HISTORIA CLÍNICA DE ESTOMATOLOGÍA No.

DE EXPEDIENTE:

UNIDAD: CLUES: FECHA: |__|__|__|__|__|__|

día mes año
DIRECCIÓN: DERECHOHABIENCIA:
NOMBRE DEL ODONTÓLOGO:
IMSS |___|

NOMBRE DEL PACIENTE: ISSSTE |___|

apellido paterno apellido materno nombre (s)
SEGURO POPULAR |___|
GÉNERO: FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:
LUGAR DE NACIMIENTO: OTRAS |___|

DOMICILIO ACTUAL: No. TELÉFONO: SMNG |___|

MUNICIPIO: COLONIA: PROSPERA |___|

PROFESIÓN/OCUPACIÓN:

1.-¿Está bajo tratamiento médico? NO |___| SI |___| ¿Cual?______________________________________________

2.- ¿Es usted alérgico a algún medicamento u otra sustancia? NO |___| SI |___| ¿A cuál?__________________________
3.-¿Ha tenido alguna vez hemorragia excesiva que requirió de tratamiento especial? NO |___| SI |___|
ANTECEDENTES MÉDICOS

4.-¿Lo han anestesiado anteriormente en la boca? NO |___| SI |___|

5.-¿Ha tenido complicaciones con la anestesia local? NO |___| SI |___| ¿Cuál?_____________________________
6.-¿Padece de convulsiones? NO |___| SI |___|

7.- ¿Fuma? NO |___| SI |___|

8.-¿Padece o ha padecido alguna de estas enfermedades? Fiebre Reumática NO |___| SI |___| Afección Renal NO |___| SI |___|
Asma NO |___| SI |___| VIH/SIDA NO |___| SI |___| Anemia NO |___| SI |___| Hepatitis NO |___| SI |___|

Hipertensión Arterial NO |___| SI |___| Diabetes NO |___| SI |___| Hemofilia NO |___| SI |___|
Problemas cardiacos NO |___| SI |___| Tuberculosis NO |___| SI |___|
9.-¿Embarazo? NO |___| SI |___| Tiempo de Gestación __________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES

Algún miembro de su familia ha padecido o padece de:

Diabetes NO |___| SI |___| ¿Quién? ______________________________________________________________
Hipertensión Arterial NO |___| SI |___| ¿Quién? ______________________________________________________
Problemas Cardiacos NO |___| SI |___|¿Quién? ______________________________________________________
Cáncer NO |___| SI |___| ¿Quién? ______________________________________________________________

Otro

Presenta alguna anormalidad en cabeza NO

CABEZA Y CUELLO

|___| SI |___|
Especifique
Presenta alguna anormalidad en cuello NO |___|
SI |___| Especifique
. ¿Ha presentado o presenta algún problema en la Articulación Temporomandibular? NO |___| SI |___|

Especifique

1.-¿Sufre frecuentemente de dolor de dientes o en otra área de la boca? NO |___| SI |___|

HISTORIA BUCAL Y DENTAL

2.-¿Presenta o ha presentado mal olor o sabor de boca? NO |___| SI |___|

3.-¿Presenta o ha presentado sangrado en las encías? NO |___| SI |___|

4.-¿Aprieta o rechina los dientes? NO |___| SI |___|

5.-¿Presenta algún hábito parafuncional? Morderse uñas |___| Succionar dedo |___| Succionar labios |___|

Otros:

Cuál es el motivo de la consulta o padecimiento actual? ________________________________________________________

ANVERSO AM 2016
 NOMENCLATURA ODONTOGRAMA INICIAL

D A T O S D E L P A C IE N T E
H IS TO RI A C LÍ N IC A D E ES TO MAT OLOG ÍA FECHA : |__| __|__|__|__|__|
d ía m es a ño

ROJO = Lesión Cariosa U NIDA D:

N OMBRE:
C E N T R O D E N T A L

ape llido paterno,

I N F A N T I L

IMSS
DERECHOH ABIE NCIA:
apellid o m atern o, |___| SECMAR |___| nombre( s)
No. DE EXP EDIE NTE:

