Manejo

Manejo Integral
Integral
del
del Amputado
Amputado
de
de Miembro
Miembro Inferior
Inferior

Dr. Carlos Arce G.

HNGAI Lima - Perú
2005

ASW 2005 1
 Aspectos estadísticos
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA TRAUMÁTICA
TRAUMÁTICA NO
NO TRAUMÁTICA
TRAUMÁTICA
Disvascular
Disvascular Neoplásica
Neoplásica Infecciosa
Infecciosa

INR
INR 52
52%
% 29
29%
% 14.4
14.4%
% 55%
%
(1982)
(1982)

H.N.G.A.I.
H.N.G.A.I. 82.7
82.7%
% 10
10%
% 5.5
5.5%
% 1.8
1.8%
%
(1971-75)
(1971-75)

H.N.G.A.I.
H.N.G.A.I.(*)
(*) 61
61%
% 29
29%
% 66%
% 44%
%
(1986-87)
(1986-87)
(*) Revisión hecha por el autor acerca del perfil epidemiológico de los pacientes amputados (n=100)
durante el lapso de 1 año (1986-1987) en el HNGAI – EsSalud. Lima-Perú.

ASW 2005 2
 Aspectos estadísticos

60%
60%
Vascular
50%
Diabetes
40%
Traumática
30% 21%
Neoplásica
20%
9% Congénita
10% 5% 4% 2%
Infecciosa
0%
Amputaciones de Miembro Inferior (Inglaterra - 1985)

ASW 2005 3
 Aspectos estadísticos
NIVELES DE AMPUTACION

Tendencia làpsica de efectuar amputaciones a niveles más dístales

(transmetatarsianas o transtibiales) en pacientes disvasculares por las
ventajas evolutivas y biomecánicas que de ello se deriva.
ASW 2005 4
 Consideraciones específicas

 Amp. disvascular: Tener en cuenta el status vascular de

la extremidad controlateral (Doppler, Índice isquèmico
y la resistencia CV al esfuerzo (ergometría modificada)
 Dilema esencial en amp.disvasculares es la factibilidad
de preservar la rodilla anatómica.
 Amputados BK: Mejor registro de Rehabilitación
protésica; cerca del 60% de casos usaron prótesis; en
contraste con el 40% de amp. AK (Warren & Record)

Pros Orthot Intl 24:90-96; 2000

ASW 2005 5
Gasto energético – Nivel de amputación

La amputación de MI, c/s prótesis, produce un gasto

La amputación de MI, c/s prótesis, produce un gasto
extra
extrade
deenergía
energíadurante
durantelalamarcha.
marcha.
El caminar con muletas requiere más energía que
El caminar con muletas requiere más energía que
caminar
caminar con
con una
una prótesis.
prótesis.
Diversos estudios han señalado que conforme el
Diversos estudios han señalado que conforme el
nivel
nivelde
deamputación
amputaciónasciende:
asciende:
El
Elcosto
costoenergético
energéticose seincrementa.
incrementa.
Eficiencia
Eficienciadedelalamarcha
marchadisminuye.
disminuye.
El
Elconsumo
consumode deoxígeno
oxígenopermanece
permaneceigual
igual
debido
debido a que el amputado enlentece su
a que el amputado enlentece su
actividad.
actividad.

ASW 2005 6
Gasto energético – Nivel de amputación

Amp.TT unilateral aumenta la producción de energía

Amp.TT unilateral aumenta la producción de energía
en
enun un25-50%
25-50%respecto
respectoalalsujeto
sujetonormal.
normal.
Amp. TT requiere un 40% + de costo energético.
Amp. TT requiere un 40% + de costo energético.
Amp. TF unilateral la incrementa en un 65-100% sobre
Amp. TF unilateral la incrementa en un 65-100% sobre
lalamedia
medianormal.
normal.
Amp. TF bilateral o TT/TF aumenta el 100% sobre
Amp. TF bilateral o TT/TF aumenta el 100% sobre
elel nivel
nivelmedio
medio(Waters
(Waters& &etetal).
al).
 La longitud del muñón en el Amp. TT no afecta ni la
La longitud del muñón en el Amp. TT no afecta ni la
velocidad
velocidadde delalamarcha
marchani nielelconsumo
consumode
deoxígeno.
oxígeno.

