistema de coagulación I, VII, IX, X, XI.
 Incremento en la producción de jugo gástrico, hormona gastrina, y de
la presión intragástrica.

La motilidad del estómago disminuye, al igual que los niveles de la

hormona motilina y el tono del esfínter esofágico.
Sistema
gastrointestinal
El tiempo de vaciamiento gástrico es lento

Con el empleo del ultrasonido se ha podido establecer que la

embarazada tiene en su estómago partículas alimenticias incluso 24 h
después de su ingesta.
 El crecimiento del útero que produce incremento de la
presión intraabdominal.
Otras
modificaciones Dilatación de las venas epidurales, disminución del tamaño
de este espacio y del volumen del líquido cefalorraquídeo,
en el que se observa además una baja de proteínas e
incremento del pH.
 Hipertensión inducida por el embarazo
 Cerca de 7% de las mujeres desarrollan hipertensión durante el
embarazo.
 Es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad materna
fetal y neonatal.
Patologías del  Puede ser clasificada en cuatro grupos:
embarazo  1. Preeclampsia y eclampsia
 2. Hipertensión crónica
 3. Hipertensión crónica con preeclampsia o eclampsia sobrepuesta
 4. Hipertensión gestacional (tardía o transitoria del tercer trimestre).
Flujo uterino y paso
placentario de fármacos
 Es el factor mas importante para el trasporte de oxigeno,
nutrientes y otros elementos de la madre al feto. Así como
para la eliminación de metabolitos y fármacos de el feto hacia
la madre.
 El flujo uterino es 700-900 ml/min.

 Causas que disminuyen el flujo uterino son:

 Baja en la presión de percusión.
 Aumento de presión veno uterina.
 Incremento en la resistencia vascular uterina.
  Característica propia del fármaco:
-Peso molecular . - grado de ionización.
-grado de liposolubilidad. -
unión de las proteínas.
 Concentración materna del fármaco.
Factores que regulan el
paso placentario del  Concentración fetal del fármaco; en relación con la
fármaco concentración de este en las vellosidades corionicas siendo
esta menor cuando se administra a la madre en el momento
en que presenta una contracción uterina.
 Factor placentario.
 La administración de anestesia en obstetricia constituye un
verdadero reto para el anestesiólogo, de la selección,
aplicación y técnicas dependerá la vida y el bienestar de dos
seres.
 Evitar el síndrome de hipotensión supino;
Reglas básicas para la
 Aumentar la fracción inspirada de oxigeno:
practica de la
anestesia obstétrica En las embarazadas tienen un aumento en el consumo
metabólico de oxigeno, siendo aun mas intenso durante el
trabajo del parto.
Baja en la capacidad residual funcional pulmonar ,
disminuye su reserva de oxigeno y ambos serán sensibles a
la hipoxemia.
 No administrar soluciones glucosadas :
Si se administra mas de 10 g/h de glucosa por vía
endovenosa, el recién nacido puede presentar un cuadro de
hipoglicemia en sus primeras horas de vida.

 Administración de líquidos en calidad y cantidad:

Con esto evitamos deshidratación y desequilibrio
electrolítico, cubriendo también perdidas insensibles y
necesidades metabólicas.
  En el transcurso del primer periodo de trabajo del parto
y el segundo (el dolor es tipo visceral), lo producen las
contracciones uterinas, la dilatación del cérvix.
Vía del dolor
obstétrico  Los filetes involucrados en la conducción del estimulo,
son fibras sensitivas del útero y parte superior de la
vagina, corren hacia el plexo pélvico y plexos iliacos.
Siendo los segmentos T10 a T12 y L1.
• La parte final del primer periodo del trabajo del parto y
del segundo el dolor se produce por distensión de piso de la
pelvis, vagina y el periné a causa del desenso en la
presentación del feto.
• Este estimulo es transmitido por nervios somáticos, a
nivel de los segmentos S2-S4.
• Mientras que cuando es una cesaría ocurre otros nervios
nociceptivos que intervienen en la trasmisión del dolor, el
nivel de los dermatomas involucrados es generalmente 4 o 5
mas por arriba de los mencionados en el trabajo del parto.
 Métodos
farmacológicos y no
farmacológicos
Analgesia sistémica y agentes inhalatorios
 MÉTODOS NO
FARMACOLÓGICOS
Estimulación nerviosa transcutanea

Acupuntura

Hipnosis

Psicoprofilaxis de lamaze
Analgesia sistémica y agentes
Inhalatorios
 FENOTIAZINAS

Cruzan rápidamente la barrera placentaria

Pueden producir bajas en la variabilidad, latido a latido, de la

frecuencia cardiaca fetal, cuando se administran en dosis terapéuticas
en la embarazada durante el trabajo de parto, sin causar depresión
respiratoria en el recién nacido.
 DERIVADOS DE LA FENOTIAZINAS

 Prometazina o la Cloropromazina

Control de la ansiedad.