GE NERO: _________________ EDAD : ______________ TEL ÉFO NO: __________________ ISSS TE |___| SEG UR O
PRIVA DO |___|
SEG URO P OPULAR |___|

AZUL = Órgano dentario obturado/restaurado

DOMIC ILIO: __________________________________________________________________
PEMEX |___| SE IG NO RA|___|
ESCUELA: _________________________________ CO LON IA :____________________ _____SEDENA |___| NING UNA |___|

1.- ¿ Está baj o tratami ento médico? NO |_ __ | SI |_ __ | ¿ Cual?____________ _________ __________ ___ __________ _______
2.-¿Es u sted alér gico a l a p eni cil i na u otro medicament o? NO |_ __ | SI |_ __ | ¿A cuál ?________ __________ _________ ______
3.- ¿ Ha t eni do al guna vez hemorr agi a excesiva que re qui rió de tratami ento especial? NO |_ __ | SI |_ __ |
4.- ¿ Suf r e frecuentement e dol or de di entes? NO SI

X ROJO = Órgano dentario ausente

|_ __ | |_ __ |
5.- ¿ Lo han anestesiado anteri ormente e n la b oca? NO |_ __ | SI |_ __ |
6.- ¿ Ha t eni do compli caciones con l a ane stesi a loca l? NO |_ __ | SI |_ __ | ¿Cuál ?___ _______________________ _________
7.- ¿ Padece de convul siones? NO |_ __ | SI |_ __ |
8.- ¿ Fuma? NO |_ __ | SI |_ __ |
9.- ¿ Padece o ha padeci do al guna de estas enfer medade s? Fieb re Re umát ica NO |_ __ | SI |_ __ | Afección R enal NO |_ __ | SI |_ __ |
Asma NO |_ __ | SI |_ __ | VIH/SIDA NO |_ __ | SI |_ __ | Anemi a NO |_ __ | SI |_ __ | Hepati tis N O |_ __ | SI |_ __ |
Hiper tensió n Arterial N O |_ __ | SI |_ __ | Dia betes NO |_ __ | SI |_ __ | He mof il i a NO |_ __ | SI |_ __ |

/ AZUL = Extracción indicada

Pr obl emas cardi acos NO |_ __ | SI |_ __ | T uber cul osis NO |_ __ | SI |_ __ |
10. - ¿Ha pr esentado o presenta al gún pr obl ema de l a Ar ti cul ació n Temporomandi bul ar? N O |_ __ | SI |_ __ |

¿Qu é prob le ma ?________________ __________ _________ _______________________ _________ __________ ________

11. - ¿C uál es el mot ivo de la consult a o padeci mi ento a ctual? _____ _________________ __________ _________ _____________

12. - ¿Embarazo? NO |_ __ | SI |_ __ | Ti emp o de Ge stación ______ _____________ _______________________ ____

) ROJO = Diente incluido

Al gún mi embro de su famil i a ha padeci do o padece de:
D iabet es NO |_ __ | SI |_ __ | ¿Qui én?________________________________ _________ __________ _________ __________
|_ __ | |_ __ |
H ipertensi ón Arte rial NO SI ¿Q ui én?____ _________ _________________ ______ ____ ____________________
|_ __ | |_ __ |
Proble mas Ca rdiacos NO SI ¿Qui én? _________ _______________________ _________ __________ ________ _
|_ __ | |_ __ |
C ánce r NO SI ¿ Quién?_____ ______________ ___ ______ ____ ______ _________________ _________ ______

O AZUL = Diente reemplazado

ODONT OGRA MA INICIAL
T EMPORAL ES CO DI G O TO TAL 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
C ARI ADA S RO JO

PERDIDA S/AUSENTES
A ZU L 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
OB TURA DAS
EXTRACCIÓN E
IN DICADA
PERMANENT ES CO D I GO TO TAL

C ARI ADA S RO JO

S AZUL = Requiere sellador de fosetas y fisuras

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
PERDIDA S/AUSENTES
OB TURA DAS AZ UL
EXTRACCIÓN 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
IN DICADA E
1 3 12 11 21 22 2 3

