¿ Por que no comen los

enfermos ?
 Porque no pueden

 Porque no quieren

 Porque no les dejamos (ejemplo hospitalario):

– En ayunas.
– Operación Se suspende.
– Exploración Se suspende.
– Analítica Ya no es la hora de comer.
 CAUSAS DE DIFICULTAD DE INGESTA

 Falta de apetito
 Problemas mecánicos orales
 Problemas inflamatorios orales
 Disfagia
Prácticas hospitalarias que
favorecen
la desnutrición
o Mal planteamiento táctico de tipo y vía de nutrición

o Retraso en la instauración del soporte nutricional

o Pérdidas aumentadas por la enfermedad,

tratamiento o complicaciones

o Medicamentos que interfieren con los procesos

nutritivos (citostáticos, esteroides, diuréticos..)

o Deficiencias organizativas del hospital (ausencia o

infradotación de unidades de nutrición clínica y
dietética)
 DESNUTRICION: ETIOLOGÍA (II)
DESNUTRICION SECUNDARIA:

• Hay alimentos, pero:

– Alteraciones de la ingesta: Anorexia, disfagia.
– Alteraciones de la digestión y absorción: Patología digestiva.
– Utilización inadecuada de nutrientes: Diabetes, alcoholismo.
– Aumento de pérdidas: Vómitos, diarrea, fístulas.
– Aumento de requerimientos: Enfermedades (Infecciones, Neoplasias).

• Tipo mas frecuente en enfermos, y sobre todo

hospitalizados.
Cualquier grado de alteración en la salivación o
masticación.
Puede presentarse en cualquier edad pero es
más prevalente en el anciano.
La Deglución comparte con el
Habla y la Respiración un
mismo y complicado sistema
Es una de las Acciones más
Complejas que realizamos,
requiere la acción de:

 6 pares craneales
 3 primeros segmentos de los
nervios cervicales
 26 músculos de la boca,
faringe y esófago
Fisiología de la Deglución
 El acto de deglutir tiene tres fases: Oral,
Faríngea, y Esofágica

 La Deglución dura 8-10 segundos

 Antes de deglutir, debe existir una

preparación Oral del bolo
• Fase bucal preparatoria
• Fase bucal
• Fase faríngea
• Fase esofágica
Fase Bucal Fase Faríngea
FASE BUCAL
• Deglución refleja:
– Pilar anterior, base lengua,
epiglotis y fosa piriforme
– V, IX y X
– Centro deglución
– IX y X : respuesta
• Orofaringe
• Elevación velo paladar
(periestafilino interno )
• Base lengua vertical
• M. Constrictor sup.
• Hipofaringe
• Hiodes
• Lengua
• Epiglotis
FASE FARÍNGEA
• Zona faringo esofágica
• Constrictor inf. faríngeo
• Pliegues aritenoepiglóticos, bandas
ventriculares y cuerdas bucales
• M. Cricofaríngeo
Fase Faríngea y Esofágica
• SNA
• N. Vago y ganglios simpáticos
cervicales y torácicos
• Onda 1ª: faringe
• Ondas 2ª: cuerpo esófago
Incidencia de Trastornos de la
Deglución
No se conoce con exactitud

 En pacientes Hospitalizados agudos es

del 10 al 15 %
 En pacientes con Trastornos Neurológicos
oscila entre el 25 y el 50 %
 En ACVA-AIT entre el 43-80 %
 En neos de cabeza-cuello: 59 %

