CASO CLÍNICO:

TRATAMIENTO
PSICOLÓGICO EN
TOC
ISABEL FERNÁNDEZ-MONTES RODRÍGUEZ (PIR 4)
15/10/2020
PRESENTACIÓN DEL CASO

• Adolescente de 17 años (A)

• Acude a USMI-J, acompañada de su madre, tras la derivación por MAP por presentar síntomas
compatibles con un Trastorno Obsesivo-Compulsivo.
• Hija de padres divorciados hace 19 años. Vive con su madre. Refiere tener buena relación con
ambos.
• Escolarizada en 2º Bachillerato, con rendimiento académico medio.
• Tiene pareja desde hace 2 años.
MOTIVO DE CONSULTA

“Si no meriendo a las seis y media todos los días, creo que me dolerá el
estómago”

“Si alguien ha encendido la luz, tiene que ser esa persona quien también la
En la primera apague, sino me pongo muy nerviosa”
sesión, A
describe “tengo “Si me pongo una prenda de ropa y ese día me ocurre algo malo, ya no me la
ciertas manías
que si no las vuelvo a poner porque me trae mala suerte”
hago me entra
ansiedad”
“Me voy a dormir a las 23:00h porque si no creo que me pondré enferma”

“Tengo que salir a comprar por la mañana porque si es por la tarde me empiezo
a encontrar mal y creo que me pondré mala”
HISTORIA DEL PROBLEMA

• Presenta estas obsesiones y compulsiones dese hace un año aproximadamente.

• Consulta en este momento porque han pasado a ocuparle la mayoría del tiempo y ha disminuido su tiempo de
estudio, bajando su rendimiento académico.
• La mayoría de los síntomas surgen en casa; nunca en el contexto escolar.
• Inicio: A señala que un día salió a cenar fuera con su pareja; ingirió una gran cantidad de comida, por lo que tuvo
un fuerte dolor de estómago. Normalmente a esa hora, ella solía estar en la cama, y asoció ese malestar a no estar
ya durmiendo. Se dijo a sí misma que a partir de ese momento, se iría a dormir a las 23.00h todos los días para que
no le volviera a pasar. Al ver que no tenía síntomas físicos con el paso de los días, confirmó su creencia errónea.
• Tras este episodio, comienza a generalizar las obsesiones/compulsiones a otras actividad y contextos.
• Reconoce la irracionalidad de sus pensamientos, pero afirma no poder controlarlos.
HISTORIA DEL PROBLEMA

• Madre comenta que A siempre ha tenido muchos miedos, mucha ansiedad, con alguna crisis en
los momentos de visita programados con su padre. Cuando esto empezó a ocurrir, cesaron las
visitas.
• Madre reconoce sobreprotección hacia A debido a que la percibe como insegura y con baja
autoestima. Refuerza las creencias de A, haciendo lo que esta le pide. También hace partícipe a la
pareja. Ellos comentan que le siguen porque sino comienzan los síntomas de ansiedad.
• Problemas cuando era pequeña para quedarse sola o separarse de la madre.
• Madre toma tratamiento farmacológico para la ansiedad, también definiéndose como una persona
ansiosa, con dificultades para afrontar problemas de la vida cotidiana, con tendencia al orden.
EXPLORACIÓN PSICOLÓGICA

En el momento de la primera consulta, se encuentra consciente y orientada

en las tres esferas, mostrándose adecuada, colaboradora y motivada para
iniciar el tratamiento psicológico. Se muestra eutímica. Con signos y
síntomas de ansiedad. Síntomas obsesivos y compulsivos de
neutralización. Rasgos ansiosos de personalidad. No se observan signos ni
síntomas de orden psicótico. Las funciones cognitivas superiores están
conservadas. Muestra un lenguaje fluido, adecuado al contexto, con buena
resonancia afectiva. No hay alteración en el patrón del sueño ni de la
alimentación.
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

Evaluación inicial y continuada

• Entrevista clínica semi-estructurada

Escala de Ansiedad de Hamilton

• Heteroadministrada
• Se puntúa de 0 a 4, valorando intensidad y frecuencia del ítem
• Puntuaciones de ansiedad psíquica (11/28 – leve), ansiedad somática (7/28 – leve) y ansiedad total (18/56 – leve)
• Clasifica en no ansiedad, ansiedad leve y ansiedad moderada/grave

Cuestionario sobre el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (OCI-R) de Foa y cols.

