Lecciones Aprendidas Conferencia DelegaciÃ N Julio 2018

Lecciones Aprendidas.
Accidente con baja

Delegación: 1230 MAT CATALUÑA Cliente: ENDESA DISTRIBUCIÓN Fecha:02-08-18
Descripción:
El trabajo a realizar consistía en la apertura y cierre de puentes mediante ¿Por qué pasó?
trabajos en tensión por el método a contacto en dos apoyos de una línea de
25 kV. A primera hora de la mañana, se realizó la apertura de puentes e • Movimiento inesperado de la pértiga
instalación de los by-pass. Por la tarde, 15:00 horas, empezaron los trabajos girándose lo que lleva a que hay un
correspondientes al cierre de puentes y retirada de los by-pass instalados. contacto del by-pass con un punto de la
Tras emplazar el camión barquilla, dos operarios realizan el cierre de puentes fase superior.
de la fase superior y a continuación, una vez normalizada la fase superior, se
procedió a retirar el by-pass de dicha fase instalado previamente. • No se cumple de forma adecuada el
Para ello, según el procedimiento, se colocó un parking-clamp, Procedimiento de Trabajo en la retirada
desconectando un extremo del by-pass y reubicándolo en él. Seguidamente del by-pass:
los operarios en la cesta se dirigieron al otro extremo del by-pass • No se lleva a cabo las operaciones
desconectándolo, por lo que ese extremo del by-pass quedó suspendido de la elementales de forma ordenada
pértiga y sin tensión. Volvieron al extremo anterior del by-pass • No se utiliza el parking-clamp de
desconectando de la fase el parking-clamp conjuntamente con la grapa del forma adecuada en la maniobra de
by-pass, introduciéndolo en la cesta de la barquilla. desmontaje del by-pass.
Durante el proceso de recogida del extremo del by-pass suspendido por la • No se utiliza la pértiga de gancho de
pértiga se produce un movimiento inesperado de ésta girándose lo que lleva forma adecuada
a que haya un contacto del by-pass con un punto de la fase superior • Se deja suelto un extremo del by-pass.
energizando el mismo.
La energización del by-pass provoca en los operarios en la cesta un • Supervisión incorrecta de los trabajos
movimiento intempestivo que puede dar lugar a un contacto, por arco por el Jefe de Trabajos de TET AT
eléctrico, con cualquier punto a distinto potencial produciéndose el accidente
Síntesis de la lección aprendida:

NO CUMPLIR CON LOS PROCEDIMIENTOS CAUSA ACCIDENTES.
1
Lecciones Aprendidas. Accidente con baja
Delegación: 1230 MAT CATALUÑA Cliente: ENDESA DISTRIBUCIÓN Fecha: 02-08-18
Descripción:
Situación Inicial instalación
¿Cómo se puede evitar?
• Cumplir con el procedimiento de
trabajo:
• Realizar las operaciones de manera
ordenada según procedimiento
• NO dejar suelto ningún extremo
del by-pass de forma incontrolada
• Supervisión correcta de los trabajos
• Concienciación y concentración
máxima en la realización de los
trabajos.
Pértiga aislante que

soporta by-pass
girada de su LOS INCLUMPLIMIENTOS DE
posición inicial LAS NORMAS Y LOS
PROCEDIMIENTOS PROVOCAN
NO CUMPLIR CON LOS PROCEDIMIENTOS CAUSA ACCIDENTES. ACCIDENTES
2
Accidente sin baja potencialmente GRAVE
Delegación: 1151 INSTALACIONES CENTRO Cliente: METRO DE MADRID Fecha: 10/07/2018
Descripción:
Los trabajos consistían en el montaje e instalación para la puesta en servicio de una subestación de
tracción móvil para Metro de Madrid.
La acometida desde el grupo electrógeno a la Subestación ya estaba conectada en bornas desde el
viernes anterior, con la petaca desconectada y en lugar no visible.
El accidentado, en el contenedor 1 de la subestación móvil, inicia los trabajos de conexión entre los
contenedores de la subestación de tracción móvil. Verifica ausencia de tensión en las bornas de
conexión, para discriminar posibles tensiones de retornos de los equipos de descarga existentes en la
subestación.
Detalle del Grupo y del Contenedor 1
3
Descripción:
Posteriormente inicia los trabajos de conexionado de las venas de la manguera de 5 x 16 mm 2, siguiendo el orden Neutro, Fase R y Fase S.
Al realizar la conexión de la Fase S, en la operación de apriete con la llave allen, se produce un contacto eléctrico directo.
El trabajador consigue liberarse por sí mismo, sufriendo

una leve quemadura en el tercer dedo de la mano
izquierda.
Este contacto eléctrico directo se produce por la
conexión de la petaca de la línea próxima al grupo
electrógeno, línea que había sido desconectada por
personal de Cobra el viernes 6/7/2018.
La conexión de esa petaca al grupo electrógeno la realiza
un trabajador ajeno a Cobra. (No ha podido ser
identificado).
Simulación de la acción del trabajador

apretando la borna de la fase “s”
4
Descripción:
¿Por qué pasó?
• El mando realiza la “charla pretarea general”, no
considerando el riesgo eléctrico inherente de tener una toma
de corriente al lado de un grupo electrógeno y que puede ser
conectada por personal de terceros. Además no se describen
los trabajos en la misma.
Detalle del cable y toma de 400v (a
• No se cumple con la señalización de la posible fuente de
la izquierda, ahora libre) donde
alimentación, para que no sea manipulada por terceras
estaba conectado el cable
personas. Tampoco se bloquea o impide de alguna manera
que la toma de corriente sea conectada al grupo
• El accidentado no usa los EPI´s frente al riesgo eléctrico
(Casco con pantalla inactínica, guantes dieléctricos, ignífugos
y mecánicos. Además de banqueta aislante).

• Realizando correctamente la “charla pretarea de
Detalle del cuadro dónde operaba trabajos eléctricos”, considerando el riesgo eléctrico
el trabajador; polímetro en cuadro inherente de tener una toma de corriente al lado de un
para comprobar ausencia de grupo electrógeno y cumpliendo con las “5 Reglas de
tensión Oro”
• Cuando no se pueda cumplir con todas las “Reglas de
Oro”, frente al riesgo eléctrico, se deben usar los EPIs
adecuados (Casco con pantalla inactínica, guantes
dieléctricos, ignífugos y mecánicos. Además de
banqueta aislante y ropa ignífuga), y usar técnicas de
trabajo en tensión.
UNA PLANIFICACIÓN CORRECTA DEL TRABAJO, EVALUANDO TODOS LOS RIESGOS INHERENTES AL MISMO, EL INCUMPLIMENTO DE LAS NORMAS Y
EVITA ACCIDENTES. PROCEDIMIENTOS PROVOCA ACCIDENTES
. 5
Lecciones Aprendidas. Accidente con baja GRAVE
Delegación: 8231 INSTALACIONES PANAMÁ Cliente: TECNISOL Fecha: 13/07/18

Descripción:
El día 13 de julio de 2018, los operarios de la brigada de montaje ¿Por qué pasó?
electromecánico iba a realizar la limpieza interior de un inversor de un
parque fotovoltaico en construcción, el cual tenía insectos dentro. 1. Días antes se había hecho pruebas de la
instalación y la instalación quedó con tensión.
Uno de los operarios utilizaba una brocha y una aspiradora para la limpieza. 2. No se planificó el trabajo correctamente pues
se consideró sin riesgo eléctrico.
Cuando estaba limpiando el inversor tocó con la punta del dedo meñique la
3. No se siguieron las 5 Reglas de Oro.
tuerca que sostiene el cable de CC (DC) sufriendo un paso de corriente de
4. No se utilizaron los EPP de trabajos eléctricos.
600 V que le produjo una quemadura leve en el referido dedo.
5. No había un supervisor de Cobra en los
trabajos.
El operario fue trasladado al hospital donde permaneción en observación
para descartar lesiones mayores.
Tuerca donde
sufre el ¿Cómo se puede evitar?
contacto
1. Se debe aplicar las 5 reglas de oro para

todo trabajo en instalaciones eléctricas.
2. Hay que planificar de forma adecuada los
trabajos en base a los posibles riesgos.
Quemadura
producida 3. Hay que verificar si se cuentan con los
EPP, EPC y medios necesarios para hacer
el trabajo de una forma 100% segura.

EN TODA INSLATACIÓN ELÉCTRICA QUE HA SIDO CONECTADA ALGUNA VEZ, SE DEBE DE APLICAR LAS 5 “PLANIFICA CORRECTAMENTE LOS
REGLAS DE ORO PARA CONSIDERARLA EN FRÍO.
TRABAJOS” 6
Lecciones Aprendidas. Accidente in itínere GRAVE
Delegación: 8231 INSTALACIONES PANAMÁ Cliente: TECNISOL Fecha: 13/07/18

Descripción:
¿Por qué pasó?
Los dos trabajadores se encontraban
ciruculando en un vehículo Toryota Hilux • Presencia de hielo en la carretera.
para incorporarse al trabajo. El parque
eólico en montaje se encuentra en la • Disminución de la adherencia del
región de Comodoro Rivadavia, al Sur de la vehículo.
Patagonia Argentina, con unas condiciones • No adaptar la conducción a las
climatológicas de temperaturas bajo cero, circunstancias de la vía.
normales en el solsticio de invierno en esas
latitudes.
Al pasar por un tramo de pavimento
congelado, el conductor pierde el control
del vehículo, saliéndose de la calzada, ¿Cómo se puede evitar?
volcando y dando varias vueltas de
campana.
• No conducir en condiciones
climatológicas extremas
• Adaptando el tipo de conducción y
velocidad al estado de la calzada

