HERNIA

DIAFRAGMÁTICA

DR. RICARDO ROSALES BOELK

CURSO 2019
 1579 1754
Ambroise Paré: primera George Macaulay:
descripción de 2 casos relata el primer
(origen traumático) caso em um recien
nacido

HISTORIA Y
EVOLUCIO Theophile Bonet:
Sepulchretum – atribución Giambattista
N de primer caso congenito a
Lazaro Rivere em el inicio
Morgagni: descripción
de um caso de
de siglo XVII hernia paraesternal

1679 1761
 1848 1967

Vincent Alexander Alfred A. deLorimier: modelos

Bochdalek: describe 2 experimentales en fetos de
casos de hernia ovejas
diafragmatica con defecto
posterolateral izquierdo

HISTORIA Y
EVOLUCIÓN William E. Ladd e Robert E.
Gross: primera cirugia con
sobrevida en un RN com 40
horas de vida German e cols. : ECMO

1940 1977
 Prevalencia: 1: 1.200 – 1: 12.000
nacimientos.

Óbito antes de llegar a un centro de

referencia

Predilección por el sexo masc. (1,5 : 1)

EPIDEMIOLOGIA

Ocurrencia esporádica, sin componente

genético, sugiriendo una herencia
multifactorial
 EMBRIOLOGIA DEL
DIAFRAGMA
 Origen mesodérmico
 3°- 4° semana VIU
 Cuatro componentes:
*septum transverso y mesenterio
dorsal del esofago
*musculatura de paredes del tronco
y membranas pleuro-
peritoneales
 DIAFRAGMA

• Forma de CÚPULA.
• Convexidad superior torácica.
• TABIQUE que separa el tórax del
abdomen.

Inserciones:
• VERTEBRALES LUMBARES.
• COSTALES
• CONDRALES.
• ESTERNALES
BOVEDA DERECHA BOVEDA IZQUIERDA

HIATOS Y FORÁMENES

CONSTITUCIÓN ANATÓMICA
 DIAFRAGMA
SE DISTINGUEN: PILARES PRICIPALES (ANTERIORES) Y ACCESORIOS (LATERALES)

PILAR DERECHO PILAR IZQUIERDO

Cara anterior de Cara anterior de
L1,L2,L3, L4 L1,L2,L3

PILARES PRINCIPALES PORCIÓN LUMBAR

 DIAFRAGMA

LIGAMENTO ARCUATO LATERAL

ARCO DEL CUADRADO LUMBAR

MÚSCULO CUADRADO LUMBAR

12 COSTILLA

A veces hasta la 11 cuando la 12 es

muy corta

TERCEROS PILARES PORCIÓN LUMBAR

 DIAFRAGMA

TRIÁNGULO LUMBOCOSTAL

Triángulo de Bochdalek / Hiato Costodiafragmático

TERCEROS PILARES PORCIÓN LUMBAR

 DIAFRAGMA

ARCADAS DE SENAC
(11 hasta 10)

10

11

LIGAMENTO ARCUATO
LATERAL

12

ARCOS
PORCIÓN COSTAL
 DIAFRAGMA
Las inserciones costocostales se intrican con el
7ma
M. transverso del abdomen.

MÚSCULO 8va
TRANSVERSO DEL
ABDOMEN 9na

• 9na CONDROCOSTAL
• 8va CONDROLATERAL
• 7ma MEDIOCONDRAL

ARCOS
PORCIÓN COSTAL
 DIAFRAGMA

TRIÁNGULO ESTERNOCOSTAL
O TRIÁNGULO DE LARREY

PORCIÓN ESTERNAL
 DIAFRAGMA

• BRILLANTE Y NACARADA

ESPEJO DE VON HELMONT

CENTRO TENDINOSO (FRÉNICO)

 DIAFRAGMA
FOLIOLO ANTERIOR

FOLIOLO LATERAL FOLIOLO LATERAL

IZQUIERO DERECHO

ESCOTADURA POSTERIOR

CENTRO TENDINOSO (FRÉNICO)

HIATOS Y FORÁMENES DEL DIAFRAGMA
 FORAMEN DE LA VENA CAVA INFERIOR

- Unión de foliolos anterior y lateral derecho

- Rodeado por las bandeletas de Bourgery

- Rama abdominal nervio frénico derecho

FORAMEN DE
LA VENA CAVA
INFERIOR
 HIATO AORTICO

- Paredes laterales: Pilares

Principales

- Pared posterior: T11 y T12 C. V.

