DIARREA

PROFESOR: MsC. DR. LEONARDO CAMEJO ROVIRALTA

ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA.
MÁSTER EN URGENCIAS MÉDICAS.
PROFESOR ASISTENTE.
 CONCEPTO
Se define el síntoma diarrea como el aumento del nú-
mero y cantidad de la deposición periódica normal.
Consiste en la evacuación demasiado rápida de las heces
excesivamente fluidas (Roux) o la expulsión de
productos anormales de la mucosa intestinal.
Como se ve, la alteración cualitativa del excremento
es la regla en la diarrea, además del aumento de la
cantidad y del número de deposiciones que se realizan
normalmente cada 24 h.
 Por Alteración de la mucosa
intestinal
Existen numerosas circunstancias en las cuales el
agente agresor altera la mucosa intestinal a un nivel
determinado, en tal grado, que los productos de la
inflamación de la mucosa se incorporan al
excremento, fluidificándolo, acelerando el tránsito y
produciendo lo que se conoce como diarrea
orgánica, parietal, índice de una alteración más o
menos marcada del propio intestino.
 Por Alteración de la mucosa
intestinal
En ocasiones es tan marcada dicha alteración
que los elementos patológicos de la mucosa:
mucus, sangre epitelio, etc., constituyen per se,
la propia diarrea, particularmente si la porción
de la mucosa afectada es la distal, esto es, en las
porciones terminales (rectosigmoide). A su vez,
señalemos dentro de este epígrafe de diarrea
irritativa, dos mecanismos fundamentales:
 Por Alteración de la mucosa
intestinal
1.Mecanismo de irritación inflamatorio, que corresponde
a la respuesta histopatológica de la mucosa frente
procesos infecciosos o parasitarios. Estos procesos
pueden ser: yeyunales, ileales y colónicos, según la
localización; por eso se conocen con los términos de
yeyunitis, ileítis, colitis y enterocolitis.
2. Mecanismo de irritación por neoformaciones e
infiltraciones anormales de la mucosa. Los tumores,
especialmente los malignos, incorporan a la deposición
los productos de su desintegración originados por la
necrosis e infección secundaria, determinando
diarreas de este tipo.
 Por Alteración de la mucosa
intestinal
La alteración de la mucosa intestinal origina la
diarrea orgánica. Prácticamente, todos los
restantes mecanismos que estudiaremos a
continuación determinan la llamada diarrea
funcional.
 Alteración del equilibrio neuromotor

La diarrea neuromotora, la cual obedece a la

alteración de cualquiera de los factores que
regulan la motilidad normal. La diarrea motora
obedece a una modificación por hiperdinamia,
excitación motriz o hipermotilidad:
a) Si se altera el equilibrio neural y predomina el
sistema colinérgico sobre el adrenérgico,
precisamente lo contrario de lo que ocurre en el
síntoma constipación.
 Alteración del equilibrio neuromotor
b) Se comprueba también diarrea neuromotora por exa-
geración de los reflejos gastroileal y gastro-cólico, en
general, como consecuencia de hiperreflexia a partir
de determinadas lesiones actuando como espinas
irritativas: lesiones vasculares del abdomen; una lesión
tumoral del colon derecho no obstructiva e incapaz de
producir diarrea por alteración parietal, puede ser causa
de diarrea motora, excitando el peristaltismo a ese nivel.
 Alteración del equilibrio
neuromotor
c) También por distintas causas pueden aumentar las
peristaltinas, o disminuir las sustancias normalmente
inhibitorias y se establece también hipermotilidad con
diarrea motora. Podemos señalar la acción hormonal,
por ejemplo, del tiroides en el hipertiroidismo, la acción
de la bilis en las discinesias y fístulas biliares, con aporte
de verdaderos derrames biliares en las porciones altas del
intestino.
d) En los casos de rapidez de tránsito por cortocircuito
patológico o por actos operatorios, vaciamiento rápido del
estómago o del duodeno y fístulas, en particular la
gastrocólica.
 Alteración del equilibrio
neuromotor
e) En la propia constipación, cuando el desequilibrio
neurovegetativo y neural intrínseco son alternantes,
pasándose de un predominio adrenérgico a otro
colinérgico productor de diarrea, como ocurre en la
discinesia mixta del colon, el llamado colon irritable.
f) En ocasiones, como ocurre para la constipación,
puede ser causa de diarrea una alteración del
sistema nervioso central: medular o cerebral.
 Alteración del equilibrio neuromotor
g) Finalmente, dentro de este gran mecanismo
neuromotor, señalamos con gran interés la diarrea
motora de orden psíquico o emotivo. Grace y Wolf
estudiaron acuciosamente esta diarrea en sujetos
fistulosos por intervenciones operatorias realizadas con
fines curativos.
 Alteración del equilibrio neuromotor
g) y comprobaron hasta la saciedad, la reacción diarreica
hiperdinámica con aumento del poder propulsivo,
hiperemia de la mucosa, acintamiento y contractura de
las fibras musculares circulares, que se correspondían
con períodos de irritación mental de los sujetos:
malestar, disgusto y tendencia a la hostilidad ira.
Señalemos de paso, que la respuesta contraria,
hipodinámica, más bien corresponde a las fases
de depresión, angustia, temor e insatisfacción. El uso
de agentes colinérgicos determinó diarrea motora.
 Disminución de la acción enzimática
Es evidente la producción de diarrea por falta de di-
gestión sobre uno o varios de los componentes alimenti-
cios químicos de la dieta. Con la disminución o ausencia
de fermento se produce una diarrea caracterizada por la
presencia de restos de alimentos no atacados, los cuales
a su vez irritan la mucosa y determinan secundariamente
un reflejo motor.
 Disminución de la acción enzimática
Hay aceleración y fluidificación fácil del excremento. Los
ejemplos son muchos, pero citemos entre ellos: la
diarrea rica en grasas neutras de las pancreatopatías con
déficit marcado de la lipasa pancreática, por falta de
desdoblamiento de las mismas en ácidos grasos y
glicerina; otro ejemplo es la diarrea por déficit
amilolítico, etcétera.
 Disminución de la absorción intestinal

