“Año de la universalización de la salud”

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE CIENCIAS BÁSICAS

FARMACOLOGIA CLINICA

TEMA N°7: POLINEUROPATÍA DIABÉTICA

INTEGRANTES:
• Pino Zavaleta Dennis • Quiñones Cerna María
• Polo Mejía Karen • Quispe Salvador Paul
• Portales Armas John • Quispe Tirado Martha
• Quilcat Sicche Oscar • Rafael Huamán Dany
• Quiliche Villa César • Ramos Elias, Julio

Trujillo - Perú
2020

1 GUÍA NACIONAL O LATINA
Sin datos de PND, sin
deformidades
• Mantener niveles de glucemia
en rangos normales
• Controlar comorbilidades
(hipertensión, dislipidemia,
suspender tabaquismo)
Información general acerca de
cuidados con los pies (revisión
cada 3 meses)
GUÍA PRÁCTICA EN EL MANEJO DE LA POLINEUROPATÍA DIABÉTICA
Paciente con diagnostico de
DM que acude a consulta
Quispe Tirado, Martha chavely.
Paciente con Sí
dolor
No PND dolorosa
PND sin dolor
• Mantener niveles de
glucemia en rangos normales
• Controlar comorbilidades
sólo presenta calambres con o sin deformidad ósea (hipertensión, dislipidemia,
suspender tabaquismo)
• Iniciar tratamiento con ácido
tióctico
Mantener niveles de glucemia en
• Mantener niveles de glucemia en rangos
rangos normales
• Controlar comorbilidades normales
• Controlar comorbilidades (hipertensión, Primera línea de tratamiento (dolor)
• Iniciar tratamiento con ácido • Antidepresivos tricíclicos (Amitriptilina,
tióctico IV/oral dislipidemia, suspender tabaquismo)
• Iniciar tratamiento con ácido tióctico desipramina, nortriptilina) o
• Pregabalina, Gabapentina • Duloxetina o
• Interconsulta con ortopedista para evaluar
• Pregabalina o
calzado especial (para valorar deformidades,
prominencias óseas, Charcot) • Gabapentina
• Revisión cada 3 meses • Revisión cada 3-4 semanas
Persiste
con dolor
Si el dolor persiste y se
Enviar a especialista para evaluar
asocia a depresión:
combinación de fármacos • Duloxetina (opción final)
2 GUIA DE MANEJO NEUROPATÍA DIABÉTICA - EUROPEA
TRATAMIENTO DE NEUROPATIA DIABETICA
Alumno: Rafael Huamán, Daniel

EFECTOS TERAPEÚTICOS

SI NO

1
E Antidepresivos tricíclicos: Gabapentina: Duloxetina
R Amitriptilina: 10–25 mg/day 100–300 mg, 1–3
A
20–30
times/ day o mg/day
L Pregabalina: 25–
Í 75 mg, 1–3 Uso de fármacos de otra línea
N times/ day
E
A

SI NO
GUÍA DE ACTUALIZACIÓN EN DIABETES MELLITUS
TIPO 2. Fundación redGDPS.. 2016. pag 131-132
2 Opioides: Lidocaína de uso Parche o crema tópica de capsaicina
D Tramadol: 50 mg, 1–2 times/day. tópico al 5% al 8%.aplicar por 30 min* Si no hay
A * Si no hay tolerancia oral o en dolor localizado
o
Pentadol: Immediate release, 50–100 tolerancia oral o
L
Í mg, 4–6 times/ day; extended release, en dolor
Estimulación eléctrica percutánea
N 50 mg, 2 times/day localizado
E o
A *vigilando la respuesta y los efectos
adversos
 RAMOS ELIAS JULIO DAVID
3

1 Los agentes analgésicos recomendados para tratamientos de primera línea son gabapentinoides (gabapentina y
pregabalina), antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina.

El tramadol y los analgésicos opioides de liberación controlada se recomiendan como tratamientos de segunda línea
2 para el dolor moderado a intenso.

3 Los CANNABINOIDES ahora se recomiendan como tratamientos de tercera línea. Los tratamientos recomendados de
cuarta línea incluyen metadona, anticonvulsivos con menor evidencia de eficacia (Lamotrigina, lacosamida), tapentadol y
toxina botulínica.

