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Gap TALLER TRACTAMENT DIABETES
Gap TALLER TRACTAMENT DIABETES
TRACTAMENT DE LA DIABETES
Mar Crespí
Farmacèutica Especialista Farmàcia Hospitalaria
Febrer 2008
Diabetes Mellitus: una amenaza mundial (1995 - 2025)
Fisiopatología de la Diabetes Mellitus tipo 1
Fisiopatología de la Diabetes Mellitus tipo 1
Genes
Genes ligados
ligados al
al locus
locus HLA
HLA
Factores
Factores Ambientales
Ambientales
Respuesta
Respuesta Inmune
Inmune aa
células Infección
Infección Viral
células beta
beta normales
normales oo alteradas
alteradas Viral
y/o
y/o
Daño
Daño directo
directo aa células
células beta
beta
Ataque
Ataque Autoinmune
Autoinmune
DESTRUCCIÓN
DESTRUCCIÓN DEDE CELULAS
CELULAS BETA
BETA
Diabetes
Diabetes del
del Tipo
Tipo II
Fisiopatología de la Diabetes Mellitus tipo 2
Islote
Déficit de insulina
Menos
insulina
Menos
insulina
Hígado
330
Glucosa
Comida
300
270
240
110
80
150 Respuesta insulínica retardada/diferida
120
Insulina
(µU/ml)
90
60
30
0
140
Glucagón
130
(µg/ml)
Tiempo (minutos)
* Insulina medida en cinco pacientes
Müller WA et al N Engl J Med 1970;283:109–115.
Diabetes Mellitus: diferencias tipo 1 y tipo 2
TIPO 1 TIPO 2
Prevalencia 0. 2-0.4 2-4
Complicaciones
37% microvasculares
(nefropatía, ceguera)*
Amputación o
43% afección severa de
HbA1c vasos periféricos *
1% 21%
Muertes
relacionadas con
DM*
14% IAM*
* p<0.0001
** p=0.035 Ictus**
12%
Diapositiva cedida por Dra. Codina Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405–412.
Diabetes Mellitus: criterios de control
6 Febrero 2008:
finalizado de manera prematura !!!
POSIBLES EXPLICACIONES…
Los resultados del estudio SOLO podrian ser aplicados a los pacientes
con un perfil similar a aquellos que participan en el estudio:
2º glucemia a t= 2 horas:
HbA1c < 7%
Dieta:
Screening
INSULINA
METFORMINA
SULFONILUREAS
GLITAZONAS
MEGLITINIDAS
ALFA GLUCOSIDASAS
INCRETINAS
Tratamiento farmacológico de la Diabetes
Absorción de HC
Inh. -glucosidasas
Secreción Sulfonilureas
inapropiada Meglitinidas
de insulina Insulina
INSULINA
Insulinas disponibles
Rápida
Rápida (regular) 10-30 min 1-4 h 5-6h
Intermedias
NPH 1-2 h 4-8 h 14-20h
NPL 1-2 h 6h 14-20h
(Lispro protamina)
Mezclas
Aspart + Aspart 15 min 16-20h
protamina
Lispro + NPL 15 min 14-20h
Rapida + NPH 30 min 2-8h 16-20 h
Lentas/prolongadas
Glargina 1-2 h Sin pico 24-26h
Detemir 1-2 h Sin pico 16-20h
Estructura molecula insulina humana y análogos
Aspart Asp
Estructura molecula insulina humana y análogos
Glargine Gly
Detemir Lys
Curvas de acción de las insulinas
Aspart, Lispro
Glargina vs Detemir
- Ambos son más caros que insulina NPH y entre ellos apenas hay
diferencias en el coste.
Análogos de acción prolongada: Glargina
EFICACIA:
SEGURIDAD:
- Similar a la NPH. Menos hipoglucemias nocturnas que insulina NPH administrada una
vez al día pero un porcentaje similar a la NPH administrada dos veces al día.
NICE
“ Pacientes en tratamiento con NPH que consiguen un buen control metabólico
con hipoglucemias mínimas o ausentes, no hay razón para cambiar a insulina
glargina. Además su coste es muy superior”.