En condiciones de mala climatología, evita conducir. Seguro que hay otra alternativa. “EN LA CARRETERA EXTREMA LA
PRECAUCIÓN. TU VIDA VA EN ELLO” 7
Lecciones Aprendidas. Accidente in itínere con baja
Delegación: 1130 ELECTRICIDAD CENTRO I Cliente: RED ELÉCTRICA DE ESPAÑA Fecha: 31/07/2018
Descripción:
La Delegación 1130, con almacén y oficinas en Madrid, está realizando una ¿Por qué pasó?
obra en la provincia de Lugo. En la mañana del día 31 de julio se debían
incorporar un grupo de trabajadores, consistente en 1 Jefe de Trabajos, 1 • Los trabajadores deciden utilizar el día de
camionero y 13 operarios (3 de ellos provenientes de la Delegación 1420 traslado para realizar otros asuntos, y realizar
de Málaga). Todos ellos disponían de la jornada del lunes 30 de agosto el viaje durante la noche.
para realizar su desplazamiento. Algunos trabajadores decidieron realizar • La falta de descanso produce somnolencia al
el viaje durante la noche del día 30 al 31 y así llegar a la obra a primera conductor, que se duerme al volante
hora de la mañana. Durante ese traslado y a aproximadamente las 05:30 mientras conduce.
horas, uno de los vehículos (ocupado por el conductor y tres trabajadores)
sufrió un accidente de tráfico por alcance contra un camión. Todos salieron
por su propio pie del vehículo, pero dos de ellos tuvieron que ser llevados
al hospital de León, donde uno de ellos fue derivado a la Mutua por
esguince cervical y otro tuvo que ser operado de urgencia por una
hemorragia interna. ¿Cómo se puede evitar?
• Realizando descansos suficientes antes de
conducir.
• Respetando las jornadas de traslado, durmiendo
la noche antes de incorporarse a una obra ya en
el lugar de destino. Las jornadas de traslado no
son días libres, son jornadas en las que se han de
emplear las horas habituales de trabajo en
desplazarse hacia el nuevo destino al que
debemos incorporarnos.
• Controlando y aprobando los desplazamientos
Síntesis de la lección aprendida: por parte del jefe de obra y con la supervisión del
NUNCA SE DEBE CONDUCIR SIN HABER DESCANSADO LO SUFICIENTE. técnico de prevención.
8
Lecciones Aprendidas. Incidente
Delegación: 9421 MECÁNICA ARGENTINA Cliente: VESTAS Fecha: 20/07/2018

Descripción:
¿Por qué pasó?
En el traslado hacia el parque el camino se
encuentra con muchísimo hielo, el transito
• Mucha presencia de nieve y hielo por
por la carretera era normal hasta que se
la carretera
encuentran con un bache tapado por el
hielo, pasarlo por encima hace que el • Un leve movimiento del volante hizo
vehículo se recline con dirección al carril que el conductor pierda el control del
contrario, cuando el conductor intenta vehículo
rectificar el rumbo pierde el control y se
dirige hacia la banquina. Al salirse por fuera
de la carretera se desllantan los dos
neumáticos del lado izquierdo del vehículo
(lado del conductor) continuando por fuera ¿Cómo se puede evitar?
unos 15mts hasta detenerse por completo.
• Conducir sumamente prudente en
condiciones climáticas adversas y a
baja velocidad
• Realizar el mínimo de movimientos
posibles con el volante
• Utilizar todos los elementos posibles
para mejorar la conducción en hielo.
Hay que conducir con suma precaución y con las medidas vehiculares necesarias
cuando exista presencia de hielo.
9
Delegación: 8614 INSTALACIONES ARMENIA Cliente: YEREVAN THERMAL POWER CENTER Fecha: 05/07/2018
Descripción:
Siendo aproximadamente las 11:30 del día 5 de Julio de 2018 el trabajador accidentado ¿Por qué pasó?
se encontraba abriendo un agujero en un panel de madera en el exterior del encofrado
del depósito de agua del sistema de protección contra incendios, para poder introducir
• La radial no es la herramienta correcta para
la manguera de la bomba de hormigón en la parte de abajo del encofrado, de manera
cortar madera.
tal que pudiese hormigonarse sin que esta se quede enganchada con la ferralla que
existe en el interior del mismo. Para abrir este agujero, el trabajador utilizaba una • El disco que tenía instalada la radial, era un
radial con un disco para madera, pero cuando intento terminar de abrir el lado disco que pertenecía a una sierra circular.
izquierdo, se dio cuenta que la protección de la radial hacia tope contra una viga de
• El trabajador no tomo en cuenta el riesgo que
madera que no le permitía llegar hasta el final del trazado.
significa el utilizar una herramienta inadecuada y
En ese momento el trabajador además con un elemento de corte que no le
decidió cortar la viga de madera pertenece.
que se encontraba en la parte
de arriba del agujero, con el fin • La viga que se pretendía cortar era muy ancha
de ampliar el espacio y poder y el disco que se utilizaba no llegaba
completamente al otro extremo, provocando un
terminar de abrir ese lado, pero ¿Cómo se puede evitar?
sobresfuerzo de la herramienta y el posterior salto
al momento de empezar a
cortarla, la radial se enganchó y de la misma.
salto directamente contra el • El trabajador utilizaba solo las gafas de
rostro del trabajador, rosándole protección no utilizaba la pantalla.
las gafas de protección y
ocasionándole una herida • El trabajador se encontraba parado sobre una
abierta de aproximadamente 15 superficie inestable.
cts. en la parte izquierda del • Las altas Temperaturas (Aprox 40ºC) y el
rostro. esfuerzo que requiere el uso de esta máquina,
sobre todo si tomamos en cuenta la altura a la que
se realizaba el corte (1,55 mts), pudo haber
Síntesis de la lección aprendida: ocasionado que el trabajador perdiera fuerza al
UTILIZAR LAS HERRAMIENTAS ADECUADAS PARA CADA UNO DE LOS TRABAJOS momento de realizar el corte y por consiguiente se
QUE REALIZAMOS. produjera inestabilidad en la herramienta.
10
Delegación: 8614 INSTALACIONES ARMENIA Cliente: YEREVAN THERMAL POWER CENTER Fecha: 05/07/2018
Descripción:
¿Por qué pasó?
• Prohibir el uso de radiales para el corte de
madera. Comunicarlo por escrito a todos los
trabajadores de la obra.
• Implementar el uso de la pantalla de protección
facial contra impactos como medida adicional al
uso de gafas durante la utilización de radiales.
• Hacer una formación especial para todos los
trabajadores sobre el uso seguro de radiales y
herramientas de corte de madera, así como
también sobre las causas y medidas
• Proteger todas las zonas de paso o trabajo para
garantizar la estabilidad de los usuarios y
minimizar el riesgo de caída a distinto nivel
• Comunicar las causas y las medidas preventivas
del presente informe de investigación en las
multifonferencias y las reuniones de prevención.

UTILIZAR LAS HERRAMIENTAS ADECUADAS PARA CADA UNO DE LOS TRABAJOS
QUE REALIZAMOS.
11
Delegación:8219 CIH RENACE IV GUATEMALA Cliente: Fecha: 11/07/2018
Descripción:
El día 11 de julio de 2018, el piloto Federico Pop de la empresa Brenda Lorena estaba descargando material en la ¿Por qué pasó?
planta trituradora en Implantación del Proyecto de Renace IV, Guatemala. A las 16:35 horas, el camión articulado
conducido por Federico Pop procedió a realizar la maniobra de descarga del material, ejecutando esta maniobra de
retroceso. Debido a un descuido, en la maniobra el operador excedió el área máxima a la que podía acercarse al • Falta de señalista para guiar maniobra (había concluido su
talud lo cual ocasionó que el camión cayese por la pendiente deslizándose por el talud en retroceso turno de trabajo a las 16 horas).
aproximadamente 35 metros, hasta que golpeó con el depósito de rocas que se encontraban en el fondo de la
rampa. En ese momento, el camión articulado se detuvo debido al impacto, girándose la cabina del camión hacia el • La falta de un tope de llantas para los camiones al momento
lado izquierdo, quedando las llantas volteadas. A pesar de lo aparatoso del accidente, el piloto salió de la cabina de la descarga de materiales (se había eliminado en la
por sus propios medios. El trabajador presento laceraciones poco profundas en distintas partes del cuerpo. mañana erróneamente).
• Exceso de confianza por parte del trabajador al realizar la
maniobra de retroceso llevando material hasta el fondo de
la plataforma.
Lugar donde • Terreno erosionado y en mal estado debido a las constantes

ocurrió el lluvias.
accidente

•Mejoramiento del terreno de acceso a la rampa de
acopio de materiales.
•Colocación nuevamente de un tope para llantas de los
camiones.
•Revisión diaria del terreno de acceso a la rampa de
acopio de materiales.
Talud por donde •Ampliación del turno de trabajo del señalista para guiar
cayó el articulado maniobras.
•Charla al personal sobre el modo de realizar descarga de
materiales.
Síntesis de la lección aprendida: EN ZONAS DE DESCARGA DE TIERRAS,
EN TRABAJOS DE CARGA O DESCARGA DE MATERIALES DEBE HABER TOPES Y/O SEÑALISTAS
QUE DEN INDICACIONES SOBRE EL LUGAR EXCATO DE CARGA/DESCARGA. PON TOPES Y SEÑALISTA
12
Trabajos durante traslado de materiales
Recomendaciones:
•En todas zonas de carga y descarga de materiales en
el que haya riesgo de caída por talud, habrá que colocar
un tope adecuado para parar las llantas de los camiones
(topes de material resistente y de al menos ¼ de
tamaño rueda).
•En caso necesario, y como medida adicional a la
anterior, se recomienda que haya un señalista en zonas
de carga y descarga de materiales que de indicaciones
al operador de maquinaria de movimiento de tierras.
•Revisión diaria y mantenimiento adecuado del terreno
de acceso a la rampa de descarga de materiales,
especialmente después de lluvias.
•Ampliación del turno de trabajo del señalista para guiar
TOPE PARA LLANTAS DE CAMIONES Y maniobras, de acorde al turno de movimiento de tierras.
RESULTADO DEL ACCIDENTE •Maquinaria de movimiento de tierras con cabina ROPS.
BANDERILLERO PARA GUIAR LAS MANIOBRAS •
Implementar charlas de manejo defensivo y preventivo
a los conductores de los articulados.
•Asegurar la máxima visibilidad del camión articulado
mediante la limpieza de los retrovisores, parabrisas y
espejos. Asimismo, hay que comprobar el
funcionamiento de los frenos.
•Antes de levantar la caja basculadora, hay que
asegurarse de la ausencia de obstáculos aéreos y de
que la plataforma esté plana y sensiblemente horizontal.
•Al descargar el material, levantar la caja y avanzar
hasta finalizar la descarga, y posteriormente parar y
bajar la caja antes de continuar la marcha.
SEÑALISTA EN ZONA DESESCOMBRO