 En Ancianos en Residencias oscila entre

el 30 y el 40 %
Alteraciones que causan
Disfagia
 Causas de la disfagia orofaríngea
a) Lesiones estructurales:
 Tumores de cabeza/cuello
 Trastornos postquirúrgicos
 Procesos inflamatorios
b) Enfermedades neuromusculares:
 Enfermedades SNC: AVC, Parkinson, ELA, Alzheimer
 Enfermedades nervios craneanos: DM, parálisis nervio
laríngeo
 Enfermedades del músculo esquelético: miopatías, distrofias
musculares, hipo/hipertiroidismo
 Alteraciones del esfínter esofágico superior
Cuerpos extraños
Traqueostomía
Acalasia Cricofaríngea
Evaluación de la Disfagia
 Historia
 Revisión de Sistemas
 Examen Físico
 Clínica
 Estudio x imagen
 Complicaciones
Historia
 Duración de los cambio dietéticos, pérdida de
peso
 Odinofagia
 Deglución alterada a solidos o líquidos
 Nivel de sensación de la disfagia
 Antecedentes quirúrgicos de cabeza-cuello,
trauma, ingestion de caústicos
 Síntomas asociados con cambio de voz, pérdidas
nasales, otalgia
Revisión de los Sistemas
 Procesos sistémicos habitualmente
asociados a la disfagia:
– Tabaco/Alcohol
– Medicaciones – antihistamínicos,
anticolinérgicos, antidepresivos,
antihipertensivos
– Osteoartritis
– Alteraciones neuromusculares sistémicas
– Altaraciones Auto-Imunes
– Situación Psiquiátrica
Examen Físico
 General: hábito corporal, estado mental,
babeo, resuello, disnea, calidad de la voz
 Nervios craneales
 Inspección de la lengua y paladar para
valorar fuerza/simetría
 Examen Laríngeo: secreciones,
movimiento de las cuerdas vocales, área
interaritenoidea
Clínica

Momento de aparición
Localización subjetiva de la sensación
Dolor asociado
Evolución de la disfagia
Tipo de alimento
Síntomas asociados
 Tipos de disfagia

 Disfagia Orofaríngea (DOF)

 Disfagia Esofágica (DES)

La disfagia orofaríngea se manifiesta por una

dificultad para iniciar la deglución

La disfagia esofágica se produce una vez el bolo

ha atravesado la faringe y entra en el esófago y se
manifiesta con una dificultad de paso por éste
 SINTOMAS
disfagia orofaríngea disfagia esofágica

• Sensación de atasco del bolo • Sensación de atasco atasco o nudo

alimenticio en la garganta retrosternal
• Tos • Dolor torácico con la comida
• Regurgitación nasal • Regurgitación de la comida no

• Molestias al deglutir digerida

• Infecciones respiratorias recurrentes

por aspiración de alimentos

““Me
Mecuesta
cuestamucho
muchotragar
tragar”” ““Trago
Tragobien,
bien,pero
perolalacomida
comida
se
seme
meatasca
atascaenenelelpecho
pecho””
Estudio x Imagen

 Debe ser elegido en función de los

síntomas del paciente y como
confirmación
 Radiografía simple
 Usos:
– Sospecha de causa infecciosa de disfagia con
importante desplazamiento de las estructuras

Ventajas Desventajas
Barato Radiación
Rápido Bajo detalle anatómico
No valora la deglución
Radiografía simple

(Epiglotitis)
Esofagograma baritado
 Usos: alteraciones estructurales, e.g.
disfagia para alimentos sólidos. Puede
emplearse contraste de aire
Ventajas Desventajas

Buena definición Radiación

anatómica
Logística en pts.
encamados
No detecta alteraciones
dinámicas
Esofagograma baritado con aire

Normal Placas de hongos

Manometría
 Usos: alteraciones en las que se puede
medir la presión intraluminal (acalasia,
espasmo esofágico etc.)

Ventajas Desventajas
Es el único test con No diagnostica lesiones
onda de presión visibles
fisiológica
Desagradable para el pte.
Complejidad técnica
Manometría
Scintigrafía a “bolos”
 Usos: seguimiento en pacientes con historia de
aspiración, o pacientes con acalasia

Ventajas Desventajas

Menor radiación No detalles anatómicos

Recuento cuantitativo Bolo simple, no

de partículas consistencias
diferentes
Scintigrafía a “bolos”
Ultrasonidos

 Usos: Herramienta portátil para estudios

dinámicos, especialmente en niños

Ventajas Desventajas

No radiación No -siempre- disponible

Portatil Bajo detalle anatómico

Pueden emplearse
alimentos normales
Ultrasonidos
Deglución con Bario Modificado
 Usos – excelente para evaluación dinámica
(e.g. neuromuscular, aspiración) de las
alteraciones de la deglución

Ventajas Desventajas

Proporciona buen detalle Radiación

anatómico
Evalua todas las fases de Baja sensibilidad
la deglución
Logística
Deglución con Bario Modificado

