HERNIA DIAFRAGMATICA

Bezares Solis aleli Monserrat

ISEM Ecatepec

García H. Gutiérrez M. Manejo multidisciplinario de los pacientes con atresia de

esófago Bol Med Hosp Infant Mex 2011;68(6):467-475
• Es el desplazamiento del contenido abdominal dentro
del tórax a través de un defecto diafragmático
• ocurre entre 1 en 2,000 a 1 en 5,000 recién nacidos
vivos.
• En 1804 se describió su presentación clínica y
patología.
• Hasta 1940 su corrección quirúrgica se consideraba
imposible. En ese año Ladd y Gross publicaron las
primeras series

Bolaños I. Hernia diafragmática congénita Revista Mexicana de Anestesiologia Vol. 28. Supl. 1 2005
 se clasifica de
acuerdo al sitio donde
se localiza el defecto:

80 + 5% ocurre en la
2% se presentan en el
región posterolateral
orificio anterior o de
del diafragma en el
Morgagni.
orificio de Bochdaleck

se asocian más
frecuentemente con 1% son bilaterales y
hipoplasia pulmonar son fatales.
severa.

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 4° a 9° SDG

Primer mes
Cavidad
Cavidad pleural abdominal

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 intestino delgado,
estómago, parte Ladel
severidad de ésta
colon descendente, dependerá del
las estructurasriñón
másizquierdo y lóbulo
momento de la vida
comúnmenteizquierdo del hígado
fetal en que ocurrió
herniadas son:ocupando el lado
izquierdo del tóraxla herniación y
provocando hipoplasia compresión
pulmonar

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 Wiseman y Mc Pherson (1977) clasificaron los problemas
respiratorios asociados a hernia diafragmática en 4 grupos:

• La herniación visceral ocurre tempranamente durante la ramificación

bronquial provocando hipoplasia pulmonar y muerte (4a a 5a semanas de
gestación).
• La herniación ocurre durante la ramificación bronquial distal provocando
hipoplasia unilateral (17 semana de gestación). El pronóstico de este grupo
depende del balance entre vasculatura pulmonar y resistencia ductal.
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• La herniación ocurre tardíamente en la vida fetal. Los pulmones se
desarrollan normalmente, la insuficiencia respiratoria se presenta posterior
a la deglución de aire que distiende intestino y tórax
• La herniación ocurre postnatalmente sin patología pulmonar.

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 CONDICIONES ASOCIADAS

• 1) Malrotación intestinal (40%)

• 2) Cardiopatía congénita (15% CIV, CIA, PCA, síndrome de ventrículo izquierdo
hipoplásico, tetralogía de Fallot)
• 3) Anomalías renales y genitourinarias (hipospadias)
• 4) Pentalogía de Cantrell:
Defecto en los músculos rectos anteriores por arriba del ombligo
Agenesia de esternón
Defecto pericárdico y de diafragma
Cardiopatía congénita (CIV, defectos valvulares)
Insuficiencia respiratoria
• 5) Hidrocefalia y mielomeningocele
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• La tríada diagnóstica es: Cianosis, disnea y dextrocardia aparente
• abdomen excavado
• disminución de los ruidos pulmonares en el hemitórax afectado
• el latido cardiaco puede estar presente a la derecha
• alteraciones en el desarrollo del sistema arterial, con disminución de las
ramas arteriales

Bolaños I. Hernia diafragmática congénita Revista Mexicana de Anestesiologia Vol. 28. Supl. 1 2005

Ballén F.Arrieta M. Hernia diafragmática congénita Rev. Col. Anest. Mayo - julio 2010. Vol. 38 - No. 2: 241-258
• Aumenta el cortocircuito de derecha a izquierda en las aurículas y el
conducto arterioso que, a su vez, puede desencadenar sobrecarga y falla
cardiaca derecha
• con el característico cuadro de hipoxemia, hipercapnia, hipertensión
pulmonar y acidosis en el periodo neonatal

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• Con la respiración, el intestino herniado puede llenarse de aire, lo que
aumenta la compresión de las estructuras torácicas
• Las anomalías cardiacas comprenden alrededor de dos terceras partes de
las anomalías asociadas
• síndrome de corazón izquierdo hipoplásico, defecto del tabique auricular
• Por otro lado, el corazón derecho tiene una carga aumentada, lo que
aumenta su tamaño

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 Diagnóstico

• sospecharse en recién nacidos a término con dificultad respiratoria y

ausencia de ruidos respiratorios en el lado de la herniación.
• radiografía de tórax al nacer, la cual puede demostrar asas intestinales
intratorácicas, desviación del mediastino, ausencia o disminución de gas
intestinal

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 Valoración preanestésica

• debe considerarse el compromiso cardiopulmonar

• evaluar la función ventricular, el grado de hipertensión pulmonar

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 Monitorización

• medición del gasto urinario

• medición de las presiones sistémicas
• pulsoximetría continua
• cateterización de arteria umbilical y línea arterial radial derecha para
gasometría post y preductales respectivamente.

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• La presión arterial media debe mantenerse en niveles superiores a 50 mm
Hg para disminuir el cortocircuito de derecha a izquierda
• en caso necesario, con el uso de agentes inotrópicos, como la dopamina y la
dobutamina

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 Ventilación

• objetivo es mantener una saturación de oxígeno preductal por encima de

80% o una presión parcial de oxígeno mayor de 60 mmHg
• asistencia respiratoria convencional limitada por presión
• presión inspiratoria pico entre 20 y 25 cm de H2O y PEEP fisiológico
• en pacientes con hipertensión pulmonar grave ha sido útil el manejo con
prostaglandinas, milrinone y óxido nítrico.