13
Lecciones Aprendidas: Accidente sin baja
Delegación: 9105 PROVISUR PERÚ Cliente: SEDAPAL Fecha:17.07.2018
Descripción:
El operario se encontraba perfilando para colocar una tabla en la separación ¿Por qué pasó?
de entibados dentro de una zanja de profundidad 3.30 metros
aproximadamente, en paralelo a 4 metros de distancia, Youri Utani
maniobraba la excavadora (Placa: EXC-02) a punto de descender un entibado • Equipo en funcionamiento a 4m de
metálico (2.8 m. de largo) a la zanja, instantes que se genera el distancia del operario que realizaba
desprendimiento de talud de un lado de la zanja, atrapando hasta la cintura y trabajos dentro de excavación.
parte del tórax del accidentado. En ese instante, el vigía, no se encontraba en
la zona, por recoger una tabla. • Operario realizando trabajos dentro de
excavación con equipo generando
vibración a 4m de distancia.
• Entibado no adecuado para el trabajo
• Cumplir con el procedimiento establecido,

elegir adecuadamente el tipo de entibado para
cada tipo de terreno y condición.
• Realizar capacitación a línea de mando sobre
medidas de seguridad en excavaciones y
zanjas.
• Intensificar supervisión por parte del área de
prevención en puntos de trabajo de alto riesgo.
No se debe permitir el ingreso de personas a las zanjas cuando se TU SEGURIDAD Y LA DE TU
tenga maquinaria en paralelo haciendo maniobras. 14
Lecciones Aprendidas: Incidente
Delegación:9423 ELECTRICIDAD ARGENTINA Cliente: ENEL (EDESUR S.A.) Fecha: 24/07/2018
Descripción:
¿Por qué pasó?
Profundizando una tarea para detectar un cable quemado, los operarios que se
encontraban dentro de la misma perciben como la trinchera comienza a desmoronar y
atinan a salir. Esta se encontraba entibada pero los materiales de amurado no resisten - Falta de material en condiciones para realizar
el movimiento que provoca el desplome conjunto de madera y tierra. entibado.
Se detecta la superficie del pozo en estado blanda, con filtración mínima y constante de
- Filtración de agua que ablanda la tierra
agua.
contenida.
- El entibado no era seguro.

- Realizando el entibado de forma correcta.
- Verificando el estado del terreno.
- Utilizando materiales en condiciones optimas.
“SI UN TRABAJO NO SE PUEDE REALIZAR DE

FORMA 100 % SE DEBE PARALIZAR”.
Desmoronamiento de entibado por armado inapropiado del mismo.
15
Lecciones Aprendidas: Incidente Potencialmente GRAVE
Descripción:
El trabajador para reiniciar las maniobras de retiro de lodos de la ¿Por qué pasó?
excavación del muro pantalla (N° 11) por medio de la cuchara bivalva
(Las labores estuvieron paralizadas durante 2 horas aproximadamente),
• Se rompió el cable TI y TD debido a un
da indicaciones previas a Carlos para que el volquete se sitúe en la desgaste anormal.
posición de carguío de acuerdo al radio de giro de la grúa. Cuando se
• No se revisó el estado del equipo después
inicia la maniobra, al abrir las valvas para la descarga de material, se
de la reparación y antes de continuar con la
produce la rotura de los dos cables de izaje, ocasionando que la cuchara actividad (pese a conocer un esfuerzo
caiga sobre la caja del camión provocando el vuelco del mismo. adicional al común).
• Desgaste de las poleas de transmisión de los
cables
• Tener los repuestos de estas posibles

fallas en stock y evitar que la cuchara
permanezca enterrada y que el lodo se
sedimente de forma adicional.
• Realizar la revisión del equipo y del cable
después de cualquier muestra de
desperfecto antes de continuar con las
actividades de carguío.
No debe fallar el stock de repuestos prioritarios del sistema hidráulico de la grúa. Cumplir con el
mantenimiento preventivo del sistema de izaje y cuchara bivalva.
TU SEGURIDAD Y LA DE TU
16
Partes Involucradas del Equipo
Cascabel
Cascabel 11 14
14 xx 37m
37m TD
TD
SEGUNDA
ROTURA Cascabel
Cascabel 34mm
34mm xx 90m
90m RD
RD
PRIMERA
ROTURA
Cascabel
Cascabel 34mm
34mm xx 90m
90m RI
RI
Cascabel
Cascabel 11 14
14 xx 7m
7m TI
TI
CUCHARA
CUCHARA BIVALVA
BIVALVA 8688
8688
STEIN GREIFER 
STEIN GREIFER  PESO 20
PESO 20
TN
TN
CARGA
CARGA MÁXIMA
MÁXIMA DE LODO 
DE LODO 
PESO 4 TN
PESO 4 TN
17
Delegación: 8614 INSTALACIONES ARMENIA Cliente:YEREVAN THERMAL POWER CENTER Fecha: 17/07/2018
Descripción:
Un equipo formado por dos trabajadores estaba en la estación de bombeo ¿Por qué pasó?
procediendo a posicionar el grupo de bombeo de agua del sistema de protección
contra incendios sobre su base utilizando un polipasto.
• No se revisó el equipo antes de su
Uno de los trabajadores, estaba situado a un lado del grupo de bombeo de agua y el
trabajador accidentado estaba situado al otro lado del aparato guiándolo mientras utilización.
lo iban bajando con la ayuda del polipasto. • Falta de mantenimiento del equipo
En este momento uno de los eslabones de la cadena, próximo al gancho del
polipasto, se rompió dejando caer el grupo de bombeo de agua. El trabajador
de trabajo.
accidentado perdió el equilibrio y sin ser consciente de ello puso sus dedos en la
base del aparato donde inmediatamente cayó el grupo de bombeo de agua
aprisionándole los dedos corazón y anular contra el suelo.
Parte inferior del grupo

Grupo de bombeo de agua de bombeo de agua.

REVISA LOS EQUIPOS DE TRABAJO ANTES DE UTILIZARLOS Y LLEVA UN
MANTENIMIENTO ADECUADO Y PERIÓDICO.
18
Delegación: 8614 INSTALACIONES ARMENIA Cliente:YEREVAN THERMAL POWER CENTER Fecha: 17/07/2018
Descripción:
¿Por qué pasó?
• Tener en cuenta el peso que puede soportar la

cadena del polipasto, que deberá estar indicado
en el aparato y en su manual de instrucciones.
• No sobrepasar la capacidad máxima del
polipasto.
• Revisar el polipasto antes de cada uso. Defectos
como marcado CE ilegible, alargamientos,
deformación de los accesorios en la parte
superior o inferior del extremo, erosión,
corrosión excesiva, fisuras o pestillo de
seguridad
• Antes de usar cadenas, comprobar el estado de
las mismas para detectar daños o deterioros
Parte del polipasto, donde para su reemplazo, reparación o eliminación.
lleva las cadenas y que Rechazar eslabones agrietados, corroídos y
soporta la mercancía. defectuosos
• Hacer un mantenimiento periódico del aparato
según indicaciones del fabricante.
Eslabón de la cadena del polipasto, • Señalizar y delimitar la zona de trabajo y no
que se rompió y dejó caer el peso permanecer ni trabajar bajo cargas suspendidas.
del grupo de bombeo de agua. • Hacer una formación especial para los
trabajadores sobre el uso de los elementos de
elevación de cargas y su mantenimiento.
• Usar los elementos de seguridad apropiados
Síntesis de la lección aprendida: casco y botas de seguridad.
REVISA LOS EQUIPOS DE TRABAJO ANTES DE UTILIZARLOS Y LLEVA UN
MANTENIMIENTO ADECUADO Y PERIÓDICO.
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Lecciones Aprendidas: Incidente
Delegación: 9890 PATRIA BRASIL Cliente: ARGO TRANSMISSÃO DE ENERGIA Fecha: 16/07/2018
Descripción:
¿Por qué pasó?
Durante la descarga de la caja de un camión, una de las eslingas de
elevación se rompió ocasionando la caída y vuelco del carretón. • Levantar peso excesivo;
• Incumplimiento de norma / procedimiento;
• Práctica inadecuada de conducción / operación;
• Actitud insegura no evaluar adecuadamente la carga a
ser levantada y accesorios utilizados;
• Ejecutar levanta equipo de la actividad cargada.
• Divulgación del Accidente en el DDS - General;

• Determinar en reunión con todos los conductores con
grúa la prohibición del izamiento de equipos
auxiliares cargados con materiales.
• Inspeccionar adecuadamente los accesorios de carga-
descarga y dejar dicho registro en la inspección diaria.