Deglución de Bario Normal

Disfagia Neurogénica
Endoscopia con Fibra Óptica

 Usos – como herramienta móvil

Ventajas Desventajas
Portatil No visualización
Valora las sensaciones No evalúa directamente la
cricofaringe
Barata No evalúa esofago
Puede usarse para educar al
paciente
No radiación
Endoscopia con Fibra Óptica
 DISFAGIA OROFARÍNGEA
CON CAUSA ATRIBUIBLE

Alteración en la deglución de bario 8

Imagen estática y dinámica de la faringe 6
Esofagograma bifásico (simple y doble contraste) 4
Esofagograma simple 4
Endoscopia 4
Manometría esofágica 4
Scintigrafía de tránsito esofágico 2

1 (-) 9 (+)
 DISFAGIA OROFARÍNGEA
NO EXPLICADA

Alteración en la deglución de bario 6

Imagen estática y dinámica de la faringe 8
Esofagograma bifásico (simple y doble contraste) 8
Esofagograma simple 6
Endoscopia 4
Manometría esofágica 4
Scintigrafía de tránsito esofágico 4

1 (-) 9 (+)
 DISFAGIA SUBESTERNAL
EN PACIENTE INMUNOCOMPETENTE

Alteración en la deglución de bario 4

Imagen estática y dinámica de la faringe 4
Esofagograma bifásico (simple y doble contraste) 8
Esofagograma simple 6
Endoscopia 8
Manometría esofágica 6
Scintigrafía de tránsito esofágico 4

1 (-) 9 (+)
 DISFAGIA SUBESTERNAL
EN PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO

Alteración en la deglución de bario 4

Imagen estática y dinámica de la faringe 3
Esofagograma bifásico (simple y doble contraste) 8
Esofagograma simple 5
Endoscopia 8
Manometría esofágica 2
Scintigrafía de tránsito esofágico 2

1 (-) 9 (+)
Complicaciones
 DISFAGIA

MALNUTRICIÓN Y DESHIDRATACIÓN ASPIRACIÓN

< MASA
ALT. INMUNO
MUSCULAR
CICATRIZACIÓN COMPROMISO

NEUMONÍA

DISMINUCIÓN
ALT.
CAPACIDAD > RIESGO
FUNCIONALES INFECCIONES
DEGLUCIÓN
Tratamiento de la Disfagia
Equipo

 Médico
 Dietista
 Enfermera
 Logoterapeuta
 Industria
Recomendaciones:
Valoración nutricional

 Postura
 Modificación de la dieta y consejo
nutricional
 Monitorización de la ingesta
 Cambiar la medicación
 Ejercicios motores orales
 ATM-NE
Guías clínicas
ASPEN (JPEN 2002)

Antes de iniciar dieta oral,

evaluar deglución para evitar
la broncoaspiración (nivel de
recomendación B)
 Ejemplos de Comidas que pueden
Incrementar el Riesgo de Aspiración
por dificultar la deglución
Comidas “Pegajosas” (pure patatas seco, caramelos, pan
blanco fresco...)

Comidas con dos o más consistencias (yogur con frutas,

sopa con pasta...)

Comidas con Fibras duras (esparragos, apio...)

Comidas con huesos o pepitas pequeñas (uvas,

aceitunas...)

Comidas que no forman el Bolo con facilidad (carne

picada, maiz, frutas y vegetales crudos...)
Nutrición en Situaciones y
Enfermedades que causan
Disfagia:

Anciano
Neoplasia
Nutrición en el Anciano
Problemas Crónicos Comunes

 Disfagia
 Desnutrición
 Pérdida de movilidad
 Disminución de conciencia
 Trastornos degenerativos
 Trastornos de la defecación
TEST SCALES (MORLEY)
S: Sadness
C: Cholesterol
A: Albumin
L: Loss of Weight
E: Eating problems (cognitive or physical) *
S: Shopping problems or inability to prepare meal

Puntuación > 3, alto riesgo nutricional

 CAUSAS MODIFICABLES DE DESNUTRICION
EN EL ANCIANO: MEALS ON WHEELS
 Medications
 Emotional problems (depression)
 Anorexia tardive (nervosa); alcoholism
 Late-life paranoia
 Swallowing problems *