FL UO RO SIS 0. NOR MAL 1. DU DOSO, CUEST IONABLE 2. MUY L EVE

3. L EVE 4. MOD ERADO 5. S EVERO X. EX CLUÍDO

S ROJO = Existe sellador de fosetas y fusuras

N OR MAL AN OR MAL
P LAC A B AC TE RIA NA NO |__ _| SI |__ _| M OV IL ID AD D EN TA L NO |__ _| SI |__ _|
PI SO D E LA BO CA |__ _| |__ _|
SA R RO SU PR AGI NG IV A L NO |__ _| SI |__ _| B OLSA S P ERI ODON TALE S |__ _| |__ _|
NO SI MEJI LLA S |__ _| |__ _|
SA RR O I NFR AG IN GIV AL NO |__ _| SI |__ _| A BCES O P ERI OD ON TAL NO |__ _| SI |__ _| PA LAD A R D UR O |__ _| |__ _|
PA LAD A R B LA N DO |__ _| |__ _|
GIN GIV I TI S NO |__ _| SI |__ _| R E ABS O RC I ÓN Ó SE A NO |__ _| SI |__ _|
LEN GU A |__ _| |__ _|
Anverso

FLUOROSIS DENTAL 13 12 11 21 22 23

0. NORMAL 1. DUDOSO, CUESTIONABLE 2. MUY LEVE 3. LEVE 4. MODERADO 5. SEVERO X EXCLUIDO

PLACA DENTAL NO |___| SI |___| NORMAL ANORMAL

MOVILIDAD DENTAL NO |___| SI |___|
PISO DE LA BOCA |___| |___|
SARRO SUPRAGINGIVAL NO |___| SI |___| BOLSAS PERIODONTALES NO |___| SI |___|
MEJILLAS |___| |___|
SARRO INFRAGINGIVAL NO |___| SI |___| ABCESO PERIODONTAL NO |___| SI |___| PALADAR DURO |___| |___|
GINGIVITIS NO |___| SI |___| REABSORCIÓN OSEA NO |___| SI |___| PALADAR BLANDO |___| |___|
LENGUA |___| |___|

DIAGNÓSTICO

PLAN DE TRATAMIENTO

PRONÓSTICO

MANIFIESTO QUE LOS DATOS PROPORCIONADOS ANTERIORMENTE

SON VERDADEROS Y QUE ESTOY DE ACUERDO CON EL TRATAMIENTO DENTAL

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE PADRE O TUTOR NOMBRE Y FIRMA DEL ODONTÓLOGO

NOMENCLATURA ODONTOGRAMA FINAL

D A T O S D E L P A C IE N T E

H IS TORIA C LÍN IC A D E ES TO MAT OLOG ÍA FECHA: | __| __|__|__|__ |__|

d ía mes a ño

ROJO = Lesión Cariosa UNI DAD:

NOMBRE:
C E N T R O D E N T A L

ape llido paterno,

I N F A N T I L

IMSS
DERECHOHABIE NCIA:
|___|
apel lid o mat ern o, SECMAR |___| nombre( s)
No. DE EXP EDIE NTE:

GE NERO: _________________ EDAD: ______________ TELÉFONO : __________________ ISSS TE |___| SEG UR O

PRIVA DO |___|
SEG UR O P OPULAR |___|

AZUL = Órgano dentario obturado/restaurado

DOMICILIO: __________________________________________________________________
PEMEX |___| SE IG NO RA|___|
ESCUELA: _________________________________ COLONIA:_________________________SEDENA |___| NING UNA |___|

1.- ¿ Está baj o tr ata miento méd ico? NO |_ __ | SI |_ __ | ¿Cual?_ ___________ _________ _________ _________ ____ _ _______
2.-¿Es usted alér gico a l a peni cili na u otr o me dicament o? NO |_ __ | SI |_ __ | ¿A cuál ?___ _____ ____ _________ _________ ___
3.- ¿ Ha t eni do al gu na vez hemorr agi a exce si va que requir ió de tratamiento especi al? NO |_ __ | SI |_ __ |
4.- ¿ Suf r e frecuentement e dol or de di entes? NO SI