Decremento en los requerimientos de opioides

cuando éstos se administran en forma conjunta.
 LAS BENZODIACEPINAS

Se utilizan por su efecto de:

amnesia

tranquilizante

Anticonvulsivante en pacientes con eclampsia.

 DIACEPAM
 Es la benzodiacepina que más ha sido estudiada en obstetricia.

Cruza rápidamente la placenta, y después de unos minutos posteriores a su

aplicación, los niveles sanguíneos maternos y fetales se igualan, inclusive se
observa que en el momento del nacimiento, en el feto existe una mayor
concentración plasmática de diacepam en comparación a la que existe en la
madre.

Dosis bajas de diacepam producen efectos mínimos en el recién nacido.

 CONTINUACIÓN
Cantidades entre 5 y 10 mg aplicados a la madre, producen
alteraciones en la variabilidad, latido a latido, de la frecuencia cardiaca
fetal pero sin que se observen efectos sobre el equilibrio acidobásico, o
estado clínico del neonato.

Dosis por arriba de 5 y 10 mg, producen en el recién nacido pérdida

del tono muscular, somnolencia, disminución del reflejo de succión y
de la capacidad de regular la temperatura corporal hasta por un
periodo aproximado de una semana.
 MIDAZOLAM
Dosis entre 5 y 10 mg aplicados a la madre, producen alteraciones en la
variabilidad, latido a latido, de la frecuencia cardiaca fetal pero sin que se
observen efectos sobre el equilibrio acidobásico, o estado clínico del neonato.
Dosis por encima de 5 y 10 mg IV, producen en el recién nacido pérdida del
tono muscular, somnolencia, disminución del reflejo de succión y de la
capacidad de regular la temperatura corporal hasta por un periodo aproximado de
una semana.

Produce amnesia anterógrada.

 LORACEPAM
Es la alternativa para administrar una benzodiacepina en analgesia
obstétrica.

Posee una vida media más corta que el diacepam, cruza la placenta con facilidad,
y el 1% de este fármaco se transforma al metabolizarse en un compuesto activo.
Se ha demostrado que dosis de 1 a 2 mg en la madre producen efectos adversos
en la respiración y succión del recién nacido.
 OPIOIDES
 Meperidina
Se utilizan con mayor frecuencia en analgesia obstétrica, ya sea administrado por vía
intramuscular o endovenosa, su efecto máximo se presenta a los 40 o 50 min, la duración es
de 3 a 4 h.

El metabolito de esta tiene alcances de niveles importantes en el cordón umbilical, este
compuesto tiene una vida media en el neonato de 62 h, esto explica las bajas calificaciones
neuroconductuales y la depresión respiratoria que se observa en los recién nacidos.
 FENTANIL

Se ha inyectado fentanil en dosis de 10 g/kg

endovenoso en la embarazada con buenos
resultados y sin que se presente efectos adversos
en el recién nacido.
 NALBUFINA
Opioide agonista–antagonista que también se utiliza
en analgesia obstétrica, tiene la misma potencia de
la morfina y un efecto tope analgésico.
Cruza rápidamente la placenta, alcanzando en el
plasma del feto concentraciones menores a las que
existen en la embarazada, su vida media en el neonato
es de 4.1 h.
En la madre provoca cierto grado de sedación, en el
feto disminución de la variabilidad en la frecuencia
cardiaca, y baja en la calificación del
comportamiento neurológico del recién nacido.
 BUTORFANOL
Opioide agonista–antagonista

Las dosis que se utilizan para la analgesia

del trabajo de parto, oscilan entre 1 a 2 mg.