 Oral factors
 No money

 Wandering and other dementia-related behavior

 Hyperthyroidism, hyperparathyroidism, hypoadrenalism
 Enteric problems (malabsorption)
 Eating problems (inability to feed self)
 Low-salt, low-cholesterol diets
 Social problems (ethnic food preferences, isolation)
 INSTRUMENTOS PARA VALORAR EL ESTADO
NUTRICIONAL EN LA POBLACIÓN ANCIANA
 "D E T E R M I N E", Nemotécnia en Inglés para
recordar la lista de datos que ayudan a identificar
la población anciana en riesgo de Malnutrición.
 D isease
E ating poorly
T ooth loos /mouth pain *
E conomic hardship
R educed social contact
M ultiple medicines
I nvoluntary weight loss/gain
N eed assistance in self care
E lder years above age 80
 CAMBIOS EN LOS ORGANOS
Y SISTEMAS. anciano

OROFARINGE: Pobre dentición, Pérdida de

masa muscular en los músculos masticatorios y
lengua, Xerostomía, Hiposmia, Disgeusia
Otras alteraciones asociadas: Gusto
El control de la ingesta se inicia incluso
antes de que la comida toque nuestra boca,
puesto que la visión y aroma de la comida
ya genera señales fisiológicas cuya función
es anticipar la ingestión del alimento. Estos
eventos constituyen la fase cefálica del
apetito

Fernández JA, Remesar X, Alemany M. Regulación de la Ingesta de Alimentos.

En: Hernández M & Sastre A (eds). Tratado de Nutrición. 1999
Envejecimiento
Neoplasia
Lesiones de Boca y/o Lengua
Síndrome Urémico
Lesiones Cerebrales
Déficit de Vitaminas y Minerales
Monotonía Alimentaria

Pibernat A. En: Salas J, Bonada A, Trallero R, Engràcia M.

(eds). Nutrición y Dietética Clínica. 2000
Alteraciones del Gusto más Frecuentes

Envejecimiento
Neoplasia
Con la edad se producen cambios variables
en la percepción del sabor y el olor,
aunque estos sentidos suelen estar
bastante bien preservados a pesar de la
disminución de sus receptores

Son las medicaciones empleadas para tratar los procesos

sistémicos las que tienen una importante contribución
sobre:
 los déficits sensoriales
 la reducción del flujo salivar
 mala salud oral
White JA, et al. NCP 2003
Nutrición en el Paciente Neoplásico
Estudio NUPAC (SEOM, SECPAL, AERO, SENBA)

• Fisiopatología de la caquexia tumoral: ...

Alteraciones del gusto
• 66 % de los pacientes presentan anorexia
multifactorial (Walsh D, Support Care Cancer
2000)
o VGS-GP (epígrafe 2):
sabor
olor
Estudio NUPAC

El 68 % de los pacientes atribuyen gran importancia a la

alimentación

 Al 21,64 % los alimentos les saben raros o

no les saben a nada
 Al 8,96 % los olores de los alimentos les
desagradan
 DIETAS

Tipos:
 Basales Modificaciones:
 Terapeúticas • Cuantitativas
 Especiales • Cualitativas
 Individualizadas • De textura
 RECOMENDACIONES DIETÉTICAS

 Equilibrada y/o terapéutica, variada

 Tomas frecuentes y de poco volumen

 Adaptar la textura de la dieta en función de las necesidades
del paciente

 Adaptar textura de líquidos

 Enriquecimiento de los platos Néctar

 Temperatura adecuada de la dieta

Miel

 Presentaciones atractivas
Pudding
Gradación en la textura de las dietas en
pacientes con Disfagia

1ª Fase: Purés espesos. No Líquidos ni agua

2ª Fase: Se permiten Purés más claros con
algunas bebidas pero no agua
3ª Fase: Se añaden a los purés anteriores,
huevos, pescados y vegetales cocidos
4ª Fase: Permite cualquier liquido y alimentos
sólidos no granulados (arroz, maíz…)
5ª Fase: Se intenta dieta normal

Fuente: Diferentes Guías de Nutrición en Disfagia

 ¿ Cuándo es necesario modificar
la textura de los alimentos ?