Análogos de acción prolongada: Detemir
EFICACIA:
- Los episodios de hipoglucemia totales fueron similares entre insulina detemir y NPH,
aunque mostró un menor riesgo de hipoglucemias nocturnas en DM 1
- Mantenimiento o disminución de peso. Los pacientes tratados con insulina NPH lo tendían a
aumentar.
El coste es claramente superior al de la insulina regular y la NPH, y queda por definir el valor
de las mejoras teóricas que presenta
Análogos de acción prolongada
DM tipo 1:
Utilizar NPH con o sin insulina rápida, con buen control metabólico y sin
hipoglucemias.
DM tipo 2:
La evidencia actual sugiere que los pacientes bien controlados con NPH
pueden no obtener beneficio adicional con insulina glargina o detemir, debido a
la menor frecuencia de episodios hipoglucémicos.
Análogos de acción prolongada: Lantus
Lantus SoloSTAR
Lantus Optiset
Insulina inhalada: Exubera
• Contraindicaciones
– Menores 18 años
– Enfermedades respiratorias crónicas
– Tabaquismo activo
• Paciente
• Médico
• Organización sanitaria
• Insulina
Insulinización: barreras
• Paciente
- Miedo al pinchazo
- Insulina = droga
- Marca al paciente como “enfermo”
- Complejidad del tratamiento
- Hipoglucemias
- Reduce la calidad de vida
• Médico
- Inyección en vez de fármaco oral
- Miedo a complicaciones
- Muchos preparados
- Tiempo
- Es un tratamiento especializado
Insulinización: barreras
• Organización sanitaria
- Tiempo
- Enfermería de apoyo
- Educación complementaria
- Material de autoanálisis adicional
- Apoyo familiar y/o social
• Insulina
- Requiere aprendizaje de la técnica de inyección
- Material de inyección
- Cuidados de asepsia
- Almacenaje adecuado
- Riesgos de mala dosificación
- Muchos preparados de insulina
- 1, 2, 3… inyecciones al día
ANTIDIABETICOS ORALES
ANTIDIABETICOS ORALES
•Eficacia :
•Seguridad:
Repaglinida y Nateglinida
EFICACIA EN MONOTERAPIA:
• Repaglinida produce descensos similares a las sulfonilureas o metformina
en las cifras de glucemia y HbA1c (reducción de 0,5-1,5%), con un mejor
control de las glucemias postprandiales.
EN COMBINACIÓN:
EN COMBINACIÓN:
Repaglinida/metformina vs nateglinida/metformina:
Condición de riesgo
Hipertensión Dislipemias Obesidad Central Homeostasia glucosa
Resistencia a la insulina
Progresión DM tipo 2
Complicaciones macrovasculares
GLITAZONAS
ROSIGLITAZONA:
- Monoterapia
- En terapia combinada con metformina o sulfonilurea
- Triterapia: en combinacion con metformina + sulfonilurea
PIOGLITAZONA:
- Monoterapia
- En terapia combinada con metformina o sulfonilurea o insulina
- Triterapia: en combinacion con metformina + sulfonilurea
GLITAZONAS
EFICACIA:
La disminución de HbA1c (1-1,5%) alcanzada en los ensayos clínicos
aleatorizados en monoterapia y biterapia con pioglitazona y
rosiglitazona es similar al conseguido con los fármacos
comparadores metformina y sulfonilureas.
SEGURIDAD:
GLITAZONAS
¿PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES
MACROVASCULARES?
No disminuye las
complicaciones
macrovasculares de los
pacientes DM 2 en
prevención secundaria
Variable combinada:
muerte por cualquier causa o diagnóstico de diabetes.
GLITAZONAS
SEGURIDAD
RIESGO DE
FRACTURAS ÓSEAS
en mujeres,
procedente del
análisis de los datos
del estudio ADOPT y
PROactive, de
rosiglitazona y
pioglitazona
respectivamente.