Los accidentes no ocurren, son causados.
20
Partes Involucradas del Equipo
El color de la eslinga sirve para reconocer la capacidad nominal de la misma, véase la tabla a continuación.
Ejemplo: Color amarillo=3 Ton verticalmente.
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NAVANTIA
Delegación: 1559 MAESSA GALICIA Cliente: Fecha: 11/06/2018
Descripción:
¿Por qué pasó?
Los trabajadores utilizaron un pull-lift de 1500 kg enganchado a la gaza de
una eslinga (C.M.U.=2000 kg) y a un cáncamo, para poder girar el • Operación incorrecta, se usó una
elemento (tubo), que estaba descentrado. Durante la realización de la eslinga para realizar dos maniobras a la
vez.
maniobra, la eslinga se descosió quedando inutilizable.
Eslinga deteriorada
• No realizando dos maniobras

simultáneas con los mismos elementos.
• Revisar antes de ejecutar maniobras que
todos los elementos son los adecuados.
Síntesis de la lección aprendida: TU SEGURIDAD Y LA DE TU

IMPORTANTE REALIZAR MANIOBRAS CON LOS ÚTILES ADECUADOS COMPAÑERO DEPENDEN DE TI
22
Esquema de la maniobra
Eslinga 2 t enganchada al puente grúa y al

grillete, a su vez se unían con el cáncamo
del elemento.
El pull-lift lo engancharon a la gaza

de la misma eslinga y a otro
cáncamo.
Cáncamo
Cáncamo 23
1665 GAS Y ELECTRICIDAD
Delegación: MALLORCA Cliente: ENDESA INGENIERIA Fecha: 16/07/2018
Descripción:
Realizando la maniobra de regulación del cantón/vano 43-42 de la LÍNEA ¿Por qué pasó?
AÉREO-SUBTERRÁNEA DE TRANSPORTE DE ENERGÍA ELÉCTRICA A
66 KV “SE. CALA BLAVA – SE. LLUCMAJOR” para posteriormente
realizar el engrapado definitivo del cable LARL GULL, se produce la Al producirse la rotura del interior del
rotura del interior del volante del “Pull lift” (Polipasto manual de volante del “Pull lift” se desplaza toda la
palanca con cadena de eslabones) antes de llegar al tense de cadena del mismo hasta su parte final
regulación que era de 2125 Kg, provocándose un desplazamiento donde existe un eslabón mayor que hace
brusco del cable. que esta se bloquee, provocando este
hecho el desplazamiento brusco de unos
El “Pull lift” utilizado está homologado para 3000Kg y se encontraba con
70-80 cm del cable que se iba a engrapar.
certificado de calibración correcto (última calibración 11/2017).
Siempre se debe utilizar una medida de

seguridad adicional (rana de seguridad) que
sujete al cable en caso de que el “Pull lift”
se rompa .
En este caso se estaba utilizando esta
medida de seguridad adicional que no llegó
a actuar al no provocarse la salida total de
Síntesis de la lección aprendida: la cadena del “Pull lift” .
PLANIFICAR CORRECTAMENTE LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD DE LOS
TRABAJOS A REALIZAR.
24
Delegación: 1757 MEC CASTILLA Y LEÓN Cliente: MEGASA MAIA Fecha: 24/07/2018
Descripción:
Se realizan trabajos de colocación, ajuste y apriete de chapa a la viga-carril del ¿Por qué pasó?
alineamiento 2 de la estructura de la nave del horno.
Para ello se emplean unos útiles en forma de “C” realizando el apriete con gatos • No se identificó fallo o defecto alguno en el
de 100 Tn. útil.
El útil está fabricado con chapa de 50 mm de espesor y pesa unos 25 kg
aproximadamente. • Exceso de fuerza ejercida con el gato sobre el
Durante el apriete con uno de los útiles, este se rompe proyectando una de las útil.
mitades. • No se había procedido a una sujeción eficaz del
útil que impidiese la proyección de la pieza.

• Revisión exhaustiva de los útiles y equipos
empleados en los trabajos antes de ejecutarlos.
• Sujeción del útil por el asa a un punto estructural fijo.
• Unión de los extremos del útil mediante cadena.
• Mantener distancia de seguridad durante el apriete
con los gatos.

Revisa útiles y equipos de trabajo. Si no están en adecuadas
condiciones NO LOS UTILICES.
25
Delegación: 1757 MEC CASTILLA Y LEÓN Cliente: MEGASA MAIA Fecha: 24/07/2018
Descripción:
¿Por qué pasó?
Fotografías:
• No se identificó fallo o defecto alguno en el
útil.
• Exceso de fuerza ejercida con el gato sobre el
útil.
• No se había procedido a una sujeción eficaz del
útil que impidiese la proyección de la pieza.

• Revisión exhaustiva de los útiles y equipos
empleados en los trabajos antes de ejecutarlos.
• Sujeción del útil por el asa a un punto estructural fijo.
• Unión de los extremos del útil mediante cadena.
• Mantener distancia de seguridad durante el apriete
con los gatos.

Revisa útiles y equipos de trabajo. Si no están en adecuadas
condiciones NO LOS UTILICES.
26
Lección aprendida. Acto o condición insegura
8112 O&M EÓLICO REPUBLICA 19/07/2018
Delegación: DOMINICANA Cliente: Fecha:
Descripción:
Durante los trabajos de mantenimiento en el P.E. Larimar en el AE04, en ¿Por qué pasó?
la inspección diaria del elevador, se detecta que los cables del elevador
están destensionados, y la parte superior del elevador golpeada. Con lo • El destensionado puede producirse por
que inmediatamente se precinta para que nadie lo use, ya que si el el uso con sobrecarga del elevador.
cableado no está correctamente tensionado puede provocar que el • Por un mantenimiento incorrecto.
elevador se incline y se salga de las guías.

• Comprobar antes de iniciar los trabajos
que todo está correcto.
• Realizar los mantenimientos
correspondientes.
• Precintar el elevador en caso de que no
esté en buen estado.
SI LOS MEDIOS AUXILIARES NO

Síntesis de realizar
Es importante la lección aprendida:
la inspección diaria de los elevadores antes de su uso, ya que si ESTÁN CORRECTOS, NO LOS
no están en buen estado puede provocar un accidente grave. UTILICES.
27
Lecciones aprendidas. Incidente
Kincardine Offshore Windfarm
Delegación: 8158 PE KINCARDINE ESCOCIA Cliente: Limited (KOWL) Fecha: 12/07/2018
Descripción:
¿Por qué pasó?
La cuerda de amarre de remolcador se rompe debido a excesiva tensión
durante la actividad de amarre de la estructura del flotador al puerto de
Dundee. El contratista de marinería no sigue estrictamente el
procedimiento requerido (KIN-TI-PRO-BO-0001-01) por la ingeniería, • Falta de Coordinación entre los
acerca de la posición del remolcador. No se registran daños personales ni contratistas del proyecto (Marinería e
materiales aparte de la ruptura de la cuerda de amarre. Ingeniería).
• La posición del remolcador no era la
correcta.
• Realizar reuniones de coordinación

específicas para actividades
complejas.
• Seguir rigurosamente los
procedimientos establecidos.
Síntesis de la lección aprendida: LA COORDINACIÓN DE ACTIVIDADES

Se deben realizar reuniones de coordinación previas a la realización de
actividades complejas con varias contratas. EVITA LOS INCIDENTES
28
Lecciones Aprendidas: Incidente POTENCIALMENTE GRAVE
Delegación: 9117 ELECTRICIDAD PERÚ Cliente: ENEL Fecha: 25.07.2018
Descripción:
La cuadrilla conformada por tres trabajadores, para reparar una luminaria, ¿Por qué pasó?
posicionan el TECO con su respectiva señalización. Juan ingresa al interior de la
canastilla y lo iza a una altura aproximada de 3 metros, tomando como
referencia la base o descanso del brazo hidráulico (BH); instantes que observa
fuga de hidrolina en el mando superior, descendiéndose ligeramente sin •Mantenimiento preventivo inadecuado
control el BH hasta que se activa el bloqueo de seguridad (Altura de 2 metros •Nerviosismo ante la situación de
del descanso del brazo). Juan nerviosamente se moviliza dentro de la riesgo.
canastilla, instantes que por medio de su línea de vida conectada en su parte
superior, acciona de manera accidental una de las manijas del mando,
originando que descienda de manera brusca generando efecto rebote de su
cuerpo en el interior de la misma. Por precaución es atendido médicamente
sin presentar lesión alguna.
•Realizar cronograma de mantenimiento de

unidades vehiculares, TECO y camión grúa
con brazo articulado.
•Mantener la calma en todo momento.
El Síntesis depreventivo
mantenimiento la lecciónes elaprendida:
conjunto de acciones necesarias para mantener las máquinas en LA FALTA DE MANTENIMIENTO
funcionamiento, reduciendo las averías, paradas imprevistas y asegurando la integridad del personal. CAUSA ACCIDENTE
29
Delegación: 8232 Electricidad Panamá Cliente: Fecha: 03/07/18
Descripción:
El día Jueves 4 de junio de 2018, la Brigada de Trabajos en Tensión (TET) de Oeste, se ¿Por qué pasó?
encontraban realizando una reparación de un punto caliente, detectado en una 1. La existencia de un punto caliente supone que
termografía. hay un elemento de la instalación débil y en
El trabajo consistía en una reparación de un punto caliente en tensión situado en la cabeza mal estado.
de una cuchilla de los bypass de los reguladores situados en una estructura de pórtico 2. Se produjo un movimiento o un esfuerzo sobre
entre 2 apoyos de madera. la instalación que provocó el desprendimiento.
3. El trabajo no estaba correctamente
La brigada de TET comienza los trabajos de reparación protegiendo los conductores que planificado.
hay encima de la estructura donde se encuentran las cuchillas, en el momento que el 4. En base al estado de la instalación y la
operario Carlos Domínguez estaba colocando una protectora rígida el terminal que estaba configuración de la misma, se debió haber
en la cabeza la cuchilla (punto caliente) se desprende, provocando un arco eléctrico y la realizado un procedimiento específico o bien
apertura del circuito. se debió haber solicitado realizar el trabajo sin
tensión.