Malik RA, Veves A, Tesfaye S, et al.; Toronto Consensus Panel on Diabetic Neuropathy. Small fibre neuropathy: role in the diagnosis of diabetic
sensorimotor polyneuropathy. Diabetes Metab Res Rev 2011;27:678–684
4 Revisión No Sistemática ESTUDIANTE: Pino Zavaleta Dennis Anthony

Diabetic Peripheral Neuropathy: Epidemiology, Diagnosis, and

Pharmacotherapy
APORTES:
Los antidepresivos tricíclicos (ATC) permanecen como las recomendaciones de primera o segunda línea en las 5 pautas internacionales
1 sobre el tratamiento del dolor en la neuropatía diabética periférica (DPN), y la mayoría cita a la amitriptilina como el fármaco de
elección entre los ATC. La declaración de posición de 2017 de la ADA declaró que, aunque es efectivo para el tratamiento del dolor
neuropático, los ATC deben usarse con precaución dado su perfil de mayor riesgo, particularmente en poblaciones de edad avanzada.

Los únicos 2 medicamentos con aprobación de la FDA y la Agencia Europea de Medicamentos para su uso en el tratamiento de la DPN
dolorosa son pregabalina y duloxetina. La duloxetina ejerce principalmente su efecto a través de la inhibición de la recaptación de
serotonina y norepinefrina, lo que resulta en la excitación de vías descendentes inhibitorias con alivio del dolor neuropático y a dosis de
2 40 mg y 60 mg ha demostrado eficacia en el tratamiento de la DPN dolorosa. La pregabalina, un análogo del ácido γ-aminobutírico, tiene
una mayor potencia y ha sido aprobada por la FDA para su uso en el tratamiento de la DPN dolorosa en base a varios ensayos
aleatorizados y controlados que han demostrado su eficacia en el tratamiento de la DPN dolorosa.
Los tratamientos tópicos para la DPN dolorosa pueden ser particularmente útiles para pacientes que no toleran las terapias sistémicas
convencionales, ya que existe una menor prevalencia de efectos adversos. Además, el riesgo de interacciones farmacológicas también
3
se reduce significativamente, lo que hace que las terapias tópicas sean más atractivas para un número creciente de pacientes con
múltiples comorbilidades y polifarmacia. La capsaicina se recomienda actualmente como terapia de tercera línea en las pautas del
Instituto Nacional de Excelencia Clínica del Reino Unido y de segunda línea por la Academia Americana de Neurología para el
tratamiento del dolor neuropático.
Iqbal Z, Azmi S, Yadav R, Ferdousi M, Kumar M, Cuthbertson D et al. Diabetic Peripheral Neuropathy: Epidemiology, Diagnosis, and Pharmacotherapy. Clinical Therapeutics.
2018;40(6):828-849.
5 Alumna: KAREN GISELA NATALIE
POLO MEJÍA

OBJETIVO
Evaluar los efectos de aminoácido acetil-L-carnitina (ALC) para el
tratamiento de neuropatía diabética periférica.
RESULTADOS
 Encontraron en catorce ensayos controlados aleatorios en comparación
con el placebo, el ALC produjo una reducción significativa del dolor igual
al 20.2%.
 Además los ensayos clínicos también mostraron efectos beneficiosos
sobre los parámetros de conducción nerviosa y la regeneración de las
fibras nerviosas, con un buen perfil de seguridad.  estudios futuros con el objetivo de evaluar la duración de
 En el análisis de subgrupos, los pacientes con neuropatía diabética
informaron una mayor reducción del dolor en comparación con los
pacientes con neuropatía periférica relacionada con el VIH. 
CONCLUSIÓN
El ALC es un tratamiento efectivo y seguro en la neuropatía
periférica dolorosa, especialmente en pacientes diabéticos. 
La reducción del dolor inducida por ALC puede estar
mediada por un mecanismo neuroprotector y un mecanismo
antinociceptivo central. 
APLICABILIDAD
Existen pacientes que son refractarios al tratamiento de
primera línea de neuropatía diabética periférica, por lo
cual el aminoácido acetil-L-carnitina (ALC) puede ser
una opción segura y eficaz. Sin embargo se requieren
la eficacia terapéutica y la dosis óptima en poblaciones
más grandes.