Los alimentos pueden ser normalmente atacados por

las enzimas, pero sin que se realice la absorción de los
elementos desintegrados. Por ejemplo, en el niño existe
la enfermedad celiaca, en la cual los ácidos grasos
producidos por el desdoblamiento normal de las grasas
neutras no se absorben, debido a alteraciones de la
mucosa, provocadas por la alergia al gluten. Otros
procesos similares son el esprue y los síndromes
espruriformes del adulto.
 Disminución de la absorción intestinal

A veces, es una lesión de los quilíferos por: tuberculosis,

infiltraciones por grasa u otra sustancia patológica, lo que
determina la diarrea por déficit de absorción intestinal.
Las diarreas producidas por este factor integran el sín-
drome de malabsorción intestinal, que estudiaremos más
adelante.
 Alteraciones de la alimentación
De modo ocasional o permanente, una dieta alterada
por exceso de líquidos, aumento de residuos celulósicos
o desnivel en la proporción particular de carbohidratos,
proteínas o grasas, puede determinar secundariamente
irritación de la mucosa, alteración motora o sobrecarga
digestiva, lo que es motivo evidente de diarrea
 Semiografía
1. PERIODICIDAD. En muchos casos el carácter periódico
de la diarrea ayuda en el diagnóstico. Son intermitentes a
lo largo de un tiempo más o menos prolongado, la colitis
mucomembranosa o neurogénica, las diarreas
emocionales, la colitis ulcerativa, las ileítis regionales, las
diverticulitis y algunas diarreas gastrógenas, en cuyos
casos el enfermo puede pasar períodos de tiempo sin
diarrea. En otros casos la diarrea es constante,
permanente desde su aparición, como ocurre en el
carcinoma del colon y en la tuberculosis, por ejemplo.
 Ritmo u Horario
Existen diarreas posprandiales precoces; esto es, que se
presentan inmediatamente después de las comidas por
exageración del reflejo gastrocólico. En este grupo están
las colitis agudas, las idiopáticas y las enteritis
segmentarias. Son también de este tipo las diarreas
gastrógenas, así como las diarreas biliares episódicas, que
se observan en algunos colecistectomizados. Las diarreas
emocionales con frecuencia presentan este ritmo u
horario.
 Intensidad
La intensidad de un proceso diarreico se calcula por el
número de deposiciones y por la cantidad. Las diarreas
abundantes, en general obedecen a trastornos
enzimáticos o de absorción. Se producen a expensas del
gran contenido alimenticio mal atacado o no absorbido.
Comúnmente son de procedencia alta; del propio
estómago, del duodeno, del yeyuno o del íleon, por ello
se les clasifica en el lenguaje de la clínica diaria como
diarreas altas.
 Intensidad
A su vez, por lo regular, el número de deposiciones no
es considerable, oscila desde 1 hasta 6 u 8 como máximo
en las 24 h. La diarrea del esprue presenta a veces
deposiciones de 1 000 g de peso.
Las diarreas escasas en cantidad se deben a procesos
irritativos de la mucosa, generalmente de las porciones
bajas del intestino.
 Intensidad

