MIELOMA

MULTIPLE Y
POEM´S
R1 MI MARQUEZ BARRON ILIAN PAOLA
Definición
• El mieloma múltiple (MM) se caracteriza típicamente por la proliferación
neoplásica de células plasmáticas que producen una inmunoglobulina
monoclonal y forma parte de una serie de trastornos conocidos como
gammapatías monoclonales.
• Estos trastornos también incluyen los estados precursores de gammapatía
monoclonal de significado indeterminado (MGUS) y mieloma múltiple latente
(SMM), que generalmente son asintomáticos.
Epidemiologia
Epidemiologia
• Representa 1% de todos los canceres y aproximadamente el 10% de todas las
neoplasias hematológicas

• Predomina en población geriátrica mediana 65 años

• Mas común en hombres que mujeres 3:2 10%

• Es 2 a 3 veces mayor en raza negra que blancos 90%

Otras
 90% mayor
a 50 años

79% mayor H: media de

de 70 años 62 años

75%
M: media
mayores de
de 61 años
70 años
Factores de riesgo
Aun se desconoce la etiología exacta pero varios estudios han evaluado posibles
factores de riesgo
Anomalías genéticas Exposición ambiental Alcohol
y ocupacional

Oncogenes CMYC. Agricultor: exposición Obesidad

NRAS, KRAS a pesticiditas,
disolventes

Polimorfismos en un Exposición a
solo nucleótido SNP radiación : >0.5 Gy
conduciendo
activación de gen
MYC
FISIOPATOLOGIA

Célula B
Célula plasmática
temprana

Rearreglos Ig H y
Cambio de isotipo
L

Hipermutación
Ingresa al CG
sómatica
MICROAMBIENTE
Manifestaciones clínicas
• La presentación puede variar de asintomática a gravemente enferma. 
• la  mayoría de los pacientes con MM presentan signos o síntomas relacionados
con la infiltración de células plasmáticas en el hueso u otros órganos o con
daño renal por depósito de inmunoglobulinas
El exceso de inmunoglobulina monoclonal puede causar
• Hiperviscosidad
• Disfunción plaquetaria
• Daño tubular renal
Lo que provoca, respectivamente, trastorno neurológico, hemorragia e
insuficiencia renal. 
La ocupación de la médula ósea por el clon de células plasmáticas en expansión
suele manifestarse como
• anemia, trombocitopenia y leucopenia.
El acrónimo "CRAB" se utiliza a veces para recordar eventos de definición de
mieloma que se utilizan en el diagnóstico : 
●Anemia 73 %
●Dolor óseo 58 %
●Creatinina elevada 48 %
●Fatiga / debilidad generalizada 32 %
●Hipercalcemia 28 %
●Pérdida de peso: 24 %
(la mitad de los cuales había
perdido ≥9 kg)
Los síntomas y signos presentes en el 5 % o menos incluyeron:
• Parestesias (5 %)
• Hepatomegalia (4%)
• Esplenomegalia (1 %)
• Linfadenopatía (1%)
• Fiebre (0,7 %)
• El derrame pleural y la afectación pulmonar difusa debidos a la infiltración de
células plasmáticas son raros y suelen ocurrir en la enfermedad avanzada.
• Los plasmocitomas extramedulares (EP) se observan en aproximadamente el 7
por ciento de los pacientes con MM en el momento del diagnóstico y se
detectan mejor mediante tomografía por emisión de positrones / tomografía
computarizada (PET / CT); la presencia de EP en el momento del diagnóstico
se asocia con una supervivencia inferior.
Anemia  :  una anemia normocítica, normocrómica (hemoglobina ≤12 g / dl)
está presente en el 73% en el momento del diagnóstico y en el 97% en algún
momento durante el curso de la enfermedad . Esta anemia puede reflejar :

●Reemplazo de médula ósea

●Deficiencia relativa de eritropoyetina (en parte debido a daño renal)
●Dilución (en el caso de una proteína M grande)  
• Enfermedad renal  :  la concentración de creatinina sérica aumenta en casi la
mitad de los pacientes en el momento del diagnóstico (y es> 2 mg / dL [177
micromol / L] en aproximadamente el 20 por ciento); La insuficiencia renal
puede ser la manifestación de presentación del MM .