 Alteraciones de la deglución o disfagia

 Mucositis
 Sequedad de boca
 Anorexia
Tipos de disfagia y tratamiento dietético

DISFAGIA

OROFARÍNGEA ESOFÁGICA

A LÍQUIDOS A LÍQUIDOS Y SÓLO A SÓLIDOS

SÓLIDOS

• SOLIDOS EN FORMA DE PURÉ • SOLIDOS EN FORMA DE

BEBIDAS DE TEXTURA
PURÉ
MODIFICADA/ESPESANTES •BEBIDAS DE TEXTURA
MODIFICADA/ESPESANTES •PUEDE BEBER LÍQUIDOS
 Tratamiento dietético
DISFAGIA

LEVE- GRAVE
MODERADA

A LÍQUIDOS A SÓLIDOS N.ARTIFICIAL

(NE)

TEXTURA TEXTURA
MODIFICADA ADAPTADA
LÍQUIDOS SÓLIDOS

ESPESANTES y
ALIMENTOS
BEBIDAS DE
TEXTURA ATM
TEXTURA
MODIFICADA MODIFICADA
Pirámide de la alimentación humana

NUT.

PARENTERAL

NUTRICION
CLINICA
• SONDA • ORAL
ALIMENTACIÓN
TEXTURA
MODIFICADA

ALIMENTACION
BASICA
TRADICIONAL
 ALIMENTACION BASICA TRADICIONAL

 COCINA CASERA
 Puede ser la solución perfecta pero
 PUEDEN APARECER INCONVENIENTES

•Ir a comprar todos los ingredientes

•Cocinar los platos (pelar, cortar, deshuesar, hervir etc)
•Conseguir un alto poder nutritivo
•Poder espesar variedad de líquidos y sin grumos
•Tener tiempo y “ganas” de hacerlo
 NUT.
 Grado de especialización
PARENTERAL
 Dificultad de nutrir

NUTRICION  Coste
CLINICA
• SONDA • ORAL

Potencial de consumo ALIMENTACIÓN

Satisfacción social y TEXTURA
Organoléptica MODIFICADA

ALIMENTACION
BASICA
TRADICIONAL
Acalasia Cricofaríngea

Miotomía cricofaríngea
Divertículo de Zenker
Divertículo de Zenker
Espina Cervical
Causas de la disfagia esofágica
a) Lesiones estructurales:
 Tumores
 Cuerpos extraños
 Estenosis por esofagitis cáustica
 Radioterapia y quimioterapia

b) Enfermedades neuromusculares:
 Acalasia
 Espasmo esofágico difuso
 Diabetes Mellitus
Anillos y “telarañas” esofágicas
Estrechamientos / Ingesta de
cáusticos
Acalasia
Espasmo Esofágico Difuso
Reflujo Gastroesofágico
Cancer
Enfermedades Sistémicas que
Causan Disfagia
Enfermedades neurovasculares,
neurodegenerativas y otras
 ACVA – presente en mas del 47%
 Esclerosis Lateral Amiotrófica
 Parkinson
 Esclerosis Multiple
 Alzheimer
 Distrofia Muscular
 Miastenia Gravis

 Crítico
Enfermedad de Alzheimer

 Necesidades energetico-proteícas
• Posible beneficio antioxidantes
• Trastornos alimentación secundarios:
– Disfagia
– Confusión
– Demencia
Enfermedad de Parkinson

• Problemas relacionados con la rigidez

• Disfagia tardía
• Modificaciones dietéticas por el
tratamiento con levodopa
Esclerosis Múltiple

• Disfagia
• Almacenamiento de saliva
• Estreñimiento
• Posible papel dietas
• Pobres en grasa
• Grasa tipo PUFA
Desnutrición en las Enf.
Neurodegenerativas
 Polimedicación
 Anorexia
 Dietas inadecuadas
 Trastornos de la deglución
 Alteraciones propias de la vejez
 Gastroparesia
 Sobreinfecciones
Alteraciones Autoimunes
 Esclerosis Sistémica
 Lupus Eritematoso Sistémico
 Dermatomiosits
 Enfermedades del tejido conectivo
 Penfigoide Mucoso, Epidermolisis Bullosa
 Síndrome de Sjogren (xerostomia)
 Artritis Reumatoide (fijación de la articulación
cricoaritenoidea)
Disfagia en Niños