• Instrumento de elección
• Seis escalas que evalúan áreas problemátias en el TOC: Limpieza, Acumulación, Neutralización, Orden, Obsesión y
Comprobación
• Puntos de corte. A los supera en Neutralización (6) y Orden (9)
FORMULACIÓN CLÍNICA DEL CASO

Condicionamient
Condicionamient Modelado y
o instrumental Generalización a
o clásico transmisión de la Estilos de crianza
(hipótesis otras situaciones
(hipótesis inicio) información
mantenimiento)

Respuesta Respuesta
Evita la
Estímulo incondicio condicion Evita
Estímulo exposició
incondicio nada: ada: acostarse
condicion n y la
nado: malestar, malestar, más tarde
ado: ese respuesta
ingesta de náuseas, náuseas, de lo
día se de
una gran dolor de dolor de normal,
acuesta ansiedad
cantidad tripa, tripa, fijando las
más tarde condicion
de comida ansiedad ansiedad 23.00h
ada
… …
ANTECEDENTES
Predisponentes:
- Separación de los padres hace 10 años.
- Antecedentes familiares.
- Sobreprotección materna.
- Baja autoestima.
- Rasgos de personalidad ansiosa.
- Madre con rasgos obsesivos.
Desencadenantes:
- Dolor de estómago y malestar tras gran -
ingesta de comida.
 
CONDUCTA
Síntomas fisiológicos o emocionales:
- Malestar físico.
- Dolor de estómago.
- Náuseas.
- Temblor.
- Dificultades respiratorias.
Síntomas subjetivos o cognitivos:
Interpretación de los síntomas físicos
como consecuencia de no realizar las
compulsiones.
- Valoración irreal de la posible amenaza
que supone no realizar las compulsiones.
- Evaluación equivocada sobre
capacidad para hacer frente a la situación.
- Necesidad de controlar la ansiedad
mediante las compulsiones.
Síntomas conductuales o motores:
- Actos compulsivos que neutralizan sus
obsesiones.
- Petición a su madre y pareja de que
también ellos realicen las compulsiones.
CONSECUENTES
A corto plazo:
- Disminución de la urgencia compulsiva
tras la ejecución de la compulsión.
- Disminución de la ansiedad anticipatoria
de que vaya a ocurrir lo que teme si no
realiza la compulsión.
- Aumenta la sensación de control.
- Confirmación de las creencias (síntomas
subjetivos/cognitivos).
A medio/largo plazo:
- Aumento de la ansiedad anticipatoria.
- Potenciación y generalización de sus
creencias de unos estímulos a otros.
- Limitación en su vida diaria.
- Disminución de su autoestima.
su
 
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
Reducir las respuestas de ansiedad a nivel cognitivo, fisiológico y motor. Disminuir el nivel general de activación, dotando a la paciente de herramientas para el control de
activación fisiológica
• psicoeducación, exposición con prevención de respuesta, relajación muscular progresiva, autoinstrucciones, técnicas de distracción

Disminuir los pensamientos indeseados y modificar su interpretación como amenazantes

• psicoeducación, reestructuración cognitiva, experimentos conductuales

Eliminar rituales y actos compulsivos

• psicoeducación, exposición con prevención de respuesta, autorregistro de exposición

Extender el foco de atención a información no amenazante otorgando herramientas para la identificación del sesgo atencional e interpretativo
• psicoeducación, reestructuración cognitiva, técnicas de distracción