Estudio ADOPT Estudio PROactive
Grupos % Fracturas Grupos de % Fracturas
2,47 fracturas por cada 100 tratamiento tratamiento
mujeres año tratados con Rosiglitazona 9,3% Pioglitazona 5,1%
rosiglitazona y 1,9 con Metformina 5,09% Placebo 2,5%
pioglitazona
Glibenclamida 3,47%
GLITAZONAS
RIESGO CARDIOVASCILAR
DE ROSIGLITAZONA
SEGURIDAD
GLITAZONAS
RIESGO CARDIOVASCILAR
DE ROSIGLITAZONA
SEGURIDAD
May, 2007
GLITAZONAS
GLITAZONAS
Especialidades disponibles de meglitinidas y
glitazonas (solas y en combinación)
Nateglinida STARLIX
Pioglitazona ACTOS
Rosiglitazona AVANDIA
EFICACIA:
SEGURIDAD:
- Problemas GI (30% de los pacientes tratados)
- Elevación transaminasas cuando se utilizan a dosis máxima.
Limitaciones de los actuales tratamientos
Hipoglucemia
Efectos adversos GI
Acidosis láctica
Aumento de peso
Edema
transaminasas
Contraindicaciones
poblacionales
HbA1c<7% HbA1c≥7%
OK Combinar 2 ADOs
HbA1c<7% HbA1c≥7%
OK
Añadir Combinar
insulina 3 ADOs
Diabetes Mellitus tipo 2: abordaje terapéutico
EASD- ADA DM 2 (2006)
HbA1c<7%
CAMBIO ESTILO DE
VIDA + METFORMINA Se pasará al nuevo escalón
terapeútico si HbA>1c7%
durante 6 meses.
OK
+ HbA1c≥7% +
+
SULFONILUREA INSULINA BASAL (NPH) + GLITAZONA
FARMACO ORAL
+ METFORMINA
+ GLITAZONA (mantener o retirar ??)
Diabetes Mellitus tipo 2: abordaje terapéutico
Diabetes Mellitus tipo 2: abordaje terapéutico
Biterapia
METFORMINA +SULFONILUREA METFORMINA +GLITAZONA METFORMINA +INSULINA
- Es la asociación con mayor - Experiencia de uso más - Los estudios ADO + NPH al
experiencia de uso. limitada. acostarse muestran control
glucémico equivalente a la
- Reducción adicional HbA1c de - Reducción adicional de monoterapia con insulina
1- 2 puntos. HbA1c de 1 a 2 puntos.
(administrada dos veces al
día, o inyecciones diarias
- Pacientes diana: - Pacientes diana:
múltiples).
delgados y sin datos clínicos pacientes con síndrome
que sugieran insulino- metabólico.
resistencia. Obesidad, sobrepeso o
perímetro abdominal > 102
cm en varón y 88 cm en
mujeres; HTA, dislipemia
(aumento TGC, descenso de
HDL)
Presencia de acantosis
nigricans o poliquistosis
ovárica. Esteatosis hepática o
esteatohepatitis
Descenso esperado en la HbA1c con fármacos orales
en monoterapia
Biguanidas 1 – 1,5%
Glitazonas 1 – 1,5%
Sulfonilureas 1 – 1,5%
Insulina 1 – 2%
Descenso esperado en la HbA1c con el tratamiento
combinado con fármacos orales
Biguanidas 1 – 1,5%
Glitazonas 1 – 1,5%
Sulfonilureas 1 – 1,5%
Insulina 1 –2%
Descenso esperado en la HbA1c con el tratamiento
combinado con fármacos orales
Sulfonilureas + metformina 1 – 2%
Sulfoniluras + inhibidores α-glucosidasas 0,5 – 1%
IMC= 18,3
- Iniciar sulfonilurea
Ejercicio 2
IMC= 25,4
Luis de 73 años. DM2 desde hace 14 años. Tratado con insulina NPH
22 UI antes del desayuno y 20 UI antes de cena. Tiene una HbA1c de
7,3%. Los perfiles glucémicos presentan preprandiales de 130-150
mg/dl y posprandiales de 160-200 mg/dl. Con relativa frecuencia (una
vez a la semana) refiere síntomas de hipoglucemia, antes de la comida
de mediodía y a las 2-3 de la madrugada.