- Superposición de los haces

musculares
forman un arco tendinoso: lig.
HIATO AÓRTICO arcuato medial
 HIATO ESOFAGICO

- Enteramente muscular

- Función de esfinter tónico

- Pasan: Nervio Vago derecho

detrás y el izquierdo delante del
esófago.

HIATO ESOFÁGICO
FORÁMENES
ACCESORIOS
 Entre pilar principal y el ligamento arcuato
medial

- Pasa: Nervio Esplácnico Menor y Tronco

Simpático

Nervio Esplácnico Menor

 - Arriba y lateral al ligamento arcuato medial

- Pasa: Nervio Esplácnico Mayor

Nervio Esplácnico Mayor

 - La vena ácigos se dirige al tórax
debajo del lig. arcuato medial

Vena ácigos
 - La vena hemiácigos atravieza el pilar
principal izquierdo del diafragma

Vena hemiácigos
 -Comunicaciones Tejido conjuntivo entre
regiones: Subperitoneal y subpleural

Triángulo Lumbocostal
 -Entre las inserciones Xifoideas y el
borde condral

Triángulo Esternocostal
RELACIONES DEL
DIAFRAGMA
 RELACIONES TORÁCICAS

-Cara torácia tapizada por la pleura

parietal

-Cada cúpula se relaciona con la

base del pulmón correspondiente

Pleura parietal
RELACIONES MEDIASTINALES

- Adelante: Pericardio

- Atrás: Limite de la parte inferior del

mediastino posterior: aorta, esófago, conducto
torácico, nervios esplácnicos, troncos
simpáticos torácicos y vena ácigos
RELACIONES ABDOMINALES
- Derecha: Bóveda se moldea con el hígado

- Izquierda: Bóveda se moldea sobre el fundus

gastrico, el bazo y el lóbulo izquierdo del
hígado
RELACIONES ANTERIORES

-Parte Lateral: Suprarrenal, Riñon y el

hígado

- Parte Medial: Región Celiaca

VASCULARIZA
CIÓN
 ARTERIAS

- Arteria Pericardiofrénica, Frénica inferior y

la musculofrénica se anastomosan entre si y
con ramas de las arterias intercostales

Arteria pericardiofrénica
 VEN
AS

- Vena cava inferior y superior se

anastomosan con sistemas venosos del
hígado y el esófago

Vena Cava
INERVACIÓN
 NERVIO FRÉNICO

Origen Trayecto Ramas Ramas Ramas

colaterales terminales colaterales
 ORIGEN

- Sale de las ramas ventrales de los nervios

cervicales

- Raiz Principal : 4to

- Raices accesorias : 3ro y 5to

Origen del nervio Frénico

 TRAYECTO

- Raices se unen por delante del escaleno anterior, baja entre

la vena y la arteria subclavia.
Penetra en el tórax en el que recorre el mediastino anterior
para lacanzar el difragma donde termina
 RAMOS
COLATERALES

- Ramos Comunicantes con el ganglio cervicotorácico

- Ramos Pleurales, pericárdicos y vasculares

 RAMOS
TERMINALES

- Ramo anterior y lateral : Espesor de las fibras musculares

- Ramo Posterior : Cara abdominal del diafragma

 RAMAS
COMUNICANTES

- Con el nervio del músculo Subclavio

- Con el tronco simpático

- Con el frénico opuesto

- Con el plexo celiaco

 ANATOMIA
PATOLÓGICA
MACROSCOPICA
 85-90% lado izquierdo
 10-15% lado derecho
 15% saco herniario
 90% delgado
 60% estomago, colon y bazo
 Cuando es derecha el higado
esta casi siempre parcialmente
herniado
 Desvio de mediastino
 Hipoplasia pulmonar
FISIOPATOLOGÍA
 Los pulmones de RN con HDC presentan disminución de las
divisiones bronquiales, del número y madurez de alvéolos, de
surfactante, además de una distribución anormal del surfactante.