ASW 2005 7
 Enfoque multidisciplinario

Médico
Fisiatra Fisioterapeuta

Terapista PACIENTE
PACIENTE
Ocupacional Protesista

Trabajadora
Enfermera Social

ASW 2005 8
 Enfoque multidisciplinario
AMPUTADO

MF&R

Equipo
Médico Fisiatra Multidisciplinario

Diagnóstico Pronóstico TF TO TS Ps

PROGRAMA INTEGRAL: METAS

Protesista
ENTRENAMIENTO ENTRENAMIENTO RP
PREPROTESICO (EPPI) PROTESICO (EP)

ASW 2005 9
Fluxograma de manejo del Amputado
AMPUTADO

Miembro Superior Miembro Inferior

EVALUACION
EVALUACIONINTEGRAL
INTEGRAL
 Médica
 Terapia Física
 Terapia Ocupacional
 Psicológica
 Sociolaboral

Protetizable No Protetizable

EPPI EAS
ALTA

ASW 2005 10
 Aspectos clínicos
Criterios
Criteriosde
deDiagnóstico
Diagnóstico
Antecedentes
Antecedentes

Patológicos
Patológicos ((HTA,
HTA, DM,
DM, Dislipidemia,
Dislipidemia, ....)
....)

Quirúrgicos
Quirúrgicos

Protésicos
Protésicos
Valoración
ValoraciónClínico-
Clínico-Protésica
Protésica

Características
Característicasintrínsecas
intrínsecasdel
delmuñón.
muñón.

Características
Característicasde
delalaextremidad
extremidadcontrolateral.
controlateral.

Características
Característicasde
delas
lasotras
otrasextremidades.
extremidades.

Evaluación
Evaluación protésica
protésica(estática
(estática––dinámica)
dinámica)

Alineamiento
Alineamientoprotésico
protésico yy análisis
análisis de
dela
la marcha.
marcha.

ASW 2005 11
 Aspectos clínicos

? Fuerza de
los músculos
del Tronco

? Edema
? Cicatriz
? Sensibilidad

ASW 2005 12
 Consideraciones acerca del muñón

Areas tolerantes a la presión Areas sensibles a la presión

University of California, School of Medicine.

ASW 2005 13
Consideraciones acerca del muñón

- Vendaje inadecuado - Enfermedad arterial

Disbalance
- Trauma o cirugía de la - Pobre retorno venoso
- Problemas articulares presión - Desórdenes asociados
intersticial
- Falla d bomba muscular - Diabetes
- Enfermedad real

EDEMA
Dificultades de Retardo cicatrización
adaptación
Infección
Puntos de presión
Dolor Tejido cicatricial
Lesiones del muñon
Dificultades de
adaptación
Retardo de la
Rehabilitación
ASW 2005 14
 Aspectos clínicos
Consideraciones
ConsideracionesDiagnósticas
Diagnósticas

 Segmento
Segmentoamputado
amputado(MS/MI)
(MS/MI)

 Nivel
Nivelde
deamputación
amputación

 Clasificación
Clasificaciónanatómica
anatómicade
deOxford
Oxford

 Clasificación
Clasificacióntopográfica
topográficade
deSchwartz
Schwartz

 Código
CódigoInternacional
Internacional (CIE
(CIE10)
10)

 Código Deficiencias, DiscapacidadesyyMinusvalías
Código Deficiencias, Discapacidades Minusvalías
(ICIDH)
(ICIDH)

 Categorías
Categoríasprotésicas.
protésicas.

 Categoría
CategoríaI I : : Protetizable.
Protetizable.
 Categoría

CategoríaIIII : : Protetización
Protetizaciónposible.
posible.
 Categoría III

Categoría III : : No
Noprotetizable.
protetizable.

