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Introduccin
En el siguiente informe se presenta un caso clnico de un paciente amputado correspondiente a los
aprendizajes esperados y complementarios de los laboratorios prcticos de la asignatura
Fisioterapia 1 de los estudiantes de Kinesiologa de la Universidad Tecnolgica de Chile, Sede La
Serena. De esta manera se intenta integrar conceptos y conocimientos ya adquiridos de manera
terica y llevarlos a un razonamiento clnico en un caso especfico real, atingente a la realidad y a
las necesidades existentes actualmente en los centros de intervencin kinsica.
En nuestro caso clnico se intentara dar solucin fisioteraputica a un paciente amputado bilateral,
bajo rodilla en su extremidad inferior izquierda y transmetatarsiana en su pie derecho (foto), con
sintomatologa dolorosa persistente y alteraciones perceptivas luego de un tiempo de su post
ciruga , por lo cual se debe conocer las caractersticas fisiopatolgicas de la lesin para poder
intervenir y mejorar su sintomatologa de forma asertiva eligiendo el mejor agente fsico para
ayudar a su condicin. Para esto nos hemos ayudado generando objetivo general, especficos y
operacionales.
1- Mencione las zonas (medula, bulbo, etc.) y el orden que llevan las diferentes
porciones desde la superficie corporal (somatotipo) a lo largo de toda la va
somatosensitiva ascendente.
Mecanoreceptores
Cerebro
Corteza somatosensitiva
Ncleo ventral posterolateral del tlamo
Mesencfalo
Lemnisco medial
Protuberancia media
Para que la informacin mecano sensitiva llegue por las vas a centros de integracin
centrales, deben haber receptores especializados y especficos en la captacin de
estos estmulos quienes se encargan de percibir, enviar e integrar los estmulos para
un correcto funcionamiento y de los cuales pasamos a detallar de forma general mas
adelante.
1- Meissner (40% Mano humana): ubicado entre las papilas drmicas por debajo de la
epidermis de los dedos de la mano, las palmas y las plantas (piel glabra), son sensibles a
vibraciones de baja frecuencia 30-50 Hz
2- Corpsculos de Paccini (10-15% mano humana): localizadas en el tejido subcutneo de
adaptacin ms rpida que los de meissner y de umbral ms bajo, sensibles a vibraciones
de alta frecuencia 250-350 Hz (discriminacin de texturas de superficie fina).
3- Discos de Merkel (25% mano humana): se localizan en la epidermis en las papilas que
estn por debajo de las crestas drmicas, densos en los pulpejos de los dedos, labios y
genitales, son de adaptacin lenta, sensibles a presin leve, se piensa que cumplen un
papel importante en la discriminacin esttica de formas, bordes y texturas speras.
4-
Entonces los potenciales de accin generados por estmulos tctiles y otros estmulos
mecanosensitivos son trasmitidos por axones sensitivos aferentes dispuestos a travs de los
nervios perifricos cuyos cuerpos celulares estn en los ganglios de las races dorsales
asociado con cada nervio espinal segmentario las llamadas neuronas de primer orden, despus de
entrar en la medula espinal se bifurcan en las ramas ascendentes y descendentes , que a su vez
envan ramas colaterales a varios segmentos medulares, algunas ramas colaterales penetran en el
asta dorsal de la medula y hacen sinapsis sobre neuronas localizadas en la regin de las
lminas III V de Rexed, la rama principal de los axones entrantes asciende homolateralmente a
travs de las columnas dorsales de la medula , en todo el camino hasta el bulbo inferior donde
termina haciendo contacto con neuronas de segundo orden en los ncleos grcil que trasmite
informacin de las extremidades inferiores y cuneiforme que contiene axones que trasmite
informacin de las extremidades superiores, el tronco y el cuello.
Estos axones se proyectan a la porcin dorsal de cada lado del tronco de encfalo inferior, donde
forman el tracto arciforme interno. Los axones arciformes internos despus cruzan la lnea media
para formar un tracto grande en sentido dorsoventral, el lemnisco medial, los axones del lemnisco
medial que trasmiten informacin desde las EE.II se localizan ventralmente, mientras que los
relacionados con las EE.SS se localizan dorsalmente. A medida que el lemnisco medial asciende a
travs de la protuberancia y el mesencfalo, rota 90 hacia lateral de modo que la parte superior
del cuerpo est representada en la porcin medial del tracto y la parte inferior en la porcin lateral.
Los axones del lemnisco medial entonces alcanzan as el ncleo ventral posterolateral del
tlamo cuyas clulas son de tercer orden del sistema cordonal posterior-lemnisco medial, desde el
complejo ventral posterior del tlamo se proyectan axones hacia las corticales localizadas
fundamentalmente en la capa IV de la corteza somato sensitiva.
La mecanorrecepcion de umbral bajo en el rostro esta mediada por neuronas de primer orden
en el ganglio trigeminal (par V), las prolongaciones perifricas de estas neuronas forman las 3
subdivisiones principales del nervio trigmino (oftlmica, maxilar, mandibular), cada una de ellas
inerva un territorio bien definido sobre el rostro y la cabeza incluidos los dientes y la mucosa de las
cavidades orales y nasales, las prolongaciones del ganglio trigeminal forman las races sensitivas
del nervio trigmino e ingresan en el tronco del encfalo en el nivel de la protuberancia para
terminar sobre neuronas en las subdivisiones del complejo trigeminal del tronco del encfalo
este tiene 2 componentes principales:
Nociceptores
Son terminaciones nerviosas libres de neurona bipolar cuyo cuerpo se encuentra en el ganglio de
la raz dorsal es relevante para captar los estmulos nerviosos dolorosos y presentan procesos por
los cuales transforman la energa elctrica a nivel del receptor y la transforman en dolor. Presenta
4 procesos llamados: 1) Transduccin 2) Transmisin 3) Modulacin y 4) percepcin.
Hay tres clases principales de nocicepcin en la piel
AB: mecanosensibles
AD: mecanotermicos
C: polimodales
Los campos receptivos de todas las neuronas de dolor son relativamente grandes
Las vas responsables del componente discriminativo del dolor se originan con otras neuronas
sensitivas en los ganglios de la raz dorsal, estos entran en la medula espinal, cuando estos
alcanzan el asta doral de la medula espinal, se ramifican en colaterales ascendentes y
descendentes, y forman el tracto dorsolateral de lissauer, los axones de este tracto se dirigen
hacia arriba y hacia abajo por uno o dos segmentos de la medula espinal antes de penetrar en la
sustancia gris del asta dorsal. Una vez all , los axones dan origen a ramas que hacen contacto con
neuronas localizadas en varias de las laminillas de rexed.
AB: lamina II IV
AD: I II IV
C: II I
Los axones de estas neuronas de Segundo orden atraviesan la lnea media y ascienden por todo el
camino en el cuadrante anterolateral de la mitad contralateral de la medula espinal estas fibras
forman el tracto espinotalamico, suben por el bulbo caudal, medio, protuberancia, mesencfalo,
tlamo (nucleo ventroposterlolateral) que finalmente llega a la corteza somatosensitiva primaria.
Las aferencias viscerales pelvianas y abdominales entran en la medula espinal y hacen sinapsis
sobre neurona de segundo orden en el asta dorsal de la medula espinal lumbosacra, estas
neuronas no envan sus axones por la va espinotalamica sino por las columnas dorsales en una
posicin muy cercana a la lnea media, as mismo neuronas de segundo orden en la ME torcica
que trasmiten seales nociceptivas desde las vsceras torcicas envan sus axones rostralmente a
travs de las columnas dorsales a lo largo del tabique intermedio dorsal , estos axones de segundo
orden hacen sinapsis en los ncleos de la columna dorsales en el bulbo raqudeo caudal,
donde las neuronas dan origen a las fibras arciformes que forman el lemnisco medial
contralateral y finalmente hacen sinapsis sobre las neuronas de proyeccin talamocorticales en
el tlamo ventral posterior y a la corteza insular.
Mecano receptores
Mecanoreceptores
Meissner, ruffini,
paccini, Merkel
Ganglios de la
raices dorsales
Asta posterior ME
cervical tracto
cuneiforme
Bulbo raquideo
caudal
Asta posterior ME
lumbar tracto
grcil
bulbo raquideo
rostral
Mesencefalo
Talamo NVP
Corteza
somatosensitiva
primaria
Protuberancia
mecanoreceptores
sensitivos desde el rsotro
rama oftalmica, maxilar y
mandibular
ganglio trigeminal
tronco encefalico
protuberancia
Lemnisco
medial
Talamo
nucleo ventral
postero medial
del talamo
Corteza
somatosensitiva
primaria
Tracto
trigeminotalamico
Nociceptores
AD
Asta posterior ME
lamina I II - IV
Asta posterior ME
lamina II - I
Espinotalamico lateral
Reticulotalamico
Tronco enceflico
N. Parabraquial
Mesencfalo
Hipotalamo
Amigdala
Tlamo
N. Intralaminar
N. Ventrobasal
Corteza insular,
cingular
Informacion
termoalgesica del
rostro
Protuberancia
Tracto trigeminotalamico
Mesencfalo
Tlamo N. ventral
postero medial
Corteza somato
sensitiva primaria
Este miembro fantasma es una sensacin de presencia del miembro, como afirmo Reny..
Los estudios de Charcot refuerzan la existencia permanente de pies imaginarios,
provocados por la irritacin nerviosa de los segmentos nerviosos que le quedan al nervio
amputado. No solo se trata de una agresin fsica y emocional si no afecta a toda la
personalidad.
Asociado a esta condicin se encuentra adems una sensibilizacin de tipo central que trae
consigo una Hiperalgesia (Primaria, Secundaria o ambas) en la zona del mun lo que va generar
respuestas exageradas, como tambin lo pueden ser una Hiperestesia o Disestesia como
consecuencia de las alteraciones mecano sensitivas de la zona.
Objetivo Principal
Objetivo Secundario
Lograr una estimulacin trmica y mecnica en las terminaciones nerviosas libres de las
zonas del mun.
Objetivo Operacional
Los rangos de temperatura a utilizar son extremos: 8 Celsius para la aplicacin de frio y
43 Celsius para la temperatura de calor, esto con la finalidad de lograr Analgesia que es
nuestro objetivo general, pero esto no excluye que exista una mejora en la circulacin de la
zona producto de la vasodilatacin y vasoconstriccin alterna que ocurre de forma
secundaria.
FACTORES CENTRALES
Plasticidad espinal
Post lesin de un nervio perifrico, las neuronas del asta posterior de la mdula espinal
muestran sensibilizacin central, proceso que se caracteriza por presentar potenciacin a
largo plazo, donde los estmulos nociceptivos de corta duracin generan potenciales
postsinpticos aumentados durante un largo perodo de tiempo. Se presenta
hiperexcitabilidad, reduccin de procesos inhibitorios, cambios estructurales de las
terminaciones nerviosas centrales sensoriales primarias, interneuronas y proyecciones
neuronales. Las interneuronas gabargicas y glicinrgicas de la mdula espinal pueden ser
destruidas por una descarga rpida desde el tejido lesionado y otros efectos de la
axotoma o pueden cambiar de un efecto inhibitorio a excitatorio por influencia del factor
neurotrfico derivado del cerebro, y de este modo ayudar a la hiperexcitabilidad.
La lesin nerviosa tambin produce conexin funcional de entradas de bajo umbral
(inputs) con neuronas de proyeccin medular ascendentes que transmiten informacin
nociceptiva a centros supraespinales. Un mecanismo adicional desencadenado por la
lesin es la liberacin de la sustancia P (producida normalmente por fibras tipo Ay C) por
fibras mecanorreceptoras A que se comportan como nociceptivas, el cual puede permitir la
actividad ectpica o normal en las fibras A para desencadenar o mantener la
sensibilizacin central.
Es ac cuando se produce una reorganizacin cortical, en un estudio a un mono donde se
le corta un dedo, ocurre invacin de las reas neuronales adyacentes de la zona cortical
afectada, producindose cambios en la neuroplasticidad sobre la CORTEZA
PRIMARIA (M1) y la SOMATOSENSORIAL (S1).
En resumen y para terminar la
idea, de acuerdo a lo expuesto se
puede concluir que el desarrollo
del sistema nervioso en el DMF
(dolor del miembro fantasma), es
producto de una estimulacin del
sistema nervioso central lo que
causara un neuroma, que es el
desarrollo alterado de un nervio,
provocando y un desarrollo
ectpico en la va de trasmisin
para la informacin. Esto se
reflejar con una asimilacin en el
sistema nervioso central (asta
posterior de la medula espinal) en
zonas que no debera, alterando
las
vas
de
trasmisin
ascendentes
(espinotalamicas
principalmente).
Agente Fsico
Spray Vapocongelante
Ventajas
Fcil aplicacin y manejo
No invasivo
Permite la aplicacin
simultnea con otras
tcnicas manuales
Crioterapia (Cold
Packs)
Bao de Parafina
sostenido
Efecto rpido
Disminucin de la
conduccin nerviosa
dolorosa
Ms efectivo que el calor
3:1 receptores Krausser
Elevacin del Umbral del
dolor
Disminucin reflejos
tendinosos (5min)
Fcil aplicacin
Bajo costo
Poco tiempo de
tratamiento
Cobertura completa de la
zona de tratamiento
Bao de parafina
alterno
Fcil aplicacin
Bajo costo
Poco tiempo de
tratamiento
Cobertura completa de la
zona de tratamiento
Desventajas
No aplicar heridas
abiertas, exacerba la
condicin.
Contacto directo puede
causar congelacin
No puede ser aplicado
en espacios cerrados
Puede causar respuesta
alrgica al paciente.
Menos efectivo que el
masaje de cubo de
hielos
Dificultad para cubrir la
zona de tratamiento
completa
Retrasa regeneracin
axonal
No se puede utilizar si
existe laceracin o
herida
Posicin incmoda para
el paciente (Rodilla)
Posible quemadura al
tocar fondo y costados
del contenedor por
perdida de
propiocepcin
Quemaduras
Poca penetracin del
tejido
Posicin incmoda para
el paciente (Rodilla)
Posible quemadura al
tocar fondo y costados
del contenedor por
perdida de
propiocepcin
Quemaduras
Conclusin
Bibliografa