15,0 Placebo
(mmol/L)
Glucosa
20
(pmol/L)
Tienen una corta semivida (< 2 min) al ser degradadas por la DPP- IV
Degradación
rápida (minutos)
Fisiología de las incretinas
Tienen una corta semivida (< 2 min) al ser degradadas por la DPP- IV
– Exenatida
– Liraglutida
Degradación
rápida (minutos)
Fármacos incretin miméticos
B) Inhibidores de la DPP- IV
– Sitagliptina
– Vildagliptina
– Saxagliptina
Inactivación de GLP-1 por la DPP-IV
PANCREATITIS AGUDA
Análogos GLP-1: efectos adversos
Análogos GLP-1: efectos adversos
DESARROLLO ANTICUERPOS:
• Pérdida de peso
Motivos:
a) GLP-1 sensacion saciedad disminuye ingesta
b) Nauseas (sin embargo, también se produce pérdida de peso
en subgrupo de pacientes sin nauseas)
Inhibidores DPP-IV: eficacia
GLUCEMIA
- ligera reducción TG
Inhibidores DPP-IV: efectos adversos
CEFALEA ( 5%)
HIPOGLUCEMIA: rara.
GASTROINTESTINALES.
HbA1c<7% HbA1c≥7%
OK Combinar 2 ADOs
HbA1c<7% HbA1c≥7%
OK
Añadir Combinar
incretina
insulina 3 ADOs
Fármacos incretin-miméticos: conclusiones
DEFINICIÓN OMS:
“ Enfermedad caracterizada por una pérdida progresiva de fibras
nerviosas periféricas”
PREVALENCIA
50% pacientes diabéticos la padecen dentro de los primeros 10 años de
evolución de la enfermedad
11% pacientes con neuropatía diabética sufren dolor neuropático
periférico diabético
Polineuropatía diabética: fisiopatología
Apoptosis neuronal
Daño neuronal
Dolor neuropático
Polineuropatía diabética: fisiopatología
FACTORES DE RIESGO
b) Cuidado de pies
• Tricíclicos • Lamotrigina
• Gabapentina • Valproico
• ISRS
• Pregabalina • Oxcarbazepina
• IRNS
• Carbamazepina • Topiramato
ANTIDEPRESIVOS ANTIEPILÉPTICOS
OPIODES
• Capsaicina
• Lidocaina
• Oxicodona
• Nitroglicerina
Líneas • Tramadol
investigación
AGENTES TÓPICOS … • Codeina
Antidepresivos
Antidepresivos
1. TRICICLICOS
1. TRICICLICOS
Semanas
Max et al. Neurology 1987; 37:589-96
Antidepresivos
2. ISRS
3. IRSN
DULOXETINA
b) 60 mg /12 h 60 mg /24h
3. IRSN
DULOXETINA
3. IRSN
VENLAFAXINA
1 EECC vs placebo ( 244 pacientes)
1 EECC vs imipramina:
3. IRSN
ISRS
Poco beneficio
- Neuropatía diabética
Antiepilépticos
- Estructuralmente relacionadas
- Mismo mecanismo de acción
Indicaciones aprobadas
EMEA FDA
Gabapentina - Dolor neuropático - Neuralgia postherpética
Pregabalina - Dolor neuropático - Neuropatía diabética
periférico y central periférica
- Neuralgia postherpética
Antiepilépticos
GABAPENTINA
Backonja M, Beydoun A, Edwards KR, et al. Gabapentin for the symptomatic treatment of painful neuropathy in patients with
diabetesmellitus: a randomized controlled trial. JAMA. 1998;280:1831-1836.
Morello CM, Leckband SG, Stoner CP, Moorhouse DF, Sahagian GA.Randomized double-blind study comparing the efficacy of
gabapentin withamitriptyline on diabetic peripheral neuropathy pain. Arch Intern Med. 1999;159:1931-1937.
Antiepilépticos
PREGABALINA
Lesser H et al. Pregabalin relieves symptoms of painful diabetic neuropathy: A randomized controlled trial. Neurology 2004;63:2104–10.
Richter RW, et al. Relief of painful diabetic peripheral neuropathy with pregabalin: A randomized, placebo-controlled trial. J Pain
2005;6:253–60.
Rosenstock J et al. Pregabalin for the treatment of painful diabetic peripheral neuropathy: A double-blind, placebocontrolled trial. Pain
2004;110:628–38.