Di Stefano G, Di Lionardo A, Galosi E, Truini A, Cruccu G. Acetyl-L-carnitine in painful peripheral neuropathy: a systematic review.  J Pain Res.
2019;12:1341‐1351.
6 METANÁLSIS
TÍTULO
OBJETIVO

Evaluar la eficacia y la seguridad del Ácido alfa lipoico (ALA) combinado con CONCLUSIÓN
Epalrestat (EPRT) para pacientes con neuropatía diabética periférica (NDP)
La terapia del Ácido alfa lipoico combinado con Epalrestat es
una opción efectiva para pacientes con neuropatía diabética
RESULTADOS periférica.

De los 12 estudios en total. Se encontró que en comparación de la monoterapia con EPRT, el

tratamiento de ALA 600 mg/d 1v/d combinado con EPRT 50 mg 3v/d aumentó la tasa de
efectividad total (14 días - razón de riesgo [RR]: 1.40, IC 95%: 1.16 –1,69, P = 0,0005; 28 días
- RR: 1,48; IC del 95%: 1,27–1,72, P <0,00001); al mismo tiempo, podría mejorar la velocidad
de conducción del nervio motor (VCNM) y la velocidad de conducción del nervio sensorial
(VCNS) ambos del nervio mediano, la VCNM y la VCNS ambos del nervio peroneo después
de 14, 21 y 28 días de tratamiento y podría reducir el Sistema de puntuación clínica de
Toronto y Puntuación total de síntomas después de 21 días de tratamiento. La estrategia de
tratamiento de ALA 300 mg/d 4v/d combinada con epalrestat 50 mg 2v/d tuvo los mismos
efectos con respecto a la tasa de efectividad total (RR: 1.37, IC 95%: 1.18–1.59, P <0.0001),
VCNM mediano, VCNS mediano, VCNM peroneo y VCNS peroneo después de 28 días de
tratamiento.
APLICABILIDAD
En la práctica clínica el uso de ALA y el EPRT son comunes y
estudios han confirmado que una combinación de ALA y EPRT
mejora el VCNM y el VCNS en pacientes con NDP de manera
más eficiente que las monoterapias. Además el EPRT es más
económico en comparación con otros fármacos para el
tratamiento para NDP.

Wang X, Lin H, Xu S, Jin Y, Zhang R. Alpha lipoic acid combined with epalrestat: a therapeutic option Alumno: Portales Armas
for patients with diabetic peripheral neuropathy. Drug Des. Dev. Ther. 2018;12:2827–2840. John Alexander
 7 ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN ORIGINAL ALUMNO: QUILCAT SICCHE,OSCAR ANDERSON

ION OF THE EFFICACY AND SAFETY OF PREGABALIN, VENLAFAXINE AND CARBAMAZEPINE IN PATIENTS WITH PAINFUL PERIPHERAL DIABETIC N
MIZED,DOUBLE-BLIND TRIAL.

Resultados
Objetivo
• Las medias de las puntuaciones VAS para los grupos de tratamiento con
carbamazepina, pregabalina y venlafaxina al inicio del estudio (74.5, 82.3 y 74.5) y al
Evaluar la eficacia y seguridad de carbamazepina, pregabalina y final (39.6, 33.4 y 46.6) revelaron una reducción significativa, aunque la pregabalina
venlafaxina en pacientes con neuropatía diabética dolorosa fue más eficaz que la carbamazepina y la venlafaxina. Se identificaron mejoras en
las puntuaciones medias de interferencias en el sueño, el estado de ánimo y el
Aplicabilidad trabajo en todos los grupos de tratamiento.