 Obstrucción Nasal
 Lesiones Orales – grietas, ránulas,
mucoceles
 Laringomalacia, grietas laringeas, fistula
 Anillos Vasculares, malformaciones
 Tumores – hemangiomas, limfangiomas,
papilomas, leiomiomas, neurofibromas
Globus Hystericus

 Disfagia Imaginaria
 Somatización
Envejecimiento

 Disfagia presente en 2% > 65 años

 Mala dentadura
 Pérdida de tejido conectivo lingual
 Tiempo de tránsito faríngeo, incrementado
 ATM. Definición
• Alimentación (Hidratación) Oral
• Dirigida al adulto
• Se adapta a las necesidades en cuanto a:
o Textura
o Nutrientes
o Sabores
• Pensada para:
o Nutrir e Hidratar
o Facilitar la preparación
o Conservar el placer social de comer
 Alimentación pensada
para nutrir,
conservar el placer de comer y
facilitar la preparación

Tienen aspecto de plato “hecho en casa”

Son fáciles de masticar y deglutir

Con alta densidad nutricional (proteínas, energía, vitaminas y minerales…)

Muy sencillos de preparar

Con contenidos definidos en sal, azúcares, colesterol, lactosa etc.

Pueden sustituir a los platos hechos en casa, combinarse o enriquecerlos

 Alimentación Básica Alimentación Textura
Tradicional Modificada
Puré elaborado en la Purés Pre-elaborados
cocina
! OK
 Valor nutricional variable
Valor nutricional variable o Valor nutricional adecuado,
exacto y constante
 Espinas, huesecillos...
o Textura suave y homogénea
 Sabor repetitivo

 Capacidad o tiempo o Variedad de sabores

 ¿Seguridad microbiológica? o Preparación sencilla y rápida

o Escasa manipulación
Manejo de la Disfagia

 Medidas encaminadas a mejorar la

Nutrición Oral (ATM)

 Si la ingesta e hidratación es insuficiente: N.E.

 Si la N.E. > 3 meses: Ostomía
Indicaciones de la NE

 Pérdida de peso a pesar de ATM o

suplementos orales
 Incapacidad -absoluta- para deglutir
 Depresión nivel de conciencia
“ El poder del nutriente llega
al hueso y a todas partes
del hueso, a la médula, a
las venas, las arterias,
músculos, membranas,
carne, grasa, sangre,
flema, cerebro, médula
espinal, los intestinos y a
todas las partes; también
alcanza al calor, la
respiración y la humedad ”
 Pero la disfagia ¿ es solo un
problema de alimentación y de sus
complicaciones: desnutrición,
broncoaspiración ?
¡¡¡ Que alegría, por
fin me van a contar
algo nuevo !!!
SALIVA
una de las principales herramientas en el control
de la infección GI

Cantidad: 2,5 l/d (300 ml/h [estimulación alimentos]; 25

ml/h)
Composición:
•  leche materna
• rica en:
factores antiinfecciosos
factores de crecimiento
 Componentes

Proteinas antimicrobianas: lisozima,

lactoferrina, lactoperoxidasa, IgA y
otras inmunoglobulinas
Mucina
Substancias donadoras de ON
Principal fuente de Factor de Crecimiento
Epidérmico
 Acción de los Componentes

“possesses a multiplicity of
defence systems for
antibacterial warfare that the
Pentagon can envy ”

Mandel ID: J Dent Res 1987

 Problemas
• Aspiración
• Medicación:
- antisecretagogos
- anticolinérgicos, antihistamínicos,
bloqueantes H2
- analgésicos, diuréticos y citostáticos
- antiespasmódicos
- antidiarreicos
- antipsicóticos y antidepresivos
 Efectos de la Supresión

• Sequedad de boca, del tracto GI y de otros

lugares de la economía
• Ulcera GI
• Menor regeneración hepática
• Reducción en la curación de úlceras orales,
gástricas, intestinales y cutáneas
Muchas gracias por vuestra atención