X ROJO = Órgano dentario ausente

|_ __ | |_ __ |
5.- ¿ Lo han ane stesiado anteri ormente en la boca? NO |_ __ | SI |_ __ |
|_ __ |
6.- ¿ Ha t eni do compli caciones con l a anestesi a local? NO SI |_ __ | ¿Cuál ?_____ _________ _____________ ________
7.- ¿ Padece de convul siones? NO |_ __ | SI |_ __ |
8.- ¿ Fuma? NO |_ __ | SI |_ __ |
9.- ¿ Padece o ha p adeci do al guna de estas en fe rmedades? F iebre Reumát ica NO |_ __ | SI |_ __ | Afección Renal NO |_ __ | SI |_ __ |
Asma NO |_ __ | SI |_ __ | VIH /SIDA NO |_ __ | SI |_ __ | Anemia NO |_ __ | SI |_ __ | He pati tis NO |_ __ | SI |_ __ |
Hiper tensi ón Arteria l N O |_ __ | SI |_ __ | Di abe te s NO |_ __ | SI |_ __ | Hemof il i a NO |_ __ | SI |_ __ |

/ AZUL = Extracción indicada

Probl emas car di aco s NO |_ __ | SI |_ __ | T ub er cul osis N O |_ __ | SI |_ __ |
10. - ¿Ha pr esentado o presenta al gún p rob lema de la Articul ación Tempor omandi bul ar ? NO |_ __ | SI |_ __ |

¿ Qu é proble ma ?________ ____________________ _________ ____ _________ _________ _________ ___________ ______
11. -¿Cuál es el mot ivo de l a consult a o padeci mi ento actual? __ _________ _________ ____________________ _________ ____ _

12. -¿Embar azo? NO |_ __ | SI |_ __ | Tiempo de Gestación ___ ____ _________ _________ ____________________ _

) ROJO = Diente incluido

Al gún mi embro de su famil i a ha padeci do o padece de:
Diab et es NO |_ __ | SI |_ __ | ¿Qui én?__ _________ _________ ____ _____ ____ ____________________ _________ ________
|_ __ | |_ __ |
Hipe rtensió n Arter ial NO SI ¿Q uién?______ _________ _________ ____ _________ _________ ___________ ___
|_ __ | |_ __ |
Pr obl emas Car diacos NO SI ¿Qui én?__ _________ ____ _________ _________ _________ ___________ _______
|_ __ | |_ __ |
Cáncer NO SI ¿ Quién?________ ________ _________ ____________ _________ ______________________ __

O AZUL = Diente reemplazado

ODON TOGRAMA INICIA L
T EMPORAL ES COD I G O TOT AL 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
CARIADA S ROJO

PERDIDA S/AU SENTES

A ZU L 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
OB TURA DAS
EXT RACCIÓN E
INDIC AD A
PERMANEN TES CO DI G O TO TAL

CARIADA S ROJO

S AZUL = Requiere sellador de fosetas y fisuras

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
PERDIDA S/AU SENTES
OB TURA DAS A ZU L
EXT RACCIÓN 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
INDIC AD A E
13 12 11 21 22 2 3

FL UO RO SIS 0. NORMAL 1. DU DOSO , CUEST IONABL E 2. MUY LEVE

3. LEVE 4. MOD ERADO 5. S EVERO X. EX CLUÍDO

S ROJO = Existe sellador de fosetas y fusuras

N OR M AL ANOR M AL
P LA C A B AC TE RIA NA NO |__ _| SI |__ _| M OVIL ID A D D EN TA L NO |__ _| SI |__ _|
P ISO DE LA BO CA |__ _| |__ _|
SA R RO SU PR A GI NG IVA L NO |__ _| SI |__ _| B OLS AS P ERI OD ON T ALES |__ _| |__ _|
NO SI ME JIL LA S |__ _| |__ _|
SA RR O INFR AG INGI VA L NO |__ _| SI |__ _| A BC E SO P ERIOD ON TAL NO |__ _| SI |__ _| P AL AD A R D URO |__ _| |__ _|
P AL AD A R B LA N DO |__ _| |__ _|
GI N GI VI TIS |__ _| |__ _| R EA BSO RCI ÓN Ó S EA NO |__ _| SI |__ _|
NO SI
L EN GUA |__ _| |__ _|
Anverso

REVERSO AM-2016