Mediante un programa de aleatorización generado por computadora, los

pacientes elegibles fueron aleatorizados de la siguiente manera: el primer Conclusiones
grupo recibió 100 mg de carbamazepina cada 12 horas durante la primera
semana, luego 200 mg cada 12 horas hasta el final del estudio, y el segundo
grupo recibió 75 mg por día de pregabalina durante la primera semana, Este estudio mostró la eficacia de venlafaxina, pregabalina y carbamazepina en la reducción
luego 75 mg cada 12 horas, que también continuaron hasta el final del del dolor en pacientes con neuropatía diabética. Aunque se demostró que la pregabalina es
estudio. Venlafaxina se administró 75 mg / día durante la primera semana, superior a la carbamazepina y la venlafaxina en el alivio del dolor, no se demostró una
luego aumentó a 150 mg / día y continuó hasta el final del estudio en el superioridad significativa entre la carbamazepina y la venlafaxina.
tercer grupo. Los pacientes recibieron las dosis durante un período de 4
semanas y regresaron para seguimiento en los días 2, 7, 14 y 35. Durante el
período de estudio, A los pacientes se les permitió tomar acetaminofén con
una dosis máxima de 4 g / día.

Razazian N , Baziyar M , Moradian N , Afshari D , Bostani A , Mahmoodi M. EVALUATION OF THE EFFICACY AND SAFETY OF PREGABALIN, VENLAFAXINE AND CARBAMAZEPINE IN PATIENTS WITH PAINFUL
PERIPHERAL DIABETIC NEUROPATHY A RANDOMIZED,DOUBLE-BLIND TRIAL. Neurosciences 2014; Vol. 19 (3)

8 ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN ORIGINAL
OBJETIVO: Evaluar el efecto de la suplementación con vitamina D
en la neuropatía periférica en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2).
RESULTADOS: De los 60 pacientes con DM2 solo 58 completaron el
tratamiento con suplementos de vitamina D. Sus edades fluctuaban
entre 35 y 65 años, donde el 53,4% eran hombres.
En cuanto a la puntuación media del cuestionario auto
administrado de 15 ítems del Instrumento de detección de
neuropatía de Michigan (MNSI) en el primer estudio fue de 6.05 (±
1.45) que disminuyó a 4.63 (± 2.10) después de la intervención (p:
<0.001). Además, los puntajes del examen físico de MNSI que
realizó el neurólogo antes y después de la suplementación con
vitamina D fueron 4,87 (± 1,29) y 3,68 (± 1,45) respectivamente (p:
<0,001).
Al final del estudio, la HbA1c, la vitamina D, la MNSI (tanto el
cuestionario como el examen físico) mejoraron, lo que es
estadísticamente significativo (valor p: <0.001).
Ghadiri-Anari A, Mozafari Z, Gholami S, Khodaei S, Aboutorabi-zarchi M, Sepehri F et al. Dose vitamin D supplementations improve peripheral diabetic neuropathy? A before-after clinical trial.
Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews. 2019;13(1):890-893.
ALUMNO: QUILICHE VILLA, CÉSAR GUSTAVO
CONCLUSIÓN: Este estudio mostró que la corrección de la
hipovitaminosis D mejoró los síntomas y signos de neuropatía
periférica en pacientes con diabetes tipo 2. Por lo tanto, se
recomienda verificar el nivel de vitamina D en pacientes diabéticos
como una posible causa de neuropatía diabética y que si el nivel
de vitamina D es bajo, se inicia la terapia con vitamina D.
APLICABILIDAD: En base a este estudio, la terapia con vitamina
D sería un tratamiento seguro, barato y efectivo para la neuropatía
diabética dolorosa. Es decir, esta terapia, junto a los fármacos
actualmente establecidos, ayudaría a fortalecer significativamente
la disminución de los síntomas y signos de neuropatía diabética
dolorosa, pues con solo verificar el nivel sérico de vitamina D y
corregirlos en los casos donde los niveles estén bajos ayudarían a
reducir la gravedad de la neuropatía en los pacientes con DM2.
9 HISTORIA CLÍNICA DOCUMENTADA
ALUMNOS: Quiñones Cerna María Elvira
Quispe Salvador Paul Alexsander
ANAMNESIS:
TE: 4 meses CE: Insidioso
Paciente masculino de 63 años con diagnóstico de DM tipo 2 desde hace 12 años y dislipidemia con tratamiento actual con sitagliptina/metformina 5/500 mg /
tab 1 tab c/12h , gliclazida 60 mg / tab 1 tab c/24h y estatinas; respectivamente.
Desde los últimos 4 meses llega quejándose de dolores punzantes espontáneos moderados a severos (EVA: 7-8/10) en ambos pies. Él notó que los dolores
también aparecerían cuando caminaba y cuando sus pies tocan el piso frío. Eventualmente, se observó un entumecimiento acompañante que involucró no solo
sus dos pies sino también sus dos brazos. Aunque afirmó que tenía un control glucémico regular con un HbA1c 6.1%, sus dolores continuaron causando
alteración del sueño, síntomas de ansiedad y ausentismo laboral recurrente.
En los últimos 6 meses, desarrolló lesiones de varicela zoster localizadas en los niveles correctos de dermatoma T9-12 acompañados de dolores punzantes
persistentes (EVA: 7/10) por 2 meses después.
Antecedentes:
• No presenta vacunas previas contra la varicela zoster
• Diagnóstico de claudicación.
• Recibió tratamiento para la polineuropatía diabética dolorosa (PDN) con vitamina B6,12 y naproxeno. A pesar de 2 meses en el régimen, estos no aliviaron
sus dolores PDN.