1. Se deben de seguir los procedimiento de TET.
2. Si la instalación está en mal estado o bien la
configuración es compleja, solicitar que el
trabajo se realice en frio o bien se establezca
un procedimiento específico para ese trabajo.
3. No se debe de tocar con ningún elemento de
la canasta partes de la instalación.
4. Es conveniente no trasladar a las instalaciones
PUNTO CALIENTE BORNA DEL PUNTO INSTALACION esfuerzos mecánicos, vibraciones,
CALIENTE movimientos, …que puedan generar
afectaciones de algún elemento.
HAY QUE ANALIZAR LA VIABILIDAD DE UN TRABAJO Y PLANIFICAR DE FORMA ADECUADA EL ORDEN DE
“ SI UN TRABAJO NO ES VIABLE EN
TENSIÓN, SE SOLICITA DESCARGO”
OPERACIÓN, CREANDO SI ES PRECISO PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS DE TRABAJO .
30
Lecciones Aprendidas. Buenas prácticas
Delegación: 8232 Electricidad Panamá Cliente: Fecha: JULIO 2018

Descripción:
Se ha implantado en la Delegación 8232 Electricidad Panamá el uso obligatorio de la DOBLE ¿Por qué pasó?
SEÑALIZACIÓN para trabajos con camiones barquillas.
Esta DOBLE SEÑALIZACIÓN consiste en: • En el año 2016 hubo un accidente fatal en
1)SEÑALIZACIÓN ELÉCTRICA: Área delimitada alrededor del camión barquilla que evita el paso la delegación, un operario sufrió un paso de
de corriente por contacto directo con a barquilla (está situada a 1 metro), incluye la PAT del corriente por tocar el sistema de PAT
camión barquilla. Riesgo controlado: eléctrico. Elementos: Conos y pértigas. (compuesto en ese momento por cable
2)SEÑALIZACIÓN ÁREA DE TRABAJO: Área delimitada que contempla el área necesaria para
PAT, varilla de PAT y camión barquilla)
desarrollar el trabajo de forma segura para el personal propio o de terceros . Riesgo
controlado: Caída de objetos, atropellos, vehiculares, caída al mismo nivel, pisada sobre
objetos. Elementos: Conos, cinta, cadenas, carteles.
• Realizando la señalizaciones y
delimitaciones de las áreas en base al riesgo
que queremos evitar
SEGUNDA
PRIMERA
“UNA BUENA SEÑALIZACIÓN SALVA VIDAS”

SE DEBE DE CONSIDERAR LA SEÑALIZACIONES EN BASE AL RIESGO QUE DEBEMOS DE EVITAR, POR LO
QUE CADA SEÑALIZACIÓN TIENE UNA FUNCIÓN.
31
Lecciones Aprendidas. Buenas prácticas
Descripción:
Buena Práctica - Instalaciones de rejilla de protección en la cabina del operador en tractores que realizan cualquier tipo de remolque. ¿Por qué pasó?
Las rejillas se colocaron como elementos de protección frente a los accidentes con cables de acero que se rompen y pueden alcanzar al operador.
• Probabilidad de lanzamiento de accesorios o

barras de hierro contra el operador del
tractor.
• Continuar las instalaciones de rejas de

protección en todos los tractores que
realizan actividad de remolque de equipos /
máquinas utilizando cable de acero o cintas.

Una simple actitud, pueden evitar grandes ACCIDENTES! Haz tu parte.
Pare, piense y practique la seguridad en el
trabajo.
32
Lecciones aprendidas. Buenas prácticas
SERREZUELA SOLAR II, S.L. 07/2018
Delegación:3377 TERMOSOLAR CASABLANCA Cliente: Fecha:
Descripción:
Ejercicio de minisimulacro de emergencia por golpe de calor de un trabajador en ¿Por qué pasó?
caseta de dosificación química. A continuación se presenta secuencia de fotos
desde que se avisa de la emergencia al supervisor de turno hasta su traslado al
botiquín de la planta termosolar Casablanca. Aspectos a mejorar tras el ejercicio:
•Siempre se debe hacer la valoración

inicial de la situación de emergencia y el
herido.
•La coordinación cuando se trabaja en

equipo es muy importante por lo que
siempre debe haber alguien que dirija la
emergencia.
•Se debe coger al herido de forma firme y

segura.
•Se debe asegurar el herido a la camilla

antes de moverlo para evitar caídas o
inestabilidad.
33
Lecciones Aprendidas: Accidente con baja
Delegación: 9112 COMUNICACIONES PERÚ Cliente: Movistar Fecha:04.07.2018
Descripción:
El técnico realizaba la instalación de un dúo en el interior de la vivienda, ¿Por qué pasó?
cuando se dispone a conectar el cable coaxial RG6 al decodificador, éste
había sido conectado al tomacorriente, instantes que recibe una descarga • El decodificador, así como dos
decodificadores más reportados por una
eléctrica por su mano derecha, siendo auxiliado por Víctor Vásquez y los
contrata, presentaron una falla interna de
propietarios. Producto de este cortocircuito eléctrico también genera sus componentes.
daños al codificador y al televisor. Luego de la incidencia, Vicente Huete • El procedimiento del manual de usuario de
revisó la posible presencia de voltajes anómalos en algún lugar de toda la los decodificadores, nos indica que todos los
instalación (tomacorriente, cables eléctricos de los dispositivos y dispositivos deben estar desconectados de
coaxiales) no encontrándose alguna anomalía. la fuente de energía para realizar la
conexión de sus componentes (fuente de
energía, tarjetas, cable coaxial, cable HDMI).
Simulación y/o fotos de la lesión El técnico no siguió con este procedimiento.
• Al proceder con una instalación de cualquier

dispositivo (modem o decodificador) éstos
deben estar totalmente desconectados de
las fuentes de energía para proceder con la
conexión de sus componentes (tarjetas,
cables coaxiales y HDMI, cables de red,
entre otros).

Verificar los equipos a instalar y seguir el procedimiento correcto de instalación.
COMPAÑERO DEPENDEN DE TI 34
Delegación: 8219 CIH P.H. RENACE IV Cliente: Fecha: 24/07/2018
Descripción:
El día 24 de julio de 2018, el trabajador accidentado estaba trasladando electro maya del anchurón 1 al ¿Por qué pasó?
anchurón 2 en el F1 Túnel del Proyecto de Renace IV, Guatemala. A las 02:00 horas, 4 comunitarios (uno
de ellos el accidentado) estaban saliendo sin autorización del túnel para retirarse a sus casas. En ese • Haber pasado por el lado izquierdo del camión que es
momento estaba entrando al túnel un camión carmix con gunita que iba a ser puesta en el anchurón 2. El el punto ciego del piloto.
piloto del Carmix, al llegar al tramo intermedio entre el anchurón 1 y 2, visualiza que, en el camino, vienen
los 4 comunitarios. El piloto detiene el carmix cediéndoles el paso, les hace la seña para que se hagan al • No haber tenido una persona guía para dirigir esta
lado derecho, pero no hacen caso y pasan caminando por el lado izquierdo, que es el punto ciego del maniobra.
piloto. El piloto del carmix ve por el retrovisor que alguien le hace señas con la lámpara en señal de que ya
puede continuar avanzando, sin percatarse que el último comunitario, el trabajador accidentado, no había • El trabajador no puso en práctica las normas de
pasado. Es ahí cuando el piloto reanuda la marcha, y la llanta trasera al girarla, golpea y prense trabajo seguro que se le habían impartido en la charla
(atrapamiento) la mano derecha del trabajador contra el hastial izquierdo del túnel. de inducción.
• El personal comunitario no puede estar en un lugar de
riesgo alto como es un túnel, deberían realizar otras
operaciones en exterior

• Que siempre haya una persona guía acompañando a Carmix
para realizar esta maniobra (ambos turnos).
• Prohibir el tránsito de personas en el trayecto de ingreso del
camión carmix.
• Realizar procedimiento de ingreso y egreso cuando el
camión carmix este entrando o saliendo del túnel
• Limitar el trabajo de personal no cualificado (comunitarios)
al exterior del túnel.
Lugar donde Equipo utilizado • Transitar siempre al lado de la cabina del piloto.
ocurrió el
Carmix • Charla de seguridad sobre el uso de linternas en el túnel.
accidente
• El piloto del camión carmix siempre debe recostar el
vehículo en el hastial contrario a la cabina.
CAMINAR Y PASAR SIEMPRE DEL LADO DE LA CABINA DEL CONDUCTOR DE CARMIX. EN EL TUNEL USAR PERSONAL CUALIFICADO AL SER
TAMBIÉN QUE HAYA UN GUIA PARA EL INGRESO DE CARMIX EN TUNELES REDUCIDOS. UN LUGAR DE ALTO RIESGO
35
Trabajadores cualificados en el túnel
Recomendaciones:
•El vehículo deberá detenerse en garita de entrada
(talanquera). El conductor del vehículo deberá
proporcionar al guarda de seguridad los datos necesarios.
•El encargado de turno o supervisor de seguridad pedirá el
check list de maquinaria y asegurarse de que el vehículo
está en condiciones óptimas de operación para poder
ingresar al túnel (alarmas de movimiento, luces de
balizamiento, etc)
•Se exige la presencia de un señalista para el ingreso de
carmix, en ambos turnos, cuya función es la de guiar la
máquina hasta llegar al lugar del trabajo. Asimismo, será
responsable de restringir el tránsito peatonal en el tramo
RESULTADO DEL ACCIDENTE USO DE SEÑALISTA PARA GUIAR LA MANIOBRA de circulación. En los tramos más alejados, se definirán
puntos de control (anchurones) y se dotará al personal
asignado para tal fin de radios de ondas cortas, para que
puedan comunicarse entre sí y tener de esta manera un
control exhaustivo del tráfico en el interior del túnel. El
señalista dispondrá de un silbato y un bastón luminoso
para facilitar la señalización.
•En el zona de trabajo se deberá despejar el área antes de
que la máquina se desplace y comprobar de que no haya
nadie transitando en el recorrido previsto. Esto es
responsabilidad del encargado de turno y del supervisor
de seguridad de turno.
•En la medida de lo posible las carmix deberán de entrar y
salir de frente, de tal forma que el conductor pueda evaluar
riesgos en el trayecto y detectar el tránsito peatonal con un
amplio margen de maniobra.
•La velocidad de la máquina deberá ser máximo de
10km/h según el plan de seguridad de CIH.
•Los trabajadores no cualificados (comunitarios) no podrán
trabajar en interior de túnel, por el alto riesgo.
CHARLA DE SEGURIDAD Y
CONSCIENTIZACION
36
Lecciones Aprendidas: Accidente con baja
Delegación: 9124 JAÉN PERÚ Cliente: SEDAPAL Fecha:23.07.2018
Descripción:
¿Por qué pasó?
Según lo expuesto por el operario, mientras realizaba trabajos de
conexiones domiciliarias de agua potable dentro de una zanja
• Realizar actividad con la mano
aproximada de 1.20 metros de profundidad, procede a realizar el corte
izquierda, siendo diestro.
del perno de la abrazadera de la tubería existente con un arco de sierra,
en ese momento se resbala el arco de sierra hacia su mano derecha • Exceso de confianza.
ocasionándole un corte en el dedo pulgar, siendo auxiliado y atendido en • Prisa al realizar la actividad.
el nosocomio médico.
• Por no realizar esta tarea en una mesa
de trabajo en la que pudiera fijar la
pieza, y con la que no tuviera que
adoptar una postura forzada.
• Realizar la actividad con la mano que

se tiene total dominio.
• Personal con la mente en la tarea.
• Utilizar una mesa de trabajo.
TU SEGURIDAD Y LA DE TU
El uso correcto de las herramientas manuales evitará incidencias COMPAÑERO DEPENDEN DE TI
37
Descripción:
¿Por qué pasó?
La maniobra de izaje era realizada por un operario de la subcontrata
CORPORACIÓN C y V, cuando el trabajador enganchaba el accesorio
metálico debajo de la tapa de concreto, queda enganchado su dedo • Operador de Grúa opera equipo de izaje sin
rigger y con personal dentro de la zona de
índice de la mano derecha entre la tapa (concreto) y el aza de la tapa
maniobra (Incumplimiento de Procedimiento).
(metálica), que al levantar la voz de auxilio, el operador de la grúa
suspende la maniobra, evitándose una posible lesión severa. • Ayudante estroba la carga sin autorización (Esa
función es únicamente del rigger).
• Rigger se retira del área de maniobras sin
avisar.
• Cumplir con el procedimiento establecido, no

se puede realizar ninguna maniobra de izaje
con personal dentro de la maniobra.
• Realizar capacitación de refresco sobre el
procedimiento de izaje.
• Sanción administrativa al personal responsable.