 La aparición de HPPN en HDC puede ser explicada por una

vasculatura pulmonar con menor número de ramificaciones
arteriales, vasos engrosados, menor número de arteriolas y
capilares periféricos, y aumento del grosor de la adventicia e
interfase alvéolo/capilar.
Además, los pulmones de RN con HDC poseen disminución de
eNOS y un aumento de endotelina-1 y su receptor ET-A lo que
contribuirían a una falla en la disminución normal de la resistencia
pulmonar al nacer.
 DIAGNÓSTICO
PRENATAL
 Ecografía prenatal:
 Vísceras abdominales en el tórax, mediastino desplazado contralateral y
polihidramnios (70% de los casos).
 Ecocardiografía:
 Cardiopatía congénita asociada.
 Resonancia Nuclear Magnética fetal:
 Permite precisar el grado de hipoplasia pulmonar y la posición de vísceras
sólidas como el hígado.
 Índice ecográfico LHR “lung to head ratio” (relación pulmón /
cabeza)
 Medido entre las 22 y 27 semanas de gestación. Valores de LHR bajos
indican mayor hipoplasia pulmonar y peor sobrevida (valores < 1).
 Análisis cromosómico (amniocentesis)
 DIAGNÓSTICO

POSNATAL:
 Sintomatología clínica
 Examen físico
 Radiografía de tórax
 TRATAMENTO

 “A menos que haya desvio intenso del mediastino resultando en

compromiso hemodinamico o em um sindrome de vena cava
superior, o haya sospecha de estrangulamiento del contenido
herniado, una HDC no es una emergencia quirurgica”
MAKSOUD, J. G., Cirugia Pediátrica, 1998.
 TRATAMIENTO
PRENATAL
 Corticoides prenatales.
 Oclusión traqueal; por la colocación del balón endoscópica fetal,
se lleva a cabo en el segundo trimestre.
 Parto: Idealmente al completar las 40 semanas de gestación, por
vía vaginal o cesárea
 TRATAMIENTO
POSNATAL
Procedimientos:
OBJETIVO: optimización de la oxigenación y evitar
Barotrauma.
 Intubación endotraqueal, evitar ventilación
con mascarilla o bolsa.
 Sonda nasogástrica y aspiración continua
suave.
 Catéter permanente en la arteria umbilical:
monitoreo hemodinámico y de gases arteriales.
 Catéter venoso umbilical: administración
de agentes vasoactivos y soluciones.
 Nutrición parenteral total.
Ventilación mecánica:
 En lo posible, permitir ventilación espontánea utilizando ventilación sincronizada.
 Utilizar frecuencias respiratorias altas (>100) con presiones bajas (PIM < 25 cm H2O) y tiempos inspiratorios
cortos (0.1-0.2cmH2O).
 PEEP bajo (2-3 cm H2O).
 Corrección lenta de
hipoxemia e hipercapnia
en primeras horas de vida.
 Tolerar PaCO2 alta (45 a
65 mmHg), pH 7.30 a
7.45, PaO2 preductal 50 a
vasodilatación pulmonar, reduce presiones ventilatorias lo que disminuye riesgo de barotrauma; y disminuye la
80mmHg.
resistencia vascular pulmonar lo cual mejora la P02.
 Bicarbonato en bolos
 Presiones ventilatorias bajas (PIM y PEEP) posterior a cirugía.
según estado ácido-base.
 Monitorización continua de la oxigenación, la presión arterial, y la perfusión.
OBJETIVO: Ph=7.5-7.6;
 ECMO
 Oxigenación por membrana extracorpórea: Circula la sangre por un
pulmón artificial y la lleva de regreso al torrente circulatorio.
 Criterios generales de inclusión en el recién nacido
 FARMACOTERAPIA

OBJETIVO: ayudar a estabilizar la presión arterial y el volumen de

circulación, aliviar la aflicción
pulmonar y / o hipoxemia
 Agentes vasoactivos (por ejemplo, dopamina, dobutamina, milrinona)
 Analgésicos opiáceos (por ejemplo, fentanilo)
 Agentes relajantes neuromusculares (por ejemplo, pancuronio, vecuronio)
 Agentes vasodilatadores pulmonares (por ejemplo, el óxido nítrico, SILDENAFIL)
 CIRUGÍA

 Reducción de las vísceras y cierre del defecto diafragmático.

 Tubo de drenaje torácico en presencia de un neumotórax a
tensión.
 El trasplante de un solo pulmón (reporte de un caso
individual).
Algunos autores sugieren que la reparación de 24 horas después
de la estabilización es ideal, pero los retrasos de hasta 7-10
días son bien tolerados.
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Eventración diafragmática
 Quiste Broncogénico
 Teratomas quísticos
 Tumores neurogénicos
 Hernia paraesofágica
 Agenesia pulmonar
 Secuestro pulmonar
 MORBILIDAD

 Los sistemas de órganos más vulnerables son los siguientes:

