Fecha de Ingreso

Fecha de
Diagnóstico

DIAGNÓSTICO PSICOSOCIAL

1. INDIVIDUALIZACION DEL NIÑO/A O ADOLESCENTE

Nombre
RUT
Fecha de Nacimiento
Edad
Domicilio
Escolaridad
Escuela o Liceo
Teléfono

2. INDIVIDUALIZACION DEL ADULTO RESPONSABLE O APODERADO

Nombre
RUT
Fecha de Nacimiento
Edad
Parentesco
Escolaridad
Actividad
Estado Civil
Dirección
Teléfono
Ingreso Mensual

3. ANTECEDENTES FAMILIARES

4. GENOGRAMA

5. MOTIVO DE INGRESO

Dupla Psicosocial
, Escuela Básica San Juan de Pirqué
Mauricio.cordero@corpirque.cl / Nicolas.bersezio@corpirque.cl
 6. ANTECEDENTES JUDICIALES ANTERIORES AL INGRESO (si existe)

JUZGADO
RIT
RUC
FECHA
ESTADO

7. HISTORIA SOCIAL DE LA FAMILIA Y DE LA PROBLEMÁTICA IDENTIFICADA

8. ANTECEDENTES PSICOLÓGICOS

9. SOCIOESPACIO

10. CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA

Dirección
Comuna
Nº Habitaciones Nº Camas
Estado de Bueno Regular Malo Muy Malo
Conservación
Higiene dentro Bueno Regular Malo Muy Malo
vivienda
Higiene fuera Bueno Regular Malo Muy Malo
vivienda
Dupla Psicosocial
, Escuela Básica San Juan de Pirqué
Mauricio.cordero@corpirque.cl / Nicolas.bersezio@corpirque.cl
 11. ANTECEDENTES ECONOMICOS

12. ANTECEDENTES DE SALUD

Consultorio
Enfermedad o alergia SI NO
Discapacidad Física o Mental SI NO

13. ANTECEDENTES LABORALES

¿El niño, niña o joven realiza trabajo remunerado? SI NO

14. ANTECEDENTES EDUCACIONALES

15. OTROS ANTECEDENTES

¿Pertenece a algún Grupo Minoritario o Grupo SI NO

Étnico?

16. FACTORES PROTECTORES IDENTIFICADOS

A nivel Individual:

A nivel Familiar:

A nivel Comunitario:

17. FACTORES DE RIESGO IDENTIFICADOS

A nivel Individual:

A nivel Familiar:

A nivel Comunitario:

18. DERECHOS VULNERADOS

Dupla Psicosocial
, Escuela Básica San Juan de Pirqué
Mauricio.cordero@corpirque.cl / Nicolas.bersezio@corpirque.cl
19. SINTESIS DIAGNOSTICA

20. CONCLUSIONES

Mauricio Cordero Michea Nicolás Bersezio Morales

Trabajador Social Psicóloga
Dupla Psicosocial SEP Dupla Psicosocial SEP

Dupla Psicosocial
, Escuela Básica San Juan de Pirqué
Mauricio.cordero@corpirque.cl / Nicolas.bersezio@corpirque.cl