Reajustar la percepción de responsabilidad

• psicoeducación, reestructuración cognitiva mediante reatribución

Incrementar la autoestima de la paciente y variar el lenguaje empleado para referirse a uno mismo
• psicoeducación, reestructuración cognitiva, autorregistros, experimentos conductuales

Ganar flexibilidad cognitiva aportando herramientas que permitan identificar y reestructurar el pensamiento polarizado y la sobregeneralización
• psicoeducación, reestructuración cognitiva, experimentos conductuales
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
Recogida de datos
Sesión 1 y 2
(Hamilton y OCI-R,
Autoregistro obsesión-
compulsión-
pensamiento/sentimiento
posterior)
Psicoeducación
• Qué es una obsesión, qué es una
compulsión.
• Formulación teórica de su caso.
• Explicación de técnicas.
Exposición con prevención
Sesión 3
de respuesta. Dos primeros
ítems:
• “poder comprar a cualquier hora
del día”, 3 veces/semana
• “no pedir a la persona que enciende
la luz que la apague”, que la
apague ella, con colaboración de la
familia
Autoinstrucciones
• “venga A, que no va a pasar
nada…”
• “date cuenta que tus pensamientos
pueden engañarte y son
irracionales…”
• “tú sólo prueba y a ver qué pasa
luego”
Revisión de la exposición
Sesión 4
Escrito sobre sus éxitos
Reestructuración cognitiva,
mediante preguntas:
• “¿cuántas veces en tus 17 años de
vida has merendado a una hora
distinta y has tenido náuseas o
vómitos?
• “¿puedes buscar pruebas de lo
contrario”
Exposición con prevención
de respuesta. Tercer ítem:
• “merendar a una hora distinta”,
retrasar 1 minuto/día
EXPOSICIÓN CON PREVENCIÓN DE
RESPUESTA
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
Exposición con
Sesión 5
prevención de
respuesta. Cuarto ítem:
• “irse a dormir a una hora
distinta”, retrasar 1
minuto/día.
Autoinstrucciones y
relajación muscular
progresiva
Técnicas de distracción:
• “elige un objeto y
descríbelo con todo lujo de
detalles”
Reestructuración Recogida datos post-
Sesión 6
Sesión 7 y 8
cognitiva ante mala tratamiento
noticia que A atribuye a Prevención de recaídas
su responsabilidad. • Repaso de las técnicas
aprendidas y
mantenimiento
• Refuerzo de mejoría y
avance
• Planteamiento de posibles
dificultades
Alta terapéutica
REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA
PORCENTAJE RESPONSABILIDAD

PORCENTAJE RESPONSABILIDAD

RESPONSABILIDAD DE A

SU MADRE HA HECHO ALGO MAL

NECESIDADES DE LA EMPRESA
QUIEREN OFRECERLE OTRO PUESTO
SU MADRE HA TENIDO PROBLEMAS CON EL JEFE
RESULTADOS PRE-POST
TRATAMIENTO
• Escala de Ansiedad de Hamilton:
  PRE-TRATAMIENTO POST-TRATAMIENTO
ANSIEDAD PSÍQUICA 11/28 (ansiedad leve) 4/28 (no hay ansiedad)
ANSIEDAD SOMÁTICA 7/28 (ansiedad leve) 1/28 (no hay ansiedad)
ANSIEDAD TOTAL 18/56 (ansiedad leve) 5/ (56 no hay ansiedad)

• Cuestionario sobre el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (OCI-R) de Foa y cols.:

10
9
9
8
7
6
6
5
5
4
4
3
2
1 1 1
1
0 0 0 0 0
0
EZ
A
Ó
N
Ó
N EN I Ó
N
Ó
N
P I CI CI RD ES CI
M LA ZA O S BA
LI U LI O
B O
M A PR
CU TR M
A EU CO
N

PRE-TRATAMIENTO POST-TRATAMIENTO