• Dos causas principales de insuficiencia renal en pacientes con MM son la

nefropatía por cilindros de cadenas ligeras (también llamada mieloma renal) y
la hipercalcemia.
•  En ausencia de otras causas de insuficiencia renal, se puede hacer un
diagnóstico presuntivo de nefropatía por cilindros de cadenas ligeras en el
contexto de concentraciones altas de CLL comprometidas. 
• Debe realizarse una biopsia renal para caracterizar los cambios histológicos en
pacientes con otros posibles factores de riesgo de insuficiencia renal, en los que
el mecanismo de la lesión renal no se conoce con certeza 
Diagnostico
El diagnóstico de gammapatía monoclonal de significado indeterminado (GMSI),
mieloma múltiple latente (SMM) y el mieloma múltiple requieren la detección
de niveles de proteína monoclonal sérica, evaluación de la médula ósea y
eventos definitorios de mieloma (MDE; incluida la evaluación de
biomarcadores y la presencia o ausencia de CRAB.
• Biometría completa con diferencial
• Química sanguínea (BUN, creat., electrólitos)
• Beta 2 microglobulina
• Citogenética
• Resonancia magnética
• Densitometría ósea
• Biopsia de tejidos
• Viscosidad
• Se debe evaluar la presencia de proteína M
• Electroforesis e inmunofijación en suero y orina
• Se puede medir si es > 1 g/dl en suero o > 200 mg/día en orina
• Igual o mayor a 3 g/dl en suero
• Individuos con estados precursores de mieloma múltiple MGUS y SMM son
generalmente asintomáticos y estas condiciones generalmente se detectan
incidentalmente como parte del trabajo de diagnóstico de condiciones no
relacionada
 Gabinete
• La enfermedad ósea debe evaluarse en el momento del diagnóstico en todos los
pacientes y de acuerdo con los nuevos criterios y puede incluir radiografías, TC, o
PET-TC con F-fluorodesoxiglucosa
• El objetivo utilizar mas técnicas sensibles para detectar lesiones óseas antes; de hecho
la presencia de al menos una lesión (>5 mm ) sugiere mieloma múltiple
• La resonancia magentica proporciona información sobre la afectación de la médula
ósea y la presencia de lesiones focales
 HISTOPATOLOGIA
Por lo general, se realiza un aspirado y una biopsia de médula ósea para estimar el porcentaje de
células plasmáticas anormales. Este porcentaje se requiere en los criterios de diagnóstico del mieloma
Las células plasmáticas que se observan en MM tienen varias morfologías posibles. 

• Primero, podrían tomar la forma de una célula plasmática normal madura (una célula grande, 2 o 3
veces el tamaño de un linfocito, con un único núcleo excéntrico desplazado por un abundante
citoplasma basófilo). 

• En segundo lugar, pueden tener características de inmadurez, como una relación citoplásmica
nuclear baja, tamaño más grande, cromatina suelta.
• Otras posibles morfologías son células extrañas multinucleadas, "células de llama" con citoplasma
rojo intenso o células Mott que muestran múltiples gotas citoplasmáticas agrupadas. 

La médula ósea suele ser hipercelular y está infiltrada de manera difusa por células plasmáticas
• La inmunohistoquímica puede detectar células plasmáticas que expresan
inmunoglobulina en el citoplasma y ocasionalmente en la superficie celular

• Las células de mieloma son típicamente CD56, CD38, CD 138, CD319

positivas y CD19 y CD45 negativas.

•  La clonalidad se confirma mediante restricción de cadenas ligeras kappa o

lambda.
• Expresan CD38
• Negativos a CD19
• Expresión aberrante de
CD56
• 80% son negativas

Swerdlow S., et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoide Tissues. WHO. 4th edit. 2008
 Mieloma Mieloma
Activo asintomático
(smoldering)

Mieloma no Plasmocitoma
secretor solitario

Rajkumar SV. Multiple myeloma. Am J. Hematol 88 (2013) 226-35

Pronostico
• Enfermedad usualmente incurable
• Supervivencia de 3-4 años
• < 6 meses a > 10 años

• Sistema de estadificación
• Durie & Salmon
• International Staging System for multiple myeloma (ISS)

Swerdlow S., et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoide Tissues. WHO. 4th edit. 2008
Factores pronostico y estratificación
del riesgo
• Varios factores, incluida la presencia de algunos citoanomalías genéticas y
biomarcadores, pueden actuar como factores pronosticos

• Los marcadores deben evaluarse en la médula ósea de todos pacientes con

mieloma múltiple 89 ; del (17p) y t (4; 14) se consideran los citogenéticos más
informativos marcadores en términos de mal pronóstico
Riesgo Alteración

Estándar Trisomias (hiperdiploidias)

T(11:14)
T(6:14)

Intermedio T(4:14)

Alto Deleción 17p

T(14:16)
T(14:20)
Tratamiento
• La terapia inicial de MM varía según la estratificación del riesgo de
enfermedad y el estado funcional, lo que ayudará a determinar la elegibilidad
para trasplante
 Régimen preferido Otro

Candidato a trasplante Borte/dexa Dexametasona

(después de 2 ciclos) Borte/Cy/Dexa Doxo lipo/VCR/Dexa
Borte/Doxo/dexa Tali/dexa
Borte/lena/Dexa
Borte/Tali/Dexa
Lena/Dexa

No candidato a trasplante Borte/dexa Dexametasona

Lena/Db dexa Doxo lipo/VCR/Dexa
Melfalan/Predni/borte Melfalan/Predni
Melfalan/Predni/Lena Tali/dexa
Melfalan/Predni/Tali VCR/Doxo/Dexa

Mantenimiento Bortezomib IFN

Lenalidomida Esteroides
Talidomida Tali/Predni
Categoría de respuesta Criterios

Respuesta complete rigurosa No cel.. Clonales, CLL normales

Respuesta completa IF en suero y orina negativa, <5%

Células plasmáticas

Muy buena respuesta parcial Componente M en suero y orina

detectado por IF, no po EFP. < 5%
células plasmáticas

Respuesta parcial 50 reducción proteína M serica

< 200 mg/24 hr en orina

NCCN guidelines. Multiple myeloma. Ver 1.2013.