EXAMEN FÍSICO DE INGRESO

PROBLEMAS DE SALUD E HIPÓTESIS
PA: 110/70 mmHg IMC: 40
INICIALES (CONSULTORIO EXTERNO:
Examen Neurológico: Reflejos tendinosos
DIAGNÓSTICOS INICIALES)
profundos fueron simétricos y graduados +2
en todas las extremidades, sin déficit de 1. Polineuropatía diabética dolorosa
nervios craneales; alodinia sobre los 2. Neuralgia posherpética
dermatomas T9-12 derechos. persistente
INDICACIONES DE INGRESO
 Pregabalina a 150 mg/d, que se
aumentó lentamente hasta 600 mg/d
en 3 semanas.
 Parche de lidocaína 5%, 12 h/d
 Medicamentos de rescate: Tramadol +
paracetamol.

Manuelli MM, Tan GLC. Pain: A patient with painful diabetic neuropathy and post herpetic neuralgia: A review report. Insights Nutr Metabol; 2017; 1(1):10-18
9 Pregabalina
EVOLUCIÓN CLÍNICO - TERAPÉUTICA
Pregabalina
150mg/día 600mg/día

3 SEMANAS DE TITULACIÓN DEL MEDICAMENTO

EVA: 7/10 Parche de lidocaína 5% por 12h/d EVA: 2/10
+ +
Alteración del Medicación de rescate: Tramadol + paracetamol
Disminución de
sueño
la angustia y
Y ansiedad
DISCUSIÓN FARMACOTERAÉUTICA mejora del sueño

DE ACUERDO
Según la ADA, la pregabalina es un medicamento de primera línea contra
el dolor neuropático en pacientes diabéticos. Se recomienda iniciar con
dosis de 25 – 75mg/24h y luego ir titulando según la tolerabilidad hasta
150mg – 300mg/12h (máx 600mg/día). Otra opción pudo ser la
duloxetina. Sin embargo se sabe que su uso concomitante con tramadol
puede aumentar el riesgo de un síndrome serotoninérgico, situación que
no ocurre al administrar este último con pregabalina ya que ambos se
potencian por sinergismo y tienen mejor seguridad.
EN DESACUERDO
No está indicada la administración de AINE’s (naproxeno) en
pacientes con dolor neuropático. Es controversial el uso de parches
de lidocaína tópica, sin embargo se reconoce su efecto anestésico
por su mecanismo que altera la permeabilidad de canales de sodio
en las terminaciones nerviosas libres con lo cual inhiben la
transmisión del impulso nervioso. La vitamina B12 ha demostrado
una reducción en la EVA en neuralgia postherpética, sin embargo
en neuropatía diabética la evidencia aún es insuficiente

Pop R, et al. Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes Association. Dabetes Care.2017; 40:136–154. DOI:
10.2337/dc16-2042. Available in: https://care.diabetesjournals.org/content/diacare/40/1/136.full.pdf