 Pulmonar. hipoplasia pulmonar .
 Gastrointestinal. reflujo gastroesofágico .
 Neurológicas / desarrollo. atrofia cortical, hemorragia intracraneal.
 Musculoesqueléticos. Pectus excavatum y escoliosis.
 Hipoacusia neurosensorial. 25% de los individuos con CDH y hasta el 100% de los individuos tratados con
ECMO .
 Reherniación. 10% de los individuos.
 HERNIA DE MORGANI

 DEFECTO CONGENITO QUE OCURRE POR DEFECTO RETROESTERNAL, A NIVEL DE LA UNION

DE LAS INSERCIONES DEL DIAFRAGMA , CON EL APENDICE XIFOIDES Y EL 7° CARTILAGO
COSTAL
 LA HERNIA ESTA RECUBIERTA POR PLEURA Y PERITONEO

 GENERALMENTE TIENDEN A SUCEDER EN EL LADO DERECHO, COMO RESULTADO DEL

AUMENTO DE LA PRESION INTRAABDOMINAL
 GENERALMENTE SON
ASINTOMATICAS
PUEDE HABER:

DISNEA DOLOR TORACICO

TOS
 DIAGNOSTICO
HALLAZGOS
 IMAGENOLOGIA RADIOLOGICO
S

EL SACO HERNIARIO SE
PRESENTA CON UNA MASA
DENSA, REDONDIADA, QUE
SE VE ANTERIORMENTE
EN LA REGION DEL
ANGULO COSTOFRENICO
DERECHO
 HALLASGOS TOMOGRAFICOS
 SE PRESENTAN MASAS NE EL ANGULO CARDIOFRENICO.
 PRESENCIA DE GRASA Y HIGADO, A TRAVES DE LA UNION DIAFRAGMATICA AL
ESTERNON.
 HERNIA DE BOCHDALEK

 DEFINICION:
 Defecto posterolateral, en la capsula izquierda, permite el paso de las viseras, abdominales a la
cavidad torácica y produciendo severa alteración de la respiración como es hipoplasia pulmonar severa
por la compresión de los pulmones en desarrollo por las viseras herniarias.
 Sucede a través del hiato pleuroperitoneal
 Se deben a una falla en el cierre del canal pleuroperitoneal (9-10 semanas de gestación). Por lo que se
dice que son comunes en los recién nacidos
 SIN TOMAS Y SIGNOS

 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA GRAVE

 ABDOMEN EXCABADO
 RUIDOS PERISTALTICOS DISMINUIDOS EN ABDOMEN Y PRESENTES EN TORAX
 TORAX ASIMETRICO
 DISNEA
 DOLOR TORACICO
 VOMITOS
 DIAGNOSTICO


IMAGENOLOGIA

en la rx. muestra múltiples

radiolucencias en el interior del
hemitorax como consecuencia de
la herniación de asas.
Se puede demostrar presencia de
colon, estomago o asas
intestinales en la cavidad torácica.
 Identificación mejor de la
estructuras herniadas.
 Se puede observar contenido graso y
presencia de estomago y de colon en
la cavidad torácica.
HALLAZGOS DE RESONANCIA MAGNETICA

 Puede observar herniación del

riñón y asas del IG, hacia la
cavidad torácica
  Este tipo de hernia constituye una emergencia
que requiere inmediato manejo inicial e
inmediata corrección quirúrgica

Intubación orotraqueal
Manejo Inicial Incomprensión
nasogástrica
vasodilatadore
s
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Se realiza después de estabilizar lo mas
posible el estado de metabólico y
cardiorrespiratorio

 Reducción contenido, extirpación saco(saco pleuroperitoneal), cierre del defecto

 Cierre con malla:

 Colocación de una malla permite el cierre sin tensión.
 TRATAMIENTO GENERAL DE HERNIAS
DIAFRAGMATICAS
MEDICO

OBJETIVOS

• PROPICIAR EL PROCINETICOS:
VACIAMIENTO METROCLOPRAMIDA, CISAPRIDA
ALGILINATOS, SUCRALFATO
• INHIBIR EL -BLOQUEACDORES H2( famotidina,
ACIDO nizatidina)
REFLUIDO
• EVITAR LOS FACTORES QUE ANTICOLINERGICOS
REDUZCAN LA PRESION DE ANOVULATORIOS
ESFINTER ESOFAGICO ANTI HISTAMINICOS
INFERIOR O AUMENTEN LA
PRESION INTRAABDOMINAL
 TRATAMIENTO QUIRURGICO
RESECCION DEL SACO
HERNIADO

SUTURA Y DRENAJE TORACICO SIN

ASPIRACION CONTINUA