Antiepilépticos
PREGABALINA
PERO
CARBAMAZEPINA
LAMOTRIGINA
- Resultados contradictorios
Topiramato
- Eficacia modesta
Lamotrigina
- Riesgo rash
- Resultados no concluyentes
Valproico
- Falta eficacia
Zonisamida
Opiodes
Opiodes
OXICODONA
2 EECC vs placebo:
- Duración 4 y 6 semanas
- Dosis efectiva > 20 mg / día
TRAMADOL
1 EECC vs placebo:
- Duración 6 semanas
- Dosis media 200 mg / día
Hay otros estudios pero NO son específicos para dolor neuropático
diabético
Riesgo convulsiones !
Opiodes
Riesgo de abuso/dependencia
secundarios)
CODEINA
AINES
Evitar debido al riesgo de sangrado digestivo y daño renal (la
población diana son diabéticos !!!)
MEXILETINA
4 EECC vs placebo NO muestran diferencias estadísticamente
significativas
Actualmente no disponible en España
LEVODOPA
Evidencia insuficiente
Otras opciones...
LIDOCAINA 5 % (PARCHE)
Richard L. Barbano R, et al. Effectiveness, Tolerability, and Impacton Quality of Life of the 5% Lidocaine Patch in Diabetic
Polyneuropathy. Arch Neurol. 2004;61:914-918
Coma Cetoacidosis
hiperosmolar diabética
Conceptos
DM TIPO 1 DM TIPO 2
CETOACIDOSIS COMA
DIABÉTICA HIPEROSMOLAR
(CAD)
HIPER
ACIDOSIS
-GLUCEMIA
CAD
CETOSIS
Objetivos del tratamiento
INSULINA
Detener la cetogénesis
INSULINA
Descender la glucemia
POTASIO
Corregir los trastornos electrolíticos BICARBONATO ???
BICARBONATO
Efectos contraproducentes :
a) Agrava hipokalemia
b) Empeora acidosis (mecanismo (?):
aumento cetogénesis hepática
a) Causa acidosis SNC
Conclusión:
“... los datos disponibles no avalan el uso de NaHCO3 en el
tratamiento de la CAD con valores de pH 6.9 y 7.1”
Boord J, et al. Practical Management of Diabetes in Critically Ill Patients. Am J Respir Crit Care
Med 2001; 164: 1763–1767.
Hiperglucemia secundaria a un
tratamiento farmacológico
Hiperglucemia secundaria a fármacos
Glucocorticoides
Megestrol
Ciclosporina
Tacrolimus
Micofenolato de mofetilo
Antipsicoticos
Efectos adversos: Diabetes mellitus
t=0 1 año
Glucemia basal
t=0 1 año
Glucemia basal
MOTIVO VISITA
Varón afro-americano de 42 años procedente del Hospital Psiquiátrico
(ingresado desde hace 6 semanas) por letargia, dificultad expresión,
marcha inestable.
ECG:
Orina:
Glucosa : 1000 mg/dL
Cetonas: 2++
Proteinuria: 1+
Caso clínico 2
Diagnóstico
Cetoacidosis diabética secundaria a tratamiento con antipsicótico
Algunas teorías…
Kevin BS. Type 2 Diabetes Mellitus Induced by an Atypical Antipsychotic Medication. JABFP
2003; 16 (3): 251-254.
Caso clínico 2
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS Y AUMENTO DE PESO
Hasta 10 kg en 1 año !
2 kg el primer año
Elmslie JL, Mann JI, Silverstone JT, Williams SM, Romans SE. Determinants of overweight and
obesity in patients with bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2001, 62(6):486-91.
Caso clínico 2
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS Y ALTERACIONES GLUCEMIA
Church et al. Diabetes ketoacidosis associated to aripiproazole. Diabetic Medicine, 2005, 22,
1440–1443
FDA 2004
t=0 1 año
Glucemia basal
Pacientes alto riesgo: control
cada 6 meses.
Glucemia cada 3-4 meses Pacientes con glucemia normal
el 1er año: control cada 12
meses.
- HbA1c: 3,6%
- Glucemia en ayunas: 99 mg/dL
2 meses post-
Histórico
Ingreso episodio
Gracias por vuestra atención