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 indicaciones de oxigenación por membrana
extracorpórea

• incapacidad para mantener saturaciones preductales por encima de 85 % o

PaO2 postductal mayor de 30 %
• PIP mayor de 28 cm de H2O
• presión media de la vía aérea mayor de 15 cm de H2O
• hipotensión que no responde a la terapia con líquidos y soporte inotrópico
• acidosis metabólica persistente

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Anestesia atresia esofágica
y fistula traqueoesofagica
R2A Bezares Solis Aleli
Asesora: Dra Kenya Sosa Sanchez
es una anomalía congénita
en la cual la porción media
del esófago está ausente
85%

se acompaña de una comunicación

anormal entre la tráquea y el segmento
distal del esófago llamada fístula
traqueoesofágica

frecuencia de 1 por 3,000 ó 4,000

nacimientos

antecedentes clínicos maternos

comunes son el polihidramnios y la
prematurez

Melman E. Atresia de esófago y fístula traqueoesofágica

Revista Mexicana de Anestesiologia Vol. 28. Supl. 1 2005 pp
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 Clasificación

• Existen diferentes
variaciones anatómicas de
este defecto congénito
reunidas en diferentes
clasificaciones, de las
cuales la de Gross y Ladd
es quizá la más conocida

García H. Gutiérrez M. Manejo multidisciplinario de los pacientes con atresia de esófago Bol Med Hosp Infant Mex 2011;68(6):467-
475
 Malformaciones asociadas

• Las más comunes son las cardiacas (35% de los pacientes), especialmente el
defecto septal ventricular y la tetralogía de Fallot.
• Genitourinarias (24%), gastrointestinales (24%), esqueléticas (13%) y del
sistema nervioso central (10%)

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 Cuadro clínico

Salivación excesiva, tos,

AE debe sospecharse durante
cianosis, dificultad
la atención del RN cuando
respiratoria,neumonía
hay dificultad del paso de la
recurrente, episodios de
sonda para verificación de la
cianosis y distensión
permeabilidad esofágica.
abdominal intermitente

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 Paraclinicos

• En la radiografía toracoabdominal se observará aire intestinal si se tratara

de una atresia tipo III y ausencia del mismo si fuera una atresia tipo I

• debe evaluarse el parénquima pulmonar en busca de datos de neumonía,

atelectasia (de predominio en el lóbulo superior derecho)

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 Pronostico

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 MANEJO PREOPERATORIO

Es importante mantener
al neonato en posición de
Fowler o semi-Fowler y
con aspiración continua
del cabo superior para
evitar la neumonía

Colocar una sonda de

doble lumen para la Evitar la exposición al frío
aspiración continua con manteniendo al RN en
baja presión e irrigación una cuna de calor
con solución fisiológica a radiante
razón de 15-20 ml/h

Melman E. Atresia de esófago y fístula traqueo esofágica Revista Mexicana de Anestesiología Vol. 28. Supl. 1 2005 pp S124-S125
 Realizar los
Indicar ayuno y
exámenes de
administrar
laboratorio
soluciones
preoperatorios
intravenosas para
(biometría hemática
asegurar un aporte
completa, pruebas
adecuado de
de coagulación,
líquidos, electrolitos
grupo sanguíneo y
y glucosa
Rh)

Realizar los
ultrasonidos renal, y
transfontanelar para
Ecocardiograma
descartar otras
malformaciones
asociadas

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 Manejo anestésico

• transporte del neonato al quirófano debe realizarse en incubadora portátil

manteniendo la temperatura y oxigenación constantes
• mantener la temperatura del paciente mediante el uso de colchón

Melman E. Atresia de esófago y fístula traqueo esofágica Revista Mexicana de Anestesiología Vol. 28. Supl. 1 2005 pp S124-S125
• Si está disponible, es de utilidad colocar una línea arterial, para monitoreo
hemodinámico continuo y análisis de gases arteriales
• colocar al menos dos vías intravenosas periféricas
• sangre cruzada disponible
• objetivo durante la inducción es intubar al infante minimizando la distensión
gástrica
Choumanova I. Manejo Anestésico de la Fístula traqueoesofagica /atresia esofagica world federation of societies of
anaesthesiologists vol 364 2017 pag 1-5
• intubación despierto para evitar la ventilación por presión positiva con
bolsa-mascarilla
• Inducción de anestesia general con agentes inhalados mientras se mantiene
la ventilación espontánea y que luego el cirujano realice una broncoscopia
rígida

Choumanova I. Manejo Anestésico de la Fístula traqueoesofagica /atresia esofagica world federation of societies of
anaesthesiologists vol 364 2017 pag 1-5
• Es recomendable también al intubar, utilizar una sonda endotraqueal medio
número mayor que lo habitual
• Durante la toracotomía, el pulmón derecho se mantiene retraído durante el
cierre de la fístula y/o la anastomosis de los cabos del esófago, lo cual puede
provocar hipoxemia y paro cardíaco.

Melman E. Atresia de esófago y fístula traqueo esofágica Revista Mexicana de Anestesiología Vol. 28. Supl. 1 2005 pp S124-S125