Son las diarreas disentéricas, por rectosigmoiditis, en las

cuales la deposición a veces hace recordar un esputo. su
contenido es de mucus y sangre, su número es
considerable, pueden emitirse 20, 30 y hasta 50 en 24 h,
en ciertos casos de disentería bacilar, por ejemplo. Son
las que denominamos diarreas bajasen la clínica diaria.
Se observan, además, en la disentería amebiana, en la
colitis ulcerativa idiopática, etcétera.
 Calidad
El carácter de la deposición referida por el enfermo es
también importante. Aparte de la cantidad, el color, el
olor, la presencia de flemas, de sangre, de parásitos y
cuerpos extraños, pueden orientar al semiólogo como un
adelanto en el juicio que se tendrá con mayor detalle del
laboratorista. Es importante saber si el paciente ha
ingerido sustancias o alimentos que pueden colorear las
heces fecales, como remolacha, morcilla, bismuto,
carbón, entre otros.
 Calidad
Las diarreas claras burbujosas orientan hacia procesos
fermentativos como en el esprue, las oscuras hacia la
putrefacción y las amarillas hacia la presencia de bilis.
El olor rancio indica fermentación; por el contrario, la
fetidez indica putrefacción.
La diarrea de flujo mucopiosanguinolento indica lesión
orgánica de la porción terminal, como ocurre en
las disenterías, tantas veces citadas.
 Calidad
La presencia de restos alimentarios indica una diarrea
lientérica, gastrógena, por ejemplo. La presencia de
mucus abundante aislado envolviendo a veces una
deposición bastante normal y hasta dura, es propia de la
colitis mucorreica y del colon irritable, así como de los tu-
mores vellosos. A veces la diarrea es una pasta bastante
sólida, como acontece en las esteatorreas (grasa neutra)
de las pancreatopatías.
 Calidad
En fin, este es el estudio clínico de la deposición, del
orinal o depósito en que defeca el enfermo, y cuyo
estudio aconsejamos siempre de un modo similar al
examen del pañal por el pediatra, sin que esto quiera
decir que no estudiemos la diarrea a través del
laboratorio por el examen coprológico integral, como
recurso complementario de diagnóstico.
 Modo de Comienzo
Toda diarrea de inicio brusco orienta a procesos
agudos inflamatorios, enfermedades infecciosas,
tóxicas o bruscas transgresiones del régimen
dietético, constituye la diarrea aguda. Por el
contrario, si el comienzo es lento se piensa en la
diarrea crónica, en los procesos funcionales de
distinto origen o en los procesos orgánicos de
establecimiento lento.
 Modo de calmarse.
Si el síntoma diarrea desaparece
espontáneamente o con escasas medidas
terapéuticas, se piensa en una diarrea accidental
por transgresión, en una diarrea emotiva, pero si
resiste al tratamiento, se hace rebelde, se
deberá pensar en una causa funcional
permanente, como una insuficiencia enzimática
o de absorción, o en un proceso orgánico, como
un tumor, o una colitis ulcerativa.
 Síntomas asociados
Como siempre, tienen un gran valor. Podemos
observar la diarrea asociada, alternando con la
constipación. Esto es típico del colon irritable.
También hemos señalado la asociación de
constipación en la llamada falsa diarrea de Mathieu, o
diarrea inflamatoria secundaria a la irritación de la
mucosa rectal en las obstrucciones producidas por
tumores o impacto rectal. La presencia de fiebre
indica procesos infecciosos especialmente la
disentería bacilar, la salmonelosis, etcétera.
 Síntomas asociados
La asociación al dolor tiene gran importancia para orientar el
valor semiográfico de una diarrea, ya que el dolor significa la
presencia de alteración peristáltica e irritación de los filetes
nerviosos de una región determinada del intestino. Las
diarreas dolorosas orientan hacia el diagnóstico de las
enteritis, en particular, de las ileítis y las colitis más o menos
agudas. También una diarrea dolorosa orienta en el
diagnóstico de tumores, especialmente malignos. Si el dolor
asociado tiene características de tenesmo y pujos, ello implica
la localización baja, posiblemente rectal del proceso diarreico.
 Síntomas asociados
Por el contrario, una ausencia de dolor hará pensar en
diarreas funcionales por alteración enzimática o de