ASW 2005 15
 Categorización Protésica
CATEGORIA CATEGORIA CATEGORIA
PARAMETROS
I II III

Fuente: Dr. Carlos Arce (comunicación personal - 1990)

ASW 2005 16
 Objetivos de la Rehabilitación


 Proporcionar
Proporcionar tratamiento
tratamientopre-protésico
pre-protésico integral
integral aa todo
todo paciente
paciente
amputado
amputado(MS/MI)
(MS/MI)hasta
hastaalcanzar
alcanzarun unnivel
nivelfuncional
funcionaladecuado
adecuadode de
acuerdo
acuerdoaalas lascondiciones
condicionesespecificas
especificasdel
del paciente.
paciente.

 Lograr
Lograrunaunaprotetización
protetizacióneficiente
eficienteenenlos
lospacientes
pacientescandidatos
candidatosaa
utilizar
utilizaruna
unaprótesis
prótesispara
paraelellogro
logrode
desu
suindependencia
independenciaen enAVD
AVDoo
marcha
marchafuncional.
funcional.
 Facilitar
 Facilitar una
una adecuada
adecuadaadaptación
adaptación psicológica
psicológica yy unaunaóptima
óptima
integración
integraciónsociolaboral.
sociolaboral.

 Prevenir
Prevenir laslasposibles
posiblescomplicaciones
complicaciones en enlalaextremidad
extremidad contro-
contro-
lateral,
lateral,especialmente
especialmenteen enamputaciones
amputacionesde degénesis
génesisdisvascular.
disvascular.

 Evaluar
Evaluar ee indicar
indicar arreglos
arreglos oo cambios
cambiosprotésicos
protésicos ((según
segúnsese
requiera).
requiera).

ASW 2005 17
 Amputados: Escalas de Valoración Funcional

Clasificación
Clasificaciónde
dePohjolainen
Pohjolainen
 Clase I : Marcha con prótesis y sin otra ayuda técnica.
Clase I : Marcha con prótesis y sin otra ayuda técnica.
 Clase II : Marcha independiente en el domicilio, pero necesidad
Clase II : Marcha independiente en el domicilio, pero necesidad
de
debastón
bastón en
enelelexterior.
exterior.
 Clase III : Interior: Prótesis y 1 bastón. Exterior: 2 bastones o SR.
Clase III : Interior: Prótesis y 1 bastón. Exterior: 2 bastones o SR.
 Clase
ClaseIV
IV :: Interior:
Interior:Prótesis
Prótesisyy22 bastones
bastonesooandador:
andador:Exterior:
Exterior:SR.
SR.
 Clase V :: Interior:
Clase V Interior:Marcha
Marchaparaparadistancias
distanciascortas.
cortas.Exterior:
Exterior:SR.
SR.
 Clase
ClaseVI
VI :: Marcha
Marchacon
conbastones
bastonespero
perosin
sinprótesis.
prótesis.
 Clase VII : Se desplaza únicamente en SR.
Clase VII : Se desplaza únicamente en SR.