El exceso de confianza y la descoordinación causan accidentes TU SEGURIDAD Y LA DE TU COMPAÑERO
DEPENDEN DE TI
38
Delegación: 9617 Larco Bogotá Colombia Cliente: Hotel Salvio Fecha: 05/07/2018
Descripción:
El auxiliar se encontraba sujetando la escalera de tijera para brindarle ¿Por qué pasó?
mayor estabilidad, ya que sobre ella se encontraba posicionado el
técnico de refrigeración, quien estaba soldando tubería de cobre;
• Ubicación inadecuada del trabajador
durante esta actividad cae una gota de soldadura generando
quemadura de tercer grado en la muñeca y en los dedos 4 y 5 de la • Omitir el uso de EPI´S
mano derecha del auxiliar; esto se debe a que el técnico aplica más • Operar de manera incorrecta
soldadura de la requerida. Cantidad de soldadura inapropiada
• Planificación insuficiente
• Evaluación deficiente de los riesgos
Parte del tubo que se
estaba soldando
•Uso de EPI´S de acuerdo a la labor que va

a ejecutar
•Ubicación del trabajador en otro punto
de la escalera
•Realizando la aplicación de la soldadura
de manera adecuada

Verificar que los elementos de protección personal sean los adecuados para la tarea a ejecutar.
COMPAÑERO DEPENDEN DE TI
39
Descripción:
El funcionario (Auxiliar de Movimiento de Cargas), había terminado de realizar la ¿Por qué pasó?
descarga de las estructuras metálicas de la caja de un camión. Al finalizar la • Rotura de goma debido a la exposición a la
actividad, el conductor del camión pidió una ayuda para cubrirla con la lona). Esta
intemperie – desgaste. Ausencia de análisis de
actividad no es actividad prevista en el ámbito de movimiento de carga.
riesgo para actividad no rutinaria, así como
El colaborador sin consultar a su superior, por iniciativa propia y solo, fue a ayudar y ausencia de herramientas / medios adecuados y
al tirar de la lona sosteniendo (una en cada mano) las gomas (utilizadas para seguros para ejecución. Iniciativa propia del
sostener la lona en la caja del camión), al impulsar la lona para llegar en el lugar trabajador en ayudar al conductor de la carreta
correcto una de las gomas se rompió. (proveedor). En la APR no consta actividad de
A consecuencia de esto el colaborador, que estaba con el pie izquierdo apoyado lonar y deslizar carreta.
sobre uno de los neumáticos de la carreta y el otro pie en el suelo, se desequilibró y • Por estar en una posición forzada al tomar un pie
cayó al suelo apoyando la mano izquierda en el suelo. sobre la rueda.

• Revisar APR contemplando los riesgos de
enrollamiento de carreta;
• Elaborar herramienta / materiales / para la
realización del trabajo seguro.
• Usando la escalera de acceso a la caja.
Síntesis de la lección aprendida: Comunique siempre a su superior la

• Cambios / decisiones sin análisis de riesgo generan accidentes. tarea que realizará.
40
Descripción:
¿Por qué pasó?
RECOMENDACIONES:
• USAR LA ESCALERA PARA ACCESO A

LA CAJA DEL CAMIÓN.
• USAR LA HERRAMIENTA PARA
COLOCAR LA LONA SIN PRECISAR
MANIPULACIÓN DE ESLINGA.
• USAR LA HERRAMIENTA SOBRE EL
SUELO, SIN APOYARSE EN LA RUEDA.
Árvore de eucalipto
seca que foi projetada
no acidentado.

Árvoré de eucalipto
cortado
41
Delegación: 9857 P.V. BRASIL Cliente: AES Fecha:19/07/2018
Descripción:
El día 19/07/2018 a las 10h10min se produjo un fallo en la entrada de alimentación DC del convertidor ¿Por qué pasó?
A2. En consecuencia de esta falla, hubo indicación de alarmas de corriente AC en ISOTROL, llevando al
equipo de O & M a desplazarse para verificar las causas de la falla.
En el lugar se constató que había un incendio en el compartimiento inferior de la entrada de los cables
de alimentación DC del inversor A2. Se apagaron todas las cajas de la alimentación DC del campo, y se • La primera hipótesis aventada fue la existencia
pidió también parada de los demás inversores A1 y A3 para posibilitar el combate al fuego. El equipo de un cuerpo físico cerrando un cortocircuito en
técnico que dio la primera atención a la falla, estaba compuesta por miembros entrenados de la brigada
la barra de alimentación DC del inversor.
incendio. Incluso con todos los procedimientos ejecutados de forma correcta, el uso de polvo químico
no extinguía las llamas de forma permanente y las constantes recidivas de focos de incendio. En vista de Siguiendo esa línea de raciocinio el día
este hecho, se decidió por el uso del método del enfriamiento de las chapas y materiales combustibles. 20/07/2018 fueron inspeccionados en el
interior del inversor donde se encontraron los
restos de un roedor carbonizado, localizado
entre una barra de cobre y una chapa metálica
del inversor.
• Comprobar posibles grietas y aberturas

en los inversores que puedan dar
acceso a los animales.
• Cerrarlas con materiales adecuados.

Hay que prevenir el acceso de animales a las instalaciones eléctricas.
42
23/07/2018
Delegación: 8483 TERMOSOLAR ILANGA Cliente: KAROSHOEK Fecha:
Descripción:
Se estaba retirando una tubería
¿Por qué pasó?
provisional de sales. Se había bloqueado y
cerrado las válvulas. Se habían retirado el
aislamiento y el traceado.
Se había abierto la válvula de drenaje y
comprobado que no salían sales. • Había sales dentro de la tubería que se
Al retirar una brida ciega en la tubería quería cortar.
principal se encuentra un tapón de sales
solidificadas.
Esta circunstancia, junto con la ausencia
de salida de sales en la tubería de
drenaje, da a entender que la línea de
drenaje esta vacía o con sales ¿Cómo se puede evitar?
solidificadas, por lo que se procede a
cortar la tubería para su desmontaje. • Utilizando un medio no invasivo de
En el momento que la radial corta la comprobación de ausencia de sales en
tubería, se produce una proyección de el interior de las tuberías:
sales fundidas.
El trabajador utilizaba el traje térmico completo, que lo protege de las Se realizarán rayos x en los tramos de
salpicaduras de sales a alta temperatura. tubería donde se necesite trabajar.
EN TRABAJOS CON RIESGO NO TE

En trabajos en instalaciones que contengan fluidos a altas temperaturas, siempre CONFÍES. LOS EPI`S TE PROTEGEN.
hay que utilizar los equipos de protección individual.
43
Descripción:
¿Por qué pasó?
Estando la ambulancia en frente del hospital de la ciudad de Humberto Campos -
MA, después del traslado de un empleado y de la técnico de enfermería, el
controlador detecta el inicio de un incendio en el aire acondicionado de la cabina • La falta de mantenimiento correctivo y
detrás de la ambulancia. Tomó el extintor de incendios y extinguido el fuego. preventivo.
Cabine de Transporte de Vitima

• Divulgación del Accidente en el DDS - General;
• Renovar el seguro de la Ambulancia que está a
punto de vencer;
• Entrenamiento en combate contra incendios para
Ar condicionado onde iniciou o principio de incêndio todos los conductores.
• Cumplimento del plan de mantenimiento de los
vehículos.
• Haciendo el check list diario, como indica el
procedimiento, y resolviendo eficazmente las no
conformidades.
Síntesis de la Siempre
lección aprendida:
debemos estar preparados para las emergencias.
• Notificar al taller mecánica, donde se hizo el
último mantenimiento, este suceso.
44
Delegación: 1953 MEC ASTURIAS-CANTABRIA Cliente: ArcelorMittal Fecha: 27/07/2018
Descripción:
La realización de trabajos en los Conveyor del TBC de ArcelorMittal en Avilés requería el bloqueo del paso de los puentes ¿Por qué pasó?
grúa de la instalación a nuestra zona de trabajo, máxime teniendo en cuenta la presencia de grúas autopropulsadas en la
misma. Para ello se colocan calzos en el carril de rodadura y rotativos luminosos como señalización.
Sin embargo, el operador de la grúa autopropulsada se percata de que el puente-grúa de la instalación ha rebasado el
límite establecido y se acerca lentamente a nuestro tajo. Emite señales acústicas que son atendidas por el operador del
puente-grúa, procediendo a su retirada. Se coordinan los trabajos y el puente-grúa pospone sus trabajos.
• El puente-grúa arrastró el calzo en el carril
sin que el operador lo advirtiese.
• El rotativo luminoso se había caído.
• El operador del puente-grúa desconocía la
presencia de la grúa autopropulsada, que en
ese momento tenía la pluma recogida.
• Instalando finales de carrera antes de los

calzos que limiten el movimiento de la grúa.
• Comprobando periódicamente la
señalización.
Puente-grúa de la instalación
• Garantizando medidas de coordinación
efectivas para trabajos coincidentes.
Pluma desplegada de la grúa autopropulsada