Plasmcitoma solitario

RT (>45 Gy) a
Plasmocitoma campo Vigilancia
óseo solitario involucrado

RT (>45 Gy) a
Solitario campo
Vigilancia
extraóseo involucrado y/o
Qx

NCCN guidelines. Multiple myeloma. Ver 1.2013.

 Vigilar a intervalos 3-6
Asintomático Vigilancia
meses o tratamiento
Categoría de respuesta Criterios

Respuesta complete rigurosa No cel.. Clonales, CLL normales

Respuesta completa IF en suero y orina negativa, <5%

Células plasmáticas

Muy buena respuesta parcial Componente M en suero y orina

detectado por IF, no po EFP. < 5%
células plasmáticas

Respuesta parcial 50 reducción proteína M serica

< 200 mg/24 hr en orina
RECAIDAS
 POEM’s
El síndrome de POEMS es un trastorno multisistémico poco frecuente, de origen
paraneoplásico
• Su origen radica en una enfermedad clonal de células plasmáticas y se
caracteriza porque sus manifestaciones son múltiples y variadas.
• El acrónimo hace referencia a la asociación de signos y síntomas que con más
frecuencia se presentan en los pacientes; si bien no siempre todos están
presentes ni son necesarios para establecer el diagnóstico. 

Polineuropatia Organomegalia Endocrinopatia Paraproteina Cambios en la piel

monoclonal
DIAGNOSTICO
La sospecha clínica inicial, basada en una buena anamnesis y exploración física,
es fundamental para orientar las pruebas de laboratorio y radiológicas que
permitirán finalmente establecer el diagnostico definitivo
Diagnostico
Criterios mayores (2 obligados): polineuropatía (mayormente desmielinizante) y
proliferación monoclonal de células plasmáticas.
•Criterios mayores (se necesita al menos uno): enfermedad de Castleman,
lesiones óseas escleróticas y elevación del VEGF.

•Criterios menores (se necesita al menos uno): organomegalia (esplenomegalia,

hepatomegalia, adenopatías); sobrecarga de volumen extravascular (edemas,
edema pleural, ascitis); endocrinopatía (adrenal, tiroidea, pituitaria, pancreática);
cambios en la piel (hiperpigmentación, hipertricosis, acrocianosis, uñas blancas);
papiledema y trombocitosis/policitemia.
Tratamiento
La experiencia es escasa y no hay guías respaldadas por grandes estudios
prospectivos. Existen diferentes opciones terapéuticas que suelen mejorar
algunas de las manifestaciones clínicas, si bien, la respuesta de la polineuropatía
suele ser más lenta
• En pacientes<65 años se propone trasplante autógeno de células progenitoras
hematopoyéticas como primera línea
• Mientras que en pacientes>65 años con comorbilidades asociadas, la
recomendación es usar esquemas de quimioterapia similares a los del mieloma
múltiple basados en alquilantes (melfalan) y esteroides (dexametasona).
• Cada vez son más las series de casos en las que se están asociando nuevos
fármacos inmunomoduladores como la lenalidomida, y más recientemente
inhibidores del proteasoma como el bortezomib, relegado hasta ahora por la
neuropatía a la que está asociada como efecto adverso
• El descubrimiento del VEGF y su papel en la génesis de la enfermedad ha
permitido comprender mejor la fisiopatología de la misma, así como explicar
algunas de sus manifestaciones clínicas.
• Sin embargo no se ha obtenido el resultado esperado con tratamientos dirigidos
que a día de hoy no han podido demostrar eficacia en el tratamiento
Referencias Bibliograficas
• Rajkumar SV. Multiple myeloma: 2020 update on diagnosis, risk-stratification
and management. Am J Hematol. 2020 May;95(5):548-567. doi:
10.1002/ajh.25791. PMID: 32212178
• Michels TC, Petersen KE. Multiple Myeloma: Diagnosis and Treatment. Am
Fam Physician. 2017 Mar 15;95(6):373-383. PMID: 28318212.
• Kumar, S., Rajkumar, V., Kyle, R. et al. Mieloma múltiple. Nat Rev Dis
Primers 3, 17046 (2017). https://doi.org/10.1038/nrdp.2017.46.
• Chavda SJ, Yong K. Multiple myeloma. Br J Hosp Med (Lond). 2017 Feb
2;78(2):C21-C27. doi: 10.12968/hmed.2017.78.2.C21. PMID: 28165783.
• C. Plaza, T. Arquero, A. García-Raso, P. Llamas.Diagnóstico de síndrome de
POEMS tras neuropatía de larga evolución Vol. 34. Núm. 4.páginas 272-
274 (Mayo 2019)