ASW 2005 18
 Amputados: Escalas de Valoración Funcional
Niveles
Nivelesfuncionales
funcionales
 Nivel
NivelFuncional
Funcional 00: : Pac.
Pac.que
queno
notiene
tienelalacapacidad
capacidadde
dedeambular
deambularoo
trasladarse
trasladarseconconseguridad
seguridad(c/s (c/sayuda)
ayuda)yyuna unaprótesis
prótesisno nomejorará
mejorarásu su
calidad
calidaddedevida
vidaoosu sumovilidad.
movilidad.
 Nivel
Nivelfuncional
funcional 11 :: Pac.Pac. que
que tiene
tiene lala capacidad
capacidadooelelpotencial
potencial
suficiente
suficientepara
parautilizar
utilizar una
una prótesis
prótesis qq lelepermite
permitetrasladarse
trasladarseoo
caminar
caminarsobre
sobresuperficies
superficies niveladas
niveladasaauna unacadencia
cadenciafija.
fija.
 Nivel
Nivelfuncional
funcional 22 :: Pac.Pac. con
con capacidad
capacidadpara paraefectuar
efectuarmarcha
marchaconcon
potencial
potencial suficiente
suficienteparapara superar
superar laslasbarreras
barreras ambientales:
ambientales:esca-
esca-
leras
lerasyy superficies
superficiesirregulares.
irregulares.
 Nivel
Nivelfuncional
funcional 33 :: Pac.Pac. con
concapacidad
capacidadpara pararealizar
realizarmarcha
marchaconcon
una
una cadencia variable y con potencial suficiente para superar lala
cadencia variable y con potencial suficiente para superar
lalamayoría
mayoríade delas
lasbarreras
barrerasarquitectónicas,
arquitectónicas, yy tiene tiene una
una actividad
actividad
vocacional,
vocacional,terapéutica
terapéuticaoofísica
físicaquequedemanda
demandaeleluso usode
deuna
unaprótesis
prótesis
más
más allá
alláde
delalasimple
simpledeambulación.
deambulación.
 Nivel
Nivel funcional 4 : Pac. tiene
funcional 4 : Pac. tienelalacapacidad
capacidadsuficiente
suficienteparaparaefectuar
efectuar
una
unamarcha
marchacon conprótesis
prótesisque
que supera
supera las lashabilidades
habilidadesbásicas,
básicas,yypre-
pre-
senta
sentaun
unnivel
niveldedeenergía
energíayy stress
stresspropios
propiosde delalademanda
demandacaracterís
caracterís
cacadel
delniño,
niño,adulto
adultoactivo
activoooatleta.
atleta.
ASW 2005 19
Factores relacionados a la Marcha
Factores del paciente
Factores del paciente
Condiciones intrínsecas del muñon.
Condiciones intrínsecas del muñon.
 Procesos de comorbilidad.
Procesos de comorbilidad.
Tolerancia al esfuerzo.
Tolerancia al esfuerzo.
Entrenamiento pre-protésico previo.
Entrenamiento pre-protésico previo.
 Inicio de la confección protésica.
Inicio de la confección protésica.
 Factores de la prótesis
Factores de la prótesis
 Adecuada adaptación del encaje.
Adecuada adaptación del encaje.
 Optimo alineamiento estático-dinámico.
Optimo alineamiento estático-dinámico.
 Tipo de prótesis y componentes.
Tipo de prótesis y componentes.
Fuente: Dr. Carlos Arce (comunicación personal - 2003)

ASW 2005 20
 Consideraciones protésicas

Necesidades cosméticas (forma, textura, color) para la

Necesidades cosméticas (forma, textura, color) para la
aceptación
aceptaciónde delalaprótesis.
prótesis.
Necesidades funcionales: El soporte y la ambulación
Necesidades funcionales: El soporte y la ambulación
son
sonconsiderados
consideradosde desuma
sumaimportancia.
importancia.
Un
Undispositivo
dispositivoprotésico
protésicodebe
debeproveer:
proveer:
1.
1.Estabilidad,
Estabilidad, nonosolamente
solamente enen lalaposición
posiciónestática
estáticasino
sino
también
tambiénenentodas
todaslaslasfases
fasesde
delaladinámica
dinámicadedelalamarcha.
marcha.
2.
2.“Suavidad”
“Suavidad”de deacción
acción::Balance
Balancemuscular.
muscular.
3.
3.Mínimo
Mínimogasto
gastoenergético:
energético:Adaptación
Adaptaciónyyalineamiento.
alineamiento.
4.
4.Control
Controlde
decadencia:
cadencia:
--Velocidad:
Velocidad:Long.
Long.del
delpaso
paso--N°pasos/minuto.
N°pasos/minuto.

ASW 2005 21
 Alineamiento Protésico
Alineamiento:
Alineamiento:Estático/Dinámico.
Estático/Dinámico.
Aun
Aunelel encaje
encaje(interface
(interfacemuñon/prótesis)
muñon/prótesis)mejor
mejoradaptado
adaptadono no
es
esconfortable
confortable sin
sin ununadecuado
adecuadoalineamiento
alineamientodeldel resto
restode
delala
prótesis
prótesisde
detal
talmanera
maneraque queelel peso
pesodel
del paciente
pacientees
essoportado
soportado
con
conun
unmínimo
mínimode deesfuerzo
esfuerzomuscular
muscularmientras
mientrasmantiene
mantienelala
bipedestación
bipedestaciónoorealiza
realizalalamarcha.
marcha.