Cruza rápidamente la placenta, y

dependiendo de la dosis administrada a la
embarazada puede producir bajas
calificaciones en el comportamiento
neurológico del neonato.
 MORFINA
La analgesia en el trabajo de parto se produce a los 20 o 40 min después su
aplicación por vía intramuscular y a los 3 o 5 min por la endovenosa; su efecto
pico se observa entre 1 y 2 h y a los 20 min respectivamente.

Genera depresión en la variabilidad de la frecuencia cardiaca y en el recién

nacido deprime su función respiratoria. En la actualidad, el empleo de morfina en
obstetricia por vía parenteral está prácticamente abandonado.
 REMIFENTANIL

 Opioide de acción ultracorta, que se ha empleado según opinión

de algunos autores para analgesia obstétrica con aparentes
buenos resultados; aunque, es necesario contar con más estudios
para poder decidir sobre la utilización o no, de este fármaco en
obstetricia.
Agentes inhalatorios
 ÓXIDO NITROSO MEZCLADO
CON OXÍGENO
Concentraciones de 50%, desde el inicio y hasta el término de cada
contracción uterina, con el objetivo de obtener una concentración
analgésica en el momento pico de la misma.
 Requiere la cooperación de la paciente, ya que algunas no toleran sentir la
mascarilla en la cara,
hay contaminación por este gas en la sala de labor o expulsión,

 la administración por accidente de sobredosis produce pérdida de los reflejos

laríngeos y riesgo de broncoaspiración de contenido gástrico a los pulmones.
 Anestésicos
neuroaxial

Intradural o raquídea
. Epidural o peridural
se perfora la duramadre y
se introduce el anestésico
la aracnoides, y se
en las proximidades de la
introduce el anestésico en
médula en el espacio
el espacio subaracnoideo,
epidural, sin perforar la
mezclándose con el líquido
duramadre.
cefalorraquídeo.
.

JAMPSLY NOEL 100247997

 VENTAJAS DE LA ANESTESIA EPIDURAL EN
OBSTETRICIA

Proporciona un buen control del dolor obstétrico.

Operación cesárea y posoperatorio.

Permite la colaboración de la paciente en el periodo expulsivo.

Disminuye la concentración de catecolaminas plasmáticas.

Mejora la perfusión placentaria, disminuye el consumo de oxígeno materno.

Evita el excesivo aumento del gasto cardiaco.

Influencia sobre la dinámica de la actividad uterina.

momento ideal para iniciar la analgesia epidural en
el control del dolor del trabajo de parto

Cuando la embarazada presenta

dolor obstétrico, y contracciones
del útero con cierto grado
de dilatación y borramiento del
cérvix, sin considerar los
centímetros de dilatación del
cervix.
 Agentes utilizados en analgesia neuraxial obstétrica:

Agonistas a2
Opioides adrenérgico
-fentanyl
-sufentanyl -epinefrina
-meperidina -clonidina
Anestésicos
locales: Colinérgicos
-bupivacaína
-neostigmina
-lidocaína
-ropivacaína
Los agentes más utilizados son:
bupivacaína, fentanyl y
sufentanyl.
 PROCEDIMIENTO ANESTESICO NEURAXIAL

Evaluación:
se debe realizar una evaluación Equipamiento: Posición:
preoperatoria como a cualquier debe contarse con un equipo puede realizarse en
paciente que se de monitoreo de signos decúbito lateral o en
somete a alguna intervención vitales y Cardiorrespiratorio. posición sentada.
anestésica.

Materiales:
Epidural: trócar Tuohy 18, 17 o 16 Abordaje:
G, con catéter para trócar cualquiera sea el procedimiento
Espinal: punta de aguja espinal debe ser hecho bajo técnica
que puede ser en bisel aséptica.
 Indicaciones de anestesia regional:

- Dolor materno importante

- Prueba de trabajo de part
- Embarazo de alto riesgo
- Preeclampsia
- Diabetes
- Embarazo de pretérmino
- Registro alterado
 Contraindicaciones:

Relativas:
Absolutas: - paciente no cooperadora
- urgencia obstétrica
- rechazo de la paciente - hipovolemia no corregida
- infección en sitio de punción - aumento presión
- emergencia obstétrica intracraneana
- alteración de coagulación - - deformidad anatómica o
- shock de cualquier etiología cirugía previa de columna
ANESTESIA PARA OPERACIÓN:
CESAREA
PARAMETROS NECESARIOS
MONITOREO
THIOPENTAL
KETAMINA
PROPOFOL
ETOMIDATO