ACOTEMOS NUESTRO TAJO
Comprobar periódicamente la señalización y los bloqueos. Coordinación de trabajos ente empresas
concurrentes.
45
Delegación: 1953 MEC ASTURIAS-CANTABRIA Cliente: ArcelorMittal Fecha: 27/07/2018
Recomendaciones:
CADA PUENTE GRÚA REQUIERE EQUIPARSE CON SUS DISPOSITIVOS DE
SEGURIDAD:
- DISPOSITIVO ANTI-CHOQUE: IMPIDE LA COLISIÓN ENTRE GRÚAS CON ZONAS DE ACCIÓN

COINCIDENTES.
- ENCLAVAMIENTO DE LA GRÚA: DISPOSITIVO DE ANCLAJE QUE EVITA SU

DESPLAZAMIENTO UNA VEZ SITUADA EN UNA POSICIÓN DE PARO O REPOSO.
- LIMITADOR DE AFLOJAMIENTO DEL CABLE: DISPOSITIVO QUE EVITA LOS POSIBLES

RIESGOS GENERADOS POR EL AFLOJAMIENTO DEL CABLE.
- PESTILLO DE SEGURIDAD: DISPOSITIVO
- LIMITADOR DE ALTURA DE ELEVACIÓN SUPERIOR E INFERIOR: DISPOSITIVO PARA IMPEDIR MECÁNICO QUE IMPIDE EL DESENGANCHE
QUE EL ACCESORIO DE PRENSIÓN DE LA CARGA SE ELEVE/DESCIENDA DE FORMA QUE, INVOLUNTARIO DE LOS ELEMENTOS DE
PUEDA GOLPEAR LA ESTRUCTURA DE LA GRÚA O SOBREPASAR EL LÍMITE SUPERIOR O SUJECIÓN DE LA CARGA.
INFERIOR ESTABLECIDO Y LIMITADOR DE ALTURA DE ELEVACIÓN DE SEGURIDAD: - SEÑAL ACÚSTICA: ELEMENTO DE
DISPOSITIVO QUE IMPIDE QUE LA CARGA GOLPEE LA ESTRUCTURA DE LA GRÚA, SI FALLA EL
SEÑALIZACIÓN SONORO QUE INDICA EL
DISPOSITIVO ANTERIOR
FUNCIONAMIENTO DE LA GRÚA.
- LIMITADOR DE LA CARGA: DISPOSITIVO AUTOMÁTICO QUE IMPIDE EL MANEJO DE - SEÑALES ÓPTICAS LUMINOSAS: ELEMENTOS
CARGAS QUE EXCEDAN DE LA CAPACIDAD NOMINAL ESTABLECIDA. DE SEÑALIZACIÓN LUMINOSOS QUE INDICAN
EL FUNCIONAMIENTO DE LA GRÚA.
- LIMITADOR DE TRASLACIÓN O DE GIRO: DISPOSITIVOS QUE IMPIDEN TODO MOVIMIENTO, - PARO DE EMERGENCIA: DISPOSITIVO DE
A LO LARGO DE LOS CAMINOS DE RODADURA O DE GIRO RESPECTO A SU EJE, QUE SUPEREN
ACCIONAMIENTO MANUAL, QUE AL SER
LOS LÍMITES ESTABLECIDOS.
PULSADO, ASEGURA LA INMEDIATA
DESCONEXIÓN DE TODOS LOS ELEMENTOS
MOTORES DE LA GRÚA E IMPIDE SU PUESTA
EN MARCHA INTEMPESTIVA AL SER
DESENCLAVADO.
46
Lecciones Aprendidas. Acto o Condición Insegura subcontrata
Delegación: 1931 FFCC NORTE Cliente: Siemens Rail Automation Fecha: 11/07/2018
Descripción:
Una vez recepcionada la plataforma elevadora de alquiler, el mando de la ¿Por qué paso?
subcontrata Gilva, encargada de realizar trabajos en la cubierta de los edificios
prefabricados en Mombuey (Zamora), detecta un mal funcionamiento de la misma
• Mal funcionamiento de la PEMP:
(movimientos involuntarios, movimiento de vaivén excesivo, así como un cuadro de
mandos en deficiente estado), realizaba movimientos involuntarios,
Por ello, solicita a su superior la sustitución de dicha PEMP, no realizando el trabajo excesivo vaivén, cuadro de mandos en
hasta la llegada de la nueva. mal estado con controles sin identificar
y sin realizar conexiones correctas.

•Correcta supervisión y control de los medios
de trabajo que se disponen en obra. Retirada
de todos los equipos de trabajo que no
cumplan con los requisitos de seguridad.
•Realización de la lista de comprobación antes
del inicio de los trabajos comprobando que
todo es correcto.

Antes de utilizar una PEMP comprueba que es adecuada. El mal estado de las PEMP son una
causa de accidentes graves
47
Delegación: 1757 UTP COMPOSTILLA Cliente: ENDESA Fecha: 23/07/2018
Descripción:
- Se realizan trabajos de reubicación de materiales en el Almacén de Montaje ¿Por qué pasó?
de la UPT Compostilla con carretilla elevadora. El operador de la carretilla
elevadora (MAESSA) se encuentra acompañado del supervisor de la • Ubicación inadecuada del material acopiado.
propiedad (ENDESA), que va marcando los materiales a reubicar. De hecho los trabajos de reubicación están
- Al elevar un motor paletizado situado a una altura de unos 2 metros y medio, motivados por este aspecto.
este se desplaza hacia la derecha, golpeando la Reductora 1 situada a su lado,
cayendo todo el conjunto (efecto dominó) sobre la Reductora 2 situada en la • El material llevaba ubicado mucho tiempo en la
cota más baja. estantería.
- Se producen daños materiales en los • El motor se encuentra paletizado (palet
largueros de la estantería, el motor y metálico), pero no flejado.
las dos reductoras.

• Garantiza la estabilidad de las cargas a manipular,
evitando desplazamientos accidentales.
• Verifica el estado del material acopiado. En caso de dudas,
paraliza la actividad hasta disponer de información.
• Los materiales y equipos más pesados deben ubicarse en
las zonas más bajas.
• Planifica las maniobras.
Foto 1: Ubicación de materiales

Planifica las maniobras. Garantiza la estabilidad de la carga y la
adecuación de los medios disponibles.
48
Lecciones aprendidas. Acto o condición insegura
1188 COMUNICACIONES CIUDAD TELEFÓNICA DE ESPAÑA S.A.U 30/07/2018
Delegación: REAL Cliente: Fecha:
Descripción:
El instalador de personal subcontratado se disponía a realizar un ¿Por qué pasó?
alta de FTTH cuando se percata de que debe de subir a un poste
el cual pasa muy cerca de un apoyo de una línea de media
tensión. • Apoyo de media tensión muy
próximo a poste telefónico.
• Se informa a encargado para

buscar una alternativa
• Paralización de trabajos ante
presencia de riesgo eléctrico
Síntesis de la lección
Ante riesgo aprendida:
eléctrico no te la juegues ¡Gracias por reportar condiciones
inseguras!
49
Lecciones aprendidas. Paralización de trabajos
Delegación: 1180COMUNICACIONES MADRID Cliente: Telefónica Fecha:20/07/2018
Descripción:
Los trabajadores se disponen a quitar el cable de una fachada
¿Por qué pasó?
que se va a derruir e instalarlo en un poste. Cuando llegan al
lugar se encuentran que los cables telefónicos están unidos a
cables eléctricos.
Los cables telefónicos están unidos a
cables eléctricos.
• Se paraliza el trabajo
• Se informa tanto al departamento de
prevención como al encargado, para
que se determine como proceder.
“Si un trabajo no se puede hacer de

Síntesis de la lección forma 100 % segura, debes paralizarlo”
• Paralización de aprendida:
los trabajos ante cualquier forma de
riesgo. 50
Lecciones aprendidas. Paralización de trabajos
Delegación: 8551 LIGURIA ELECTRICIDAD Cliente: ENEL Fecha:05/07/2018
Descripción:
¿Por qué pasó?
Durante una intervención en el cuadro, el Recurso Preventivo se
da cuenta de la presencia de dos cables “sospechosos”.
Comprueba la ausencia de tensión en los mismos mediante el uso • Conexión fraudulenta por parte de
de los EPI´s apropiados y resulta que ambos conductores se terceros al suministro eléctrico.
encuentran con tensión.
Interrumpe de inmediato la intervención y advierte a los Técnicos
de Enel.

• Siempre realice un análisis visual de la instalación antes de
trabajar evaluando riesgos, medios y medidas a adoptar.
• En caso de elementos sospechosos, detenga el trabajo

inmediatamente.
• Realice las verificaciones apropiadas utilizando los EPI´s

necesarios.
• En este caso, suspenda inmediatamente el trabajo y

comuníquelo al superior jerárquico.
¡¡¡NUNCA TE FIES DE LA ELECTRICIDAD.

Síntesislas
Cumple de 5la reglas
leccióndeaprendida:
oro ya que evitan accidentes “eléctricos” VERIFICA SIEMPRE!!!
fatales.
51
Lecciones Aprendidas. Incidente subcontrata
Delegación: 1525 GAS GALICIA Cliente: NEDGIA_GNF Fecha:04/07/2018
Descripción:
Realizando la demolición del pavimento con martillo neumático, el latiguillo del martillo se suelta de
manera fortuita y sin control. Inmediatamente un operario de la empresa subcontratista cierra la llave
¿Por qué pasó?
del compresor evitando que el latiguillo golpeara a los trabajadores. El latiguillo del martillo neumático
no golpeó a ningún trabajador ni causó daños. Se revisa las conexiones prosiguiendo con el trabajo.
- Los tornillos de sujeción de la abrazadera se
El área de trabajo se encontraba delimitada con vallas en un espacio comprendido entre la acera y un
carril destinado al estacionamiento, ocupando 6x2 metros en proximidad a un paso de peatones. El
aflojaron durante el uso del martillo de modo que
compresor estaba dentro del vallado. La manguera tenía una longitud aproximada de 5 metros y en el el racor de enganche se soltó
momento del incidente ningún trabajador se encontraba en el radio de acción de la manguera que se
retrajo hacia el compresor en zigzag hasta la desconexión por parte de un trabajador próximo. La boca
- Ninguno de los trabajadores comprobó las
de salida del compresor estaba situado a unos 70 centímetros del suelo. conexiones del martillo y compresor.
Tanto el martillo como el compresor habían sido alquilados y no disponían de ningún sistema de
retención adicional a los tornillos de sujeción de la abrazaderas de los racores. Fueron los tornillos de
la abrazadera del martillo los que tras unos 40 minutos de uso, se aflojaron causando la desconexión.
Los trabajadores presentes disponían de todos los EPIS incluyendo gafas de protección y guantes de
protección mecánica. Ninguno de los trabajadores se percató de que los tornillos de la abrazadera del
racor estaban poco apretados. No se hizo una comprobación previa.