absorción, como ocurre en la diarrea del esprue o de una
insuficiencia pancreática. De modo similar, una diarrea
biliar episódica, así como una diarrea emotiva,
generalmente son indoloras. La presencia de ardor
anal asociado indica el carácter fermentativo de una diarrea.
La distensión abdominal y los gases son la regla en las diarreas
fermentativas, en las de tipo espruriforme o en algunos
síndromes de obstrucción parcial con diarrea.
 Síntomas asociados
La asociada a masa o tumor en el vientre es obvia en su
significación diagnóstica. La presencia de urticaria y jaqueca
orientará a las diarreas alérgicas. También orienta en este
diagnóstico la relación entre la aparición de la diarrea, las
manifestaciones alérgicas y la ingestión de determinado
medicamento o alimento. La presencia de edema, anemia y
glositis es propia de las diarreas por déficit nutricional.
Finalmente, la asociación de la diarrea a la presencia de un rico
cortejo sintomático de palpitaciones, ansiedad, nerviosismo,
etc., orientará hacia el carácter psicovegetativo de la diarrea, sin
olvidar que puede ser una manifestación de hipertiroidismo.
 Curso
A veces se presenta en un sujeto una diarrea de modo ocasional,
producida por una transgresión del régimen, o una emoción.
Otras veces, aunque la diarrea se repita, lo hace sin una
evolución definida, su curso es irregular, caprichoso, variable,
que obliga a considerar las alteraciones psicovegetativas, como
la causa.
Por el contrario, si el curso de este síntoma corresponde a algo
definido, con características clínicas más o menos precisas,
consideramos la existencia de una causa orgánica o funcional,
pero de una diarrea de etiología definida. Así ocurre con el curso
de una diarrea por esprue, por una colitis ulcerativa crónica o
una ileítis regional, entre otros ejemplos.
 Semiodiagnóstico
1. Cuando hay alteraciones de la mucosa, in
flamatoria o de otra causa, se debe pensar en:
a) Infecciones bacterianas, parasitarias, virales,
micóticas, como son la disentería bacilar o
amebiana; las enteritis por salmonelosis,
colibacilosis, afecciones virales, etc. Ciertas
enfermedades parasitarias como la giardiasis, la
tricocefaliasis, y otras.
 Semiodiagnóstico
1. Cuando hay alteraciones de la mucosa, inflamatoria o
de otra causa, se debe pensar en:
a) Las micosis intestinales y la tuberculosis intestinal
también deben ser citadas. En Cuba padecemos al
comienzo de cada verano brotes diarreicos de relativa
benignidad, clasificados en el lenguaje popular como
“mayito” o “chiflido”, cuyas infecciones a nuestro juicio
no corresponden a un patrón bacteriológico único, sino
variable, de acuerdo con el foco del subsuelo removido
por las lluvias (B. coli, B. paracoli, salmonela, virus, etcétera.)
 Semiodiagnóstico
1. Cuando hay alteraciones de la mucosa,
inflamatoria o de otra causa, se debe pensar en:
b) Intoxicaciones exógenas y endógenas como las
intoxicaciones mercurial y bismútica en el curso de
tratamientos, el alcohol, las intoxicaciones
alimentarias, el botulismo, así como las
intoxicaciones endógenas de la uremia y la diabetes
Descompensada.
 Semiodiagnóstico
1. Cuando hay alteraciones de la mucosa,
inflamatoria o de otra causa, se debe pensar en:
c) Ulceraciones idiopáticas como la colitis ulcerativa
idiopática y la ileítis regional.
d)Debemos señalar también los tumores benignos y
especialmente los malignos, las diverticulosis y las
poliposis.
 Semiodiagnóstico
2. Por otro mecanismo de tipo funcional, de orden
neuromotor, son causas de diarreas: el hipertiroidismo,
el carcinoma medular del tiroides, el colon irritable,
los shocks emotivos, los disgustos, la tensión nerviosa,
etcétera.
3.Se deben tener en cuenta cuando hay disminución de
la acción enzimática o de la absorción, las diarreas de
las pancreatitis, del cáncer del páncreas, de la gastritis, de
la duodenitis, del esprue, de la enfermedad celiaca
infantil y la diarrea de la granulomatosis lipofágica.
 Semiodiagnóstico
4.Finalmente, por alteración de la alimentación
citemos las diarreas de las indigestiones
accidentales, las transgresiones del régimen
alimentario, etcétera.
MUCHAS GRACIAS