Lot System (Germany) Artificial Limbs

ASW 2005 22
 Entrenamiento Preprotésico I
Concepto:
Concepto:

Entrenamiento
Entrenamientopreprotésico:
preprotésico:Fase
Fasedirigida
dirigidaaapacientes
pacientes
considerados
consideradosprotetizables
protetizables como
como aalos
losno
noprotetizables.
protetizables.

Tratamiento
Tratamientofisioterapéutico
fisioterapéuticoespecífico
específico que
que se
se realiza
realiza
alalmuñón
muñónen
enparticular
particular yy alalpaciente
pacienteen
engeneral.
general.

Subetapas::
Subetapas

Etapa
EtapaPreoperatoria.
Preoperatoria.

Etapa
EtapaPostoperatoria.
Postoperatoria.

Objetivos::
Objetivos

Preparación
Preparaciónóptima
óptimadel
delmuñón:
muñón:Rutina
Rutinadel
delmuñón.
muñón.

Independencia
Independenciaen
enAVD
AVD yy desplazamientos
desplazamientos(EAS)
(EAS)

Marcha
Marchafuncional.
funcional.

ASW 2005 23
 Entrenamiento Preprotésico II
Rutina
Rutinade
deMuñón:
Muñón:
Medidas
 Medidasde
deautocuidado
autocuidadodel
delmuñón.
muñón.
Manejo
 Manejoyycontrol
controlpostural.
postural.
Vendaje
 Vendajemodelante.
modelante.
Cinesiterapia
 Cinesiterapiaprogresiva
progresiva(P/A)
(P/A)::MsSs/MI
MsSs/MIremanente.
remanente.
Ejercicios
 Ejerciciosisométricos,
isométricos,isotónicos
isotónicosyypropioceptivos.
propioceptivos.
Potenciación
 Potenciaciónyybalance
balancemuscular.
muscular.
Masoterapia.
 Masoterapia.
Técnicas
 Técnicasdededesensibilización.
desensibilización.
Aplicación
 Aplicaciónde
deAgentes
AgentesFísicos.
Físicos.

ASW 2005 24
 Cuidados Posturales

ASW 2005
25
Entrenamiento Preprotésico III

ASW 2005 26
Entrenamiento Preprotésico IV

Post-operatorio
Pre-operatorio

ASW 2005 27
 Entrenamiento Protésico I
Concepto:
Concepto:

 Entrenamiento
Entrenamientocon
condispositivos
dispositivosprotésicos
protésicosaafin
finde
delograr
lograr
un
un nuevo
nuevo esquema
esquema de de marcha
marcha (AMI)
(AMI) yy alcanzar
alcanzar elel
máximo
máximode
de independencia
independenciafuncional
funcional(AMS)
(AMS)
Objetivos:
Objetivos:
 Adaptar
 Adaptaralalmuñón
muñónaalalapresión
presiónejercida
ejercidapor
porel
elencaje.
encaje.
 Adquirir
 Adquirirun
unadecuado
adecuadoequilibrio
equilibrioyycontrol
controlprotésico.
protésico.
 Entrenamiento
 Entrenamientodedela
lamarcha
marcha(fases
(fasesde deapoyo/balanceo).
apoyo/balanceo).
 Independencia
 IndependenciaenenAVD
AVDyy marcha
marchafuncional/segura.
funcional/segura.

ASW 2005 28
 Entrenamiento Protésico II
Comprende:
Comprende:
Preparación
 Preparacióndel
delmuñón.
muñón.
Colocación
 Colocacióndedelalaprótesis.
prótesis.
Ejercicios
 Ejerciciosde
deequilibración
equilibraciónen enparalelas.
paralelas.
Patronización
 Patronizacióndedemarcha
marcha(terreno
(terrenoliso/obstáculos)
liso/obstáculos)
Paralelas
Paralelasyycon
conEAS.
EAS.
Transferencias
 Transferenciasposicionales.
posicionales.
Aprendizaje
 AprendizajededeAVD
AVDyygestos
gestoscotidianos.
cotidianos.

ASW 2005 29
Entrenamiento Protésico III

ASW 2005 30
Entrenamiento Protésico IV

ASW 2005 31