- Durante la realización de la charla pre-tarea se debe
hacer una comprobación exhaustiva del estado de la
herramienta y en el caso concreto de martillos
neumáticos y compresores de las conexiones ,
comprobando las abrazaderas de los racores y la
propia conexión de los racores a martillo y compresor.
- Además, se debe dotar de correas de retención a las
mangueras de compresor.
“Haciendo bien la charla pretarea se

EnSíntesis
trabajosde la compresor:
con lección aprendida:
comprueba las conexiones siempre. evitan accidentes”
52
Delegación: Cliente: NEDGIA Fecha:27/07/2018
Descripción:
Tras acceder a la toma de lecturas por escalera de techo en trampilla en la finca
¿Por qué pasó?
Emilio Castelar nº. 3 de Cádiz y, posteriormente, a la realización
de una operación de cese en la misma finca, en el momento de descender de la
azotea por dicha escalera, esta se he desprendido de la bisagra
• Deficiente mantenimiento de la
izquierda, quedando suelta apoyada en el suelo, sin causar daños físicas a los escalera.
trabajadores.

• Adecuado mantenimiento de la escalera.
• Revisión y asegurarse del estado del
medio de acceso antes de acceder a las
escaleras.
• En caso de duda no se realiza el trabajo y
se comunica al cliente y a la empresa.
• Uso de EPI´s adecuados: casco con
barbuquejo, arnés y doble gancho
Síntesis de la lección aprendida: Si un trabajo no es 100 % seguro se paraliza .

La falta de mantenimiento puede provocar accidentes.
53
27/07/2018
Delegación: Cliente: Fecha:
Descripción:
¿Por qué pasó?
• Se Comunica el estado de la escalera de

acceso a la azotea a la presidenta de la
comunidad
• La finca se ha dado de alta en la
aplicación de accesos peligrosos,
habilitada por GNF, ante la imposibilidad
de acceder a la lectura de los contadores.
• Se comunicará a todos los trabajadores.
• Si se observa que la forma de acceso no
está en condiciones seguras no se
accederá por ese medio.
• Todos los medios inadecuados deben de
ser reportados de inmediato, no
realizando el trabajo.

La falta de mantenimiento puede provocar accidentes.
54
Delegación: 1458 Mecánica sur Cliente: Fecha: 30/07/2018
Descripción:
¿Por qué pasó?
Durante el llenado de agua de
una línea en preparación de • Una tercera empresa retira los
prueba hidráulica, hay un salida
bloqueos instalados por el equipo de
de agua fuera de las zonas de
balizamiento, mojando pruebas sin previo aviso.
levemente a uno de los • Los circuitos que se probaban tienen
trabajadores que transita bajo
el rack principal de Sorbex II. un recorrido extenso a lo largo de toda
planta, por lo que ciertas zonas son
complicadas de balizar y restringir.

• Señalización de pruebas, su estado e
indicación de presión y balizamiento
adecuado.
• Ampliación de zonas de restricción.
• Notificación al cliente con 24h de preaviso
de la zonas de afección, para evitar
interferencias con terceras empresas.
Síntesis de la lección aprendida: GRACIAS POR NOTIFICAR INCIDENTES Y ACTOS

INSEGUROS
LA BUENA COORDINACIÓN EVITA ACCIDENTES
55
Delegación: 1185 GAS CENTRO Cliente: Fecha: 24/07/2018
Descripción:
C/ Valdeyernos 11 (Toledo) ¿Por qué pasó?
El día 24 de julio al ir a desmantelar uno de los depósitos de GLP (149-45) se
comprueba, antes de iniciar los trabajos con la maquinaría, que no existe ni presión ni • La fase previa a los trabajos de
gas en las tuberías. El trabajador observa que en el tubo de salida de propano hay desmantelamiento la realizó otra empresa
presión al abrir la llave que hay en la punta, y pensando que podían ser los restos que ajena a Cobra, cuyos trabajadores no se
quedaban dentro de la tubería, dejó que saliera el gas unos segundos. Al ver que no dieron cuenta de que habían dejado con gas
bajaba la presión y seguía saliendo gas, cierra la llave rápidamente y se avisa a Servicios esa tubería.
Técnicos para comunicarles que existe presión en una de las tuberías, cuando no
debería ser así. En ese momento se procede a la paralización de los trabajos y se
reanudan una vez solucionada la incidencia por SSTT.

ZONA DONDE SE • Antes de realizar cualquier trabajo, se debe
COMPRUEBA QUE HAY
comprobar el estado de los elementos en
PRESIÓN
donde se va a intervenir, en este caso la
tubería que conecta con el depósito a
desmantelar. Y más si en la obra trabajan
diferentes contratas. No se debe dar por
hecho nada.

SE DEBE COMPROBAR EL ESTADO DE LOS ELEMENTOS A DESMANTELAR
ANTES DE REALIZAR LOS TRABAJOS.
56
Lecciones Aprendidas. Paralización de trabajos
Delegación:1152 MANTENIMIENTO Cliente:HUAWEI / CT IBERDROLA Fecha: 17/07/2018
Descripción:
El trabajo consistía en meter un cable de fibra por canalización al CT ¿Por qué pasó?
entrando por calos y desplazarla por bandeja hasta el armario de
comunicaciones. Debajo de los calos y bandeja se encuentra el embarrado
de BT con las protecciones totalmente deterioradas y sueltas. El trabajo
supone riesgo eléctrico por contacto directo ya que al manipular la guia y • Instalaciones deterioradas.
la fibra podrían caerse las protecciones del embarrado y producirse el
contacto. Se decide paralizar los trabajos. • Protecciones del embarrado sueltas
• Falta de mantenimiento
• Reparación de protecciones del

embarrado de B.T

Tenemos que ser conscientes como supervisores de seguridad
y paralizar las obras si no son 100% seguras
57
Lecciones Aprendidas. Paralización de trabajos
Delegación: 1152 MANTENIMIENTO Cliente: HUAWEI / CT IBERDROLA Fecha: 17/07/2018
Descripción:
¿Por qué pasó?
• Instalaciones deterioradas.
• Protecciones del embarrado sueltas
• Falta de mantenimiento
• Reparación de protecciones del

embarrado de B.T.
• Paralizando el trabajo.
SI UN TRABAJO NO SE PUEDE HACER

DE FORMA 100 % SEGURA SE DEBE
PARALIZAR
58

Lecciones Aprendidas Conferencia DelegaciÃ N Julio 2018

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Lecciones Aprendidas.

Accidente con baja

Síntesis de la lección aprendida:

• Supervisión correcta de los trabajos

Pértiga aislante que

Detalle del Grupo y del Contenedor 1

El trabajador consigue liberarse por sí mismo, sufriendo

Simulación de la acción del trabajador

¿Cómo se puede evitar?

Delegación: 8231 INSTALACIONES PANAMÁ Cliente: TECNISOL Fecha: 13/07/18

1. Se debe aplicar las 5 reglas de oro para

Síntesis de la lección aprendida:

Delegación: 8231 INSTALACIONES PANAMÁ Cliente: TECNISOL Fecha: 13/07/18

Síntesis de la lección aprendida:

Delegación: 9421 MECÁNICA ARGENTINA Cliente: VESTAS Fecha: 20/07/2018

Síntesis de la lección aprendida:

Lugar donde • Terreno erosionado y en mal estado debido a las constantes

¿Cómo se puede evitar?

SEÑALISTA EN ZONA DESESCOMBRO

¿Cómo se puede evitar?

• Cumplir con el procedimiento establecido,

¿Cómo se puede evitar?

“SI UN TRABAJO NO SE PUEDE REALIZAR DE

¿Cómo se puede evitar?

• Tener los repuestos de estas posibles

Delegación: 9105 PROVISUR PERÚ Cliente: SEDAPAL Fecha:02.07.2018

¿Cómo se puede evitar?

Parte inferior del grupo

Síntesis de la lección aprendida:

• Tener en cuenta el peso que puede soportar la

• Divulgación del Accidente en el DDS - General;

Síntesis de la lección aprendida:

¿Cómo se puede evitar?

• No realizando dos maniobras

Síntesis de la lección aprendida: TU SEGURIDAD Y LA DE TU

Eslinga 2 t enganchada al puente grúa y al

El pull-lift lo engancharon a la gaza

¿Cómo se puede evitar?

Siempre se debe utilizar una medida de

¿Cómo se puede evitar?

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¿Cómo se puede evitar?

Síntesis de la lección aprendida:

¿Cómo se puede evitar?

SI LOS MEDIOS AUXILIARES NO

¿Cómo se puede evitar?

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Síntesis de la lección aprendida: LA COORDINACIÓN DE ACTIVIDADES

¿Cómo se puede evitar?

•Realizar cronograma de mantenimiento de

¿Cómo se puede evitar?

Delegación: 8232 Electricidad Panamá Cliente: Fecha: JULIO 2018

¿Cómo se puede evitar?

“UNA BUENA SEÑALIZACIÓN SALVA VIDAS”

• Probabilidad de lanzamiento de accesorios o

¿Cómo se puede evitar?

• Continuar las instalaciones de rejas de

Síntesis de la lección aprendida:

•Siempre se debe hacer la valoración

•La coordinación cuando se trabaja en

•Se debe coger al herido de forma firme y

•Se debe asegurar el herido a la camilla

Síntesis de la lección aprendida: