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Teraputica de la diarrea

El signo clnico ms frecuente de enfermedad intestinal es la diarrea. Los


mecanismos de la misma pueden categorizarse como osmticos, secretorios, por
alteracin de la permeabilidad o de la motilidad. La mayora de las enfermedades
intestinales en perros y gatos abarca varios mecanismos. El plan inicial es separar
los animales cuyos problemas son agudos y autolimitantes de los que requieren
investigacin y tratamiento ms minuciosos.
El enfoque de los pacientes con diarrea crnica se basa en detectar si el origen de
la misma est en el intestino delgado o grueso, y la presencia de otros hallazgos
clnicos especficos o localizados. La diferenciacin es importante ya que los
enfoques diagnsticos y terapeticos para la diarrea de intestino delgado o grueso
son distintos. Las causas de diarrea crnica de intestino delgado se agrupan en
infecciosas, metablicas, dietarias, insuficiencia pancretica excrina, y
enfermedades de intestino delgado estructurales, inflamatorias, neoplsicas,
crecimiento bacteriano y funcionales.
La diarrea de intestino grueso generalmente est causada por disfunciones
colnicas. Los estudios iniciales de la diarrea de intestino delgado consisten en
anlisis fecales, recuento sanguneo completo, perfil, urianlisis, serologa y
anlisis de hormonas cuando est indicado. La radiografa, ecografa, endoscopa,
biopsia intestinal y exmenes de la funcin pancretica e intestinal se hacen
segn los hallazgos clnicos y clnicopatolgicos. Algunas de las enfermedades de
intestino delgado que provocan diarea crnica son la enfermedad intestinal
inflamatoria idioptica, la enteritis linfoplasmoctica, enteritis eosinoflica y la
linfangiectasia. Otra enfermedad intestinal implicada es el sindrome de
hipermultiplicacin bacteriana de intestino delgado (SIBO), trmino usado en
pacientes con diarrea y prdida de peso, asociados con una anormalidad
gastrointestinal considerada la causa de la proliferacin bacteriana intestinal.
Tambin ha sido aplicado a pacientes con signos clnicos similares sin una causa
obvia para la proliferacin bacteriana que responde a antibiticos. Se encuentran
tambin enteropatas crnicas relacionadas con la dieta, generalmente
categorizadas como sensibilidades (inmunomediadas) o intolerancias (con base
farmacolgica o txica).
Con respecto a las neoplasias, el linfosarcoma y el adenocarcinoma son los
tumores intestinales ms comunes en perros y gatos. El leiomioma y el
fibrosarcoma son menos comunes mientras que los tumores de clulas cebadas y
de clulas plasmticas son raros.

El sindrome intestino corto no permite la adecuada absorcin de nutrientes y


electrolitos y se produce la diarrea.
En cuanto al intestino grueso, la alteracin de la integridad de la mucosa, del
control neurohumoral de la secrecin, de la absorcin o de la motilidad, pueden
provocar diarrea. En animales que se encuentran bien sistmicamente, el plan
diagnstico inicial consiste en un examen fecal, cultivo fecal y respuesta a la
terapia sintomtica. Cuando el animal est mal sistmicamente, o la diarrea de
intestino grueso es severa o crnica, se necesita un perfil bioqumico, urianlisis y
recuento sanguneo completo para evaluar enfermedades sistmicas. Cuando los
resultados ubican el problema en el intestino grueso, el siguiente paso es la
colonoscopa.
El estudio radiogrfico puede usarse para ver masas o cuerpos extraos y para
evaluar la relacin del colon con otras vsceras y con el canal plvico. La ecografa
puede ser til para localizar lesiones ileocecoclicas (difciles de palpar y ver en
radiografas) y determinar la infiltracin mural de masas. Las enfermedades de
intestino delgado incluyen colitis inflamatorias, neoplasias, sindrome de
intestino/colon irritable e inversin cecal.
Fisiopatologa de la diarrea
El signo clnico ms frecuente de enfermedad intestinal es la diarrea -el pasaje de
heces conteniendo agua en exceso, resultan en un aumento de la fluidez, volumen
o frecuencia de los movimientos intestinales. Los pato-mecanismos en el origen de
la diarrea pueden ser categorizados como osmticos, secretorios, por
permeabilidad y motilidad.
Se considera que la diarrea osmtica se produce como consecuencia de la
retencin de agua por sustancias no absorbidas en el lumen intestinal ej.
secundarias a la mal digestin o mala absorcin
La diarrea secretoria est causada por la hipersecrecin de fluidos y electrolitos
por las vellosidades de las criptas ej. en respuesta a la estimulacin de la E. coli, o
cidos grasos hidroxilados.
La diarrea por alteracin de la permeabilidad se caracteriza por prdida
incrementada en el intestino debido a la integridad mucosa reducida o a la presin
hidrosttica intestinal incrementada ej. inflamacin o infiltracin mucosa puede
reducir la integridad mucosa, mientras que la obstruccin linftica o la hipertensin
portal aumentan la presin hidrosttica.

Los desrdenes de la motilidad estn poco caracterizados, pero la diarrea es ms


a menudo el resultado de la motilidad segmental disminuida que de la
hipermotilidad.
La mayora de las enfermedades intestinales en perros y gatos abarca varios patomecanismos, por eso los intentos para categorizar los animales presentados para
la investigacin de la diarrea usando estos criterios son usualmente redundantes,
ej. la acumulacin de clulas inflamatorias dentro del intestino en respuesta a un
estmulo antignico y a otros estmulos no tan bien definidos, pueden ejercer sus
efectos directa o indirectamente mediante la produccin de mediadores
inflamatorios como la prostaglandinas y los leucotrienos. El resultado neto es
absorcin mucosa, secrecin, permeabilidad y motilidad intestinal anormales.
Enfoque general
El plan inicial para animales con diarrea es separar aquellos cuyos problemas son
agudos y autolimitantes de aquellos que requieren investigacin y tratamiento ms
minuciosos.
Diarrea aguda
Los pacientes con diarrea aguda que estn despiertos y alertas y que no estn
deshidratados pueden no requerir ms elaboracin, ya que los signos a menudo
se solucionan por s solos o luego de una terapia sintomtica de corto plazo.
Los pacientes con diarrea aguda que estn apticos o deprimidos, afiebrados,
deshidratados, con taquicardia o bradicardia o tienen malestar intestinal, melena,
hematoquecia o vmitos frecuentes, sin indicacin especfica de enfermedad
intestinal primaria requieren una elaboracin mayor para definir la naturaleza del
problema.
Cuando las anormalidades fsicas obvias como masas intestinales, engrosamiento
o pliegues se localizan en el intestino delgado, el trabajo apunta a determinar y
tratar la causa del problema usando diagnstico por imagen, biopsia no-invasiva y
ciruga.
Diarrea crnica
Se considera crnica la diarrea que ha durado 3 semanas o ms. El enfoque de
los pacientes con diarrea crnica se basa en el origen de la diarrea -intestino
delgado o grueso, y la presencia de otros hallazgos clnicos especficos o
localizados. La diferenciacin es importante ya que los enfoques diagnsticos y
terapeticos para la diarrea de intestino delgado o grueso son distintos.

La diferenciacin se hace sobre la base de la informacin suministrada por el


dueo en respuesta a preguntas sobre las caractersticas fecales, el volumen y la
frecuencia y los signos relacionados como vmitos, prdida de peso, tenesmo y
disquesia.
El enfoque diagnstico de los pacientes con diarrea crnica que estn inestables o
tienen hallazgos localizados, ej. anormalidades a la palpacin abdominal, est
centrado en torno a la definicin y asistencia de las anormalidades sistmicas y a
la determinacin de la causa a travs del diagnstico por imagen y la ciruga.
El enfoque en pacientes con diarrea crnica que estn estables, y no tienen
hallazgos clnicos localizados especficos apunta a la ubicacin -diarrea de
intestino grueso o delgado.
Caractersticas de la diarrea de intestino grueso o delgado:
Diarrea de intestino grueso o delgado?
Signos

Delgado

Grueso

Tenesmo

Raro

comn

Frecuencia

2-3 veces la normal /da

3 veces la normal/da

Urgencia

No-comn

comn

Volumen
de incrementada
defecacin

Volmenes
mltiples

Moco

Raro

comn

Sangre fresca

No-comn, melena

comn

Vmito

A veces

No-comn

Prdida
Peso

de Comn

pequeos

Rara

Se asocia ms comnmente la diarrea de intestino delgado con la falta de


desarrollo, cambios en el apetito, borborigmo, flatulencia, malestar intestinal,
ascites y edema, que la diarrea de intestino grueso.

Causas de la melena
Ingestin de sangre
Sangrado oral, nasal, farngeo, pulmonar
Ulceracin / erosin gastrointestinal
Metablica Uremia, enfermedad heptica, hipoadrenocorticismo
Inflamatoria Gastritis, enteritis, HGE
Neoplstica Leiomioma, adenocarcinoma, linfosarcoma
Paraneoplstica Mastocitosis, hipergastrinemia / otros apudomas (tumores
formados por clulas APUD, ej. gastrinoma, glucagonoma, insulinoma)
Vascular Fstula A-V, aneurismas
Isquemia Shock hipovolmico, hipoadrenoscorticismo, trombosis / infarto,
reperfusin
Objetos extraos
Inducida por drogas Antiinflamatorios no-esteroides y esteroides
Coagulopatas
Tratamiento
La causa de la linfangiectasia usualmente no se determina. El tratamiento
generalmente es de sostn y sintomtico. Las recomendaciones dietarias son
similares a las de otros pacientes con diarrea de intestino delgado, pero la
restriccin en grasas debe ser ms severa. Generalmente se adicionan a la dieta
triglicridos de cadena media (aceite MCT, aceite de coco 0,5-2 ml/kg de peso por
da en la comida ) para brindar una fuente de caloras fcilmente asimilable. La
prednisolona a menudo es necesaria (1-2 mg/kg PO dos veces por da) y
trabajara disminuyendo la inflamacin granulomatosa. Una vez que se logra la
remisin, la prednisolona se va disminuyendo a la dosis efectiva ms baja. Se
puede administrar una terapia adyuvante con metronidazol o tilosina.
Pronstico
La respuesta a la terapia es variable, con algunos pacientes que mantienen la
remisin por varios aos mientras otros continan camino hacia una
hipoproteinemia fulminante. El pronstico siempre debe ser cauto.

Hipermultiplicacin bacteriana de intestino delgado (SIBO)


El tratamiento de la enfermedad gastrointestinal puede ser separado en tres
categoras: 1) de soporte, 2) sintomtico y 3) especfico.
De soporte este tratamiento consiste en reemplazar el dficit de fluidos y
electrolitos y descanso del tracto gastrointestinal.
Correccin de la deshidratacin y desequilibrio electrolticos

Si la deshidratacin es leve y no existe acidosis metablica se da suero oral


(soluciones orales electrolticas glucosados ya que la glucosa favorece la
absorcin de electrolitos en mucosa de ID)
Si hay deshidratacin y acidosis metablica se le aplica fluidoterapia
endovenosa con una solucin de Ring-Lactato suplementado con KCl.
En disturbios agudos, el descanso del tracto gastrointestinal restringiendo la
ingesta de alimento por 24 a 48 horas es esencial. La restriccin permite la
restauracin de la integridad de la mucosa y a un retorno ms rpido a la
homeostasis gastrointestinal. En enfermedad gstrica, el ayuno ayuda a minimizar
la prdida de fluido por vmito, reduce la irritacin gstrica y remueve el mayor
estimulo para la secrecin de cido.
En la enfermedad intestinal el ayuno reduce o elimina la diarrea removiendo el
efecto osmtico o irritativo de nutrientes no digeridos o no absorbidos.
En muchas enfermedades agudas gastrointestinales los cuidados de soporte por
si solos son suficientes para permitir la cura y el restablecimiento de la funcin
normal.
Sintomtico este tratamiento involucra el uso de restriccin diettica y el uso
racional de antiemticos, modificadores de la motilidad, adsorbentes o antibiticos.
Estas sustancias no corrigen los imbalances electrolticos ni de fluidos pero
reducen la frecuencia del vmito o de la defecacin y mejoran la consistencia de
las heces. Muy pocos de los compuestos de este grupo proveen terapia especifica
y la recuperacin es errneamente atribuida a las drogas que se recetaron y no al
hecho de apaciguar al cliente mas que tratar al paciente. La terapia sintomtica es
inapropiada en enfermedades crnicas y debe restringirse a los disturbios agudos.
Especfica la terapia especfica intenta corregir o aliviar la enfermedad subyacente.
Esta indicada en disturbios crnicos e incluye el uso de: modificaciones en la
dieta, antibiticos, anticidos y drogas antisecretorias, inmunosupresoras,
suplemento de enzimas, laxantes y antihelminticos.

TERAPIA SINTOMATICA
RESTRICCION DIETETICA

Al descansar el intestino mediante la no ingestin de alimentos es suficiente para


permitir la funcin normal. Ayunar por 24 a 48 horas o por ms tiempo en
disturbios severos como parvovirosis, permite a la mucosa gstrica o intestinal
tener tiempo para sanar sin interferencias de las secreciones o de la influencia
osmtica de nutrientes luminales. Mientras el paciente no este vomitando es raro
tener que restringir el agua.
El agua puede ser ofrecida 12 horas despus que el paciente ha dejado de
vomitar. Si esta es retenida entonces se puede ofrecer alimento en 12 a 18 horas.
En trminos prcticos esto significa un ayuno de 24 a 48 horas, tiempo en el cual
la comida usualmente es introducida sin exacerbacin del vmito o la diarrea.
La primera comida se recomienda sea blanda, fcil de digerir, y baja en grasa.
Carne de hamburguesa hervida (quitndole la grasa) y arroz, o pollo y arroz en
una relacin aproximada de 1:4 son recetas comunes pero dietas comerciales de
fcil digestin como i/d o Purina CNM EN Formula tambin son aceptables.
La mayora de las dietas comerciales con base en cereal estn contraindicadas en
la fase de recuperacin ya que estas tienden a exacerbar la diarrea. Para evitar
problemas por sobrecarga digestiva y de la funcin absorbente la comida debe ser
ofrecida en 4 a 6 pequeas comidas por da. Si este rgimen es aceptado la dieta
original debe ser reintroducida lentamente en un perodo de 2 a 3 das.
Narcticos analgsicos como la paregoric y el difenoxilato son ampliamente
usados como antidiarreicos. Esto es debido a que, adems a su efecto en la
secrecin, se cree que incrementan la frecuencia de la segmentacin rtmica y
disminuyen la velocidad de transito del contenido luminal. El Parogoric es
dosificado a 0.05-0.06 mg/kg. 2-3 veces al da. El Difenoxilato es un componente
sinttico que es similar a los opiodes en su estructura y funcin
En la preparacin comercial el difenoxilato esta en combinacin con atropina. La
dosis en perros y gatos es 0.1mg/Kg 3 4 veces al da. La Codena es otra droga
efectiva antidiarreica a una dosis de 0.25-0.5 mg/kg. 2-4 veces al da. La
Loperimida (Inmodium: Jenssen), es un compuesto similar y uno de los ms
potentes antidiarreicos disponibles con un marcado efecto sobre la motilidad. La
dosis es de 0.1-0.2 mg/kg. 2-4 veces al da. La droga tambin incrementa el tono
del esfnter anal y es til en el tratamiento de incontinencia fecal.
Anticolinrgicos La atropina, tintura de belladona, propanteline (Pro-Bantine:
Searle) y otros numerosos productos anticolinrgicos son usados a menudo en el
tratamiento de la diarrea, pero nunca se han publicado estudios controlados sobre
su eficacia.

As como juegan un papel en el tratamiento sintomtico de la diarrea, estas drogas


tambin son tiles en el control de problemas gastrointestinales que tengan una
base psicolgica. Dichos problemas probablemente causen sus efectos en el
intestino mediante excesiva actividad parasimptica, un efecto que es bloqueado
por los anticolinrgicos.

Definitivamente falta evidencia sobre este tipo de enfermedades, pero la


experiencia clnica sugiere fuertemente que existen. La ms comn es una
enfermedad diarreica crnica de origen del colon, aparentemente asociado con el
estrs y no tiene componentes inflamatorios (diarrea funcional o "colon irritable").
Antiespasmodicos efectivos son los alcaloides de la belladona, como la atropina,
anticolinrgicos, como el propanteline y el sopropamide. Los antihistminicos
tambin estn en esta categora.
PROTECTIVOS Y ADSORBENTES
Estos comprenden un grupo de compuestos insolubles que se entiende cubren la
mucosa irritada gastrointestinal y adsorben o quelan agentes nocivos. Algunos de
estos productos han sido usados en el tratamiento de la diarrea desde tiempos
antiguos pero faltan buenas pruebas controladas sobre su eficacia. Los
compuestos ms ampliamente usados son los que contienen combinaciones de
caoln y pectina.
La pectina es un polmero poliuronico consistente de un carbohidrato extrado de
frutas o de compota de manzana. Ms del 90 % de esta droga es degradada en el
intestino, pero tiene efecto en incrementar el grosor de la capa agrietada
adyacente a la mucosa intestinal y disminuye la absorcin de muchas sustancias.
El efecto de la pectina en la enfermedad diarreica no es conocido.
El caoln, es un antidiarreico ampliamente usado es un salicilato hidrato de
aluminio que se supone adsorbe una gran cantidad de cantidades de bacterias y
toxinas. Kaopectate (Upjhon), un popular producto registrado, que contiene un
25% de caoln y 1% de pectina. Su eficacia como antidiarreico no ha sido probada.
Los compuestos que contienen caoln disminuyen la frecuencia de la defecacin y
su sensacin de urgencia asociada en humanos, pero un nmero de estudios han
mostrado que ms que cambiar la consistencia fecal, estos compuestos realmente
aumentan la salida de electrolitos y agua en las heces y pueden prolongar la
morbilidad de la enfermedad diarreica. Para sumar a su cuestionable eficacia, la

absorcin de drogas como digoxina y lincomicina puede estar impedida si se dan


al mismo tiempo con kaopectate.
Por esta razn, el uso de compuestos que contengan caoln y pectina ya no se
aconseja ms en la medicina veterinaria, especialmente desde que actualmente
existen compuestos ms efectivos.
Las preparaciones que contienen subsalicilato de bismuto son otro grupo de
compuestos ampliamente usados. Estos son antidiarreicos mucho ms efectivos,
probablemente por que inhiben la accin de las prostaglandinas de la mucosa las
cuales influencian la secrecin, inflamacin y aspectos de la motilidad.
Los ingredientes en compuestos comerciales como el Pepto-Bismol dicen que
tienen efectos teraputicos adicionales, y son probablemente los antidiarreicos de
eleccin en el tratamiento sintomtico de la diarrea aguda. Estos compuestos
tienen un sabor desagradable, pero la disponibilidad de tabletas han hecho la
dosificacin ms fcil.
ANTIBIOTICOS
Los antibiticos han sido por mucho tiempo el tratamiento estndar para la diarrea
aguda y crnica en el perro y gato. No existe todava una gran evidencia de que la
infeccin bacteriana sea la mayor causa de diarrea en estas especies o de la
eficacia de los antibiticos en su tratamiento. Recientes estudios sin embargo han
sugerido que la infeccin por E. coli no patgeno puede tener un papel importante
primario o secundario en la gnesis de la diarrea aguda o crnica en el perro y
posiblemente en el gato. Infortunadamente el diagnstico de este tipo de infeccin
es extremadamente difcil ya que necesita el uso de pruebas nucleares- El cultivo
por si solo es insuficiente.
La mayora de las drogas usadas para el tratamiento de la diarrea contienen
sulfonamidas no absorbibles o antibiticos en combinacin con modificadores de
la motilidad, adsorbentes o protectores intestinales. Estos compuestos no han sido
probados como benficos en el tratamiento de la diarrea aguda o crnica del perro
y el gato y deben ser evitados. Ciertos antibiticos como la neomicina, eritromicina
y ampicilina pueden adems inducir o prolongar la diarrea al disminuir la absorcin
de nutrientes, alterando la motilidad o la homeostasis bacterial.
La terapia antibitica esta indicada nicamente en infecciones bacterianas
especficas o cuando el dao de la mucosa es severo.
Esto se debe sospechar cuando la diarrea es severa y sanguinolenta,
especialmente si esta acompaada con leucocitosis y fiebre. El dao de la mucosa
permite a las bacterias o sus toxinas penetrar la pared intestinal y producir efectos

destructivos sistmicos. Esto ocurre, por ejemplo, luego de una severa


enterocolitis aguda, intuscepcin, infeccin por parvovirus o gastroenteritis
hemorrgica. Sin embargo, la terapia parenteral con antibiticos de amplio
espectro como la cefalosporina es probablemente ms apropiada que la terapia
antibitica oral en dichos pacientes.
Los antimicrobianos son usados rutinariamente por muchos clnicos para tratar
animales con cualquier forma de enterocolitis aguda, pero su uso no es deseable
en pacientes con una barrera mucosa intacta. Por esto los antibiticos orales son
potencialmente dainos por que alteran la distribucin de la flora normal y pueden
prolongar el retorno a la funcin intestinal y la homeostasis.
Una excepcin son los pacientes con parvovirus en los cuales recientes estudios
han demostrado una alta prevalencia de infeccin concomitante con E. coli no
patgeno.

TERAPIA ESPECIFICA
MODIFICACION DE LA DIETA EN DISTURBIOS CRONICOS
La modificacin de la dieta es importante en el tratamiento de la mayora de las
enfermedades crnicas del intestino. Es posible, por ejemplo, controlar el vmito
causado por enfermedades como reflujo gstrico simplemente incrementando la
frecuencia de alimentacin. La diarrea causada por algunas enfermedades del
intestino delgado tambin puede ser controlada manipulando la proporcin y el
tipo de grasa, protena, y carbohidratos en la dieta. Para la mayora de las
enfermedades diarreicas, idealmente estas dietas deben ser a)bajas en grasa,
b)sin lactosa y c)no alrgicas. La suplementacin de la fibra tambin puede ser
beneficiosa en pacientes seleccionados, particularmente en los que tienen
enfermedad del intestino grueso.
El papel de las dietas bajas en grasa. Una dieta baja en grasa es importante en el
tratamiento de una variedad de enfermedades gastrointestinales, a pesar que la
grasa es una fuente valiosa de caloras y un importante componente normal de la
dieta carnvora. La grasa retarda el vaciamiento gstrico, y por esta razn, las
dietas bajas en grasa parecen ser mejor toleradas en una variedad de
enfermedades gstricas. Una dieta baja en grasa tambin es importante para
prevenir la recurrencia de pancreatitis en animales susceptibles debido a que los
cidos grasos estimulan los receptores que liberan la colecistoquinina, un potente
estimulador de la secrecin pancretica. Una dieta baja en grasa en combinacin
con reemplazo enzimtico tambin es benfica para perros con insuficiencia
pancretica exocrina que no responden al reemplazo enzimtico solo o al
reemplazo enzimtico con antibiticos.

El exceso de grasa causa diarrea en animales con insuficiencia pancretica o


enfermedad enterica porque es casi siempre poco digerida y absorbida en
animales con este desorden. Los cidos grasos no digeridos son hidroxilatados
por bacterias intestinales y del colon. Estos cidos grasos hidroxilados daan las
clulas epiteliales intestinales y del colon, estimulando absorcin de agua en el
colon y exacerbando la diarrea y la prdida de fluidos. La grasa no absorbida
puede adems retardar o impedir la absorcin de otros nutrientes por la formacin
de una barrera fsico - qumica en la superficie de la mucosa y por ende la
predisposicin al animal a diarrea osmtica.
El papel de las dietas libres de lactosa. La enfermedad intestinal frecuentemente
destruye o reduce en la mucosa el borde en cepillo con actividad enzimtica,
particularmente la lactasa la cual es la ms superficial. Por esta razn, la leche y
otras substancias que contengan lactosa deben evitarse en pacientes con
enfermedad enterica. La falla en la digestin de la lactosa termina en degradacin
bacterial del azcar en cidos grasos voltiles los cuales causan diarrea osmtica.
ANTIMICROBIANOS
Los antibiticos tienen un papel limitado en el tratamiento de la diarrea crnica.
Compuestos como el tylosina, tetraciclina, neomicina, sulfonamida-trimetopim o
metronidazole son tiles en el control del sobrecrecimiento bacteriano o como
coadyuvantes en la en otros desordenes de malabsorcin. Sulfasalazina es la
droga de eleccin para el tratamiento de la colitis pero a pesar de contener
sulfonamida, su efecto primario se como agente antiinflamatorio.
Tylosina La tylosina aparece como uno de los ms efectivos compuestos para el
control de sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado del canino. El
medicamento es suministrado en polvo mezclado con vitaminas (Tylan ms
Vitaminas: Elanco); pero la dosis es imprecisa se reporta efectiva en un rango de
11 a 200 mg/kg./da. Media a una cucharada pequea (200-400mg) del polvo es
suministrada en comida o agua dos o tres veces al da. Tratamientos por largo
perodos son frecuentemente requeridos y la dosis mnima requerida para
controlar los signos es emprica. La droga aparentemente tiene un mal sabor y
algunos perros no la aceptan. Esto puede solucionarse colocando el medicamento
en cpsulas de gelatina. Esta droga tambin es til en el tratamiento de diarrea
por Clostridium perfringes en perros.
Metronidazole El metronidazole (ej. Flagyl: Searle) es otra droga antimicrobiana
que ha probado ser muy til en el tratamiento de diarrea crnica asociada con
enfermedad inflamatoria intestinal (IBD) o sobrecrecimiento bacteriano. Adems
de su accin antiprotozoaria el metronidazole se supone suprime las reacciones
inmunes celular mediadas y ha sido usado en el tratamiento de enterocolitis

granulomatosa. La droga adems tiene un efecto protectivo contra colitis inducida


experimentalmente y se usa ocasionalmente en esos pacientes que no responden
a la sulfasalazina.
El metronidazole es particularmente ms efectivo contra bacterias anaerobias y ha
probado ser til en el tratamiento de infecciones anaerobias. Es posible que en
muchos perros, una respuesta favorable al metronidazole sea debida a una
eliminacin de una infeccin protozoaria no diagnosticada.
La dosis antiprotozoaria es de 25-30mg/Kg BID por 5 das, pero tratamientos con
dosis ms bajas (10-15mg/kg BID) por perodos ms largos es efectiva para
controlar sobrecrecimiento bacteriano. La droga adems parece ser til en el
tratamiento de diarrea por Clostridium perfringes.
DROGAS PROMOTILIDAD (PROCINETICAS)
Algunas drogas tienen la habilidad de estimular y coordinar la contractibilidad del
msculo liso gastrointestinal y son llamadas drogas procineticas. Metroclopramida
(Reglan: Robins), es un antiemtico y una droga procinetica que es usada en el
tratamiento de una variedad de enfermedades del tracto gastrointestinal superior.
La metoclopramida cruza la barrera hematoenceflica y deprime el CTRZ por
medio de un efecto antidopaminergico central. La metoclopramida es nica en
esto y adems afecta la musculatura lisa del tracto gastrointestinal proximal
sensibilizndolo a la acetilcolina. Esta sensibilizacin trae un incremento en la
presin del esfnter esofegeal bajo y en la fuerza de la contraccin esofegeal
distal. Esto causa un incremento en la fuerza, frecuencia y coordinacin de las
contracciones gastroduodenales.
Sus indicaciones incluyen: Nausea y vmito severo intratable asociado con
quimioterapia para cncer (especialmente con cispaltin y adriamycin), retardo del
vaciamiento gstrico, ulceras ppticas y reflujo gastroesofagico. Ha sido usado en
animales para controlar la emesis y el vaciamiento gstrico retardado asociado
con infeccin por parvovirus, para acelerar la recuperacin de dilatacin gstrica,
en reflujo esofagico, en gastritis gstrica, y como coadyuvante en la quimioterapia
de algunos tumores gstricos. La principal contraindicacin es obstruccin de la
salida gstrica.
La dosis oral de metoclopramida es 0.2 0.5 mg/kg. TID; la droga tambin puede
ser dada subcutneamente a la misma dosis. La droga tiene una vida media corta
y dosis pulstiles intravenosos s metabolizan rpidamente para uso rutinario pero
la droga puede ser infundida lentamente intravenosamente en emesis severa.
(V.g. infeccin por parvovirus). La dosis exacta para infusin endovenosa no esta

determinada, pero 0.03 0.06 mg/kg/hr es efectiva en la mayora de los pacientes.


La dosis total no debe exceder 2 mg/kg. Los efectos colaterales incluyen
comportamiento neurolgico extrao (estimulacin extrapiramidal) y ha sido
suplantada por la cisaprida como procinetico.

Otros procineticos incluyen eritromicina la cual es una agonista de la motilina que


se une a los receptores de motilina en el msculo liso. A una dosis de 1 mg/kg. TID
se evitan los efectos secundarios de la eritromicina y estimula el vaciado gstrico y
la motilidad. Esta indicada como un refuerzo de la metoclopramida en animales
con gastroparesis.
Otra droga importante en esta clase es la cisaprida (Propulsid Jenssen). Esta
droga estimula la contractibilidad de la musculatura lisa a todo lo largo del
intestino. Se mercadea en medicina humana para evitar la esofagitis por reflujo
pero tambin estimula el vaciamiento gstrico y la motilidad del colon. Es muy
efectiva en gastroparesis canina y felina (en donde regresa la actividad elctrica a
la normalidad) y en el tratamiento de colon felino idioptico. Tambin se usa en
animales que no pueden tomar metoclopramida y perros con megaesofago. La
dosis es 0.3 0.5 mg/Kg. TID- BID. Dosis hasta de 7.5 mg TID han sido usadas en
gatos con megacolon.
INMUNOSUPRESORES
Muchas enfermedades gastrointestinales caninas y felinas se caracterizan por
infiltracin de la mucosa con una variedad de clulas inflamatorias que incluyen
eosinfilos, plasmocitos, linfocitos y neutrfilos. Esta infiltracin ha llevado a dar
una nomenclatura especial para enfermedades especficas como enteritis
linfoctica plasmoctica o eosinoflica, pero esta infiltracin es ms representativa
de una repuesta inmune no especifica a una gran variedad de antgenos
luminales. El trmino "enfermedad inflamatoria del intestino" (IBD) es
frecuentemente usada para describir un grupo de enfermedades.
Algunas veces se puede obtener beneficios al usar como fuente de alimentacin
una protena a la cual el paciente no ha sido expuesto previamente, otras veces es
necesario una terapia ms agresiva y esto se logra mediante el uso de terapia
inmunosupresora. Las drogas ms comnmente usadas son: 1) corticoesteroides,
2)sulfasalazina y 3) azathioprine. Los anti inflamatorios no esteroidales (AINS)
aparentemente no tienen beneficio en estas enfermedades.
Corticoesteroides

De los corticoesteroides, la prednisolona es la ms usada en el tratamiento de la


enfermedad inflamatoria intestinal (IBD) en perros y gatos. La dosis usual es de
1.0 2.0 mg/kg. BID por 10 14 das. Esta debe ser retirada en 2 4 semanas de
forma decreciente hasta un tratamiento de das alternos con una dosis de 0.5
mg/kg. una vez al da dependiendo de la respuesta clnica. A la mayora de los
pacientes que responden (y no todos lo hacen) se puede eventualmente retirar la
droga. Otros requieren terapia a largo plazo de das alternos o an incrementar el
curso a dosis ms altas si los signos recurren.
Adems de los efectos colaterales de la terapia con corticoides, el veterinario debe
estar atento a la propensin por gastritis, erosiones gstricas o ulcera gstrica en
animales debilitados o en esos con enfermedad heptica concurrente. Tratamiento
concomitante con antagonistas de los receptores H2 es aconsejable. El
Misoprostol debe usarse si se desarrollan ms efectos colaterales (hematemesis,
hematoquecia, melena).
Sulfasalazina
La sulfasalazina, una combinacin de sulfapiridina y 5-aminosalicilato unidos por
un puente azo (v.g.. Azulfidine: Pharmacia), es la droga de eleccin para el
tratamiento de colitis crnica idioptica en el perro. El clivaje del puente azo, el
paso inicial del metabolismo de la sulfasalazina, ocurre en el colon y es atribuible
exclusivamente a la accin de bacterias intestinales. La infusin rectal de los
ingredientes separados en pacientes humanos que sufran de colitis ulcerativa
mostr que el 5-aminosalicilato era el ingrediente activo. La sulfasalazina tienen
varios mecanismos propuestos incluyendo un efecto antiinflamatorio va
prostaglandinas en las clulas epiteliales del colon y accin como quelador de
radicales libres de oxigeno.
La sulfasalazina se consigue como tabletas de 500mg y en suspensin pediatrica.
La dosis para el perro es de 25-40 mg/kg TID y para el gato 20 mg/kg BID. La
mayora de los pacientes responden bien a la sulfasalazina y solo necesitan un
corto perodo de tratamiento (34 semanas). Los efectos colaterales de la
sulfasalazina en perros son poco comunes pero keratoconjuntivitis sicca ha sido
observada en perros tratados por largos perodos, y puede ser un problema
inmediato en unos pocos perros antes de una exposicin a cualquier sulfonamida.
Sulfasalazina debe ser usada con precaucin en gatos ya que la toxicidad por
salicilato puede presentarse ocasionalmente. Tratamiento de das alternados debe
iniciarse si anorexia ocurre (el efecto secundario ms frecuente).
Azathioprine

No todos los perros con enfermedad inflamatoria intestinal responden a los


corticoesteroides y algunas veces es beneficioso tratar en estos pacientes un
tratamiento de azathioprine por 4 8 semanas (1.0- 2.0 mg/kg. una vez al da
empezar con 1.0 mg/kg.) puede ser solo o en combinacin con prednisolona. Los
gatos son muy susceptibles a efectos inmunosupresivos sobre la medula sea de
la droga y la dosis inicial en esta especie es de 0.3 mg/kg. una vez al da.
Este abordaje trabaja mejor en pacientes debilitados con enteritis plasmoctica
linfoctica. Efectos colaterales de la azathioprine incluyen pancreatitis inducida por
la droga particularmente cuando es usada en conjunto con la prednisolona.
Formadores de volumen. Incrementan el volumen fecal principalmente atrapando
agua. Esto cambia la composicin fecal e incrementa l transito intestinal. Este
ultimo efecto ha sido atribuido al incremento en el peristaltismo, pero
paradjicamente, puede deberse a la disminucin en l nmero un incremento en
la fuerza de contraccin del colon. Ejemplos de formadores de volumen son la
metilcelulosa, psillyum compuestos (Metamucil: Searle, Sibilin: Parke-Davis) y
salvado.
Ya que estos compuestos atrapan grandes cantidades de agua en su matriz
polimrica, tambin son tiles en el tratamiento sintomtico de la diarrea. Bajo
estas circunstancias, ellos disminuyen la velocidad del transito intestinal
disminuyendo el fluido natural de las heces.
Agentes Osmticos son absorbidos lentamente o incompletamente y retienen
agua en el lumen intestinal. Ejemplos son las sales de magnesio: MgSO4 (sales
de epsom), solucin de citrato de Mg y Mg(OH)2 (leche de magnesia).
El ms conocido y efectivo es la lactulosa. Este compuesto carbohidrato no
absorbible retiene agua por actividad osmtica en el colon. Sufre algo de
fermentacin por las bacterias del colon a SCFA (cidos grasos de cadenas
cortas) y H2 y fue originalmente desarrollado para el tratamiento de la
encefalopatia (en la cual atrapa NH3) pero esta siendo usado ms y ms en el
tratamiento del estreimiento. La dosis es 1 3 mg/kg. TID pero debe ajustarse
cuando se logra la consistencia fecal deseada. Es muy efectivo junto con la
cisaprida para tratar gatos estreidos.
SUPLEMENTOS DE ENZIMAS
La insuficiencia pancretica a exocrina es relativamente una causa comn de
diarrea crnica y perdida de peso en jvenes de razas grandes. Esta enfermedad
es causada por atrofia degenerativa del pncreas (atrofia del los acinos
pancreticos) y ocurre principalmente pero no exclusivamente en el Pastor
Alemn. El tratamiento se basa en reemplazo de las enzimas endgenas por
preparaciones de enzimas comerciales (Pancreatin).

La s enzimas, usualmente se extraen de pncreas de porcino, estn disponibles


en tabletas o en polvo. el polvo es superior ya que es mas rpidamente disponible
para el paciente y puede mezclarse con la comida, un procedimiento que
incrementa marcadamente su eficacia.
Una cucharada sopera de polvo comercial mezclado con una lata de comida para
perro (?400mg) es la dosis efectiva usual.
9. Uso de prebiticos en las diarreas.
Mecanismos de accin:
Los mecanismos de accin de los probiticos para la resistencia a los
microorganismos patgenos son los siguientes segn (Germn et al., 2001).

Produccin de sustancias antimicrobianas como cido lctico y otros cidos


de cadena corta, metabolitos como perxido de hidrgeno, diacetilo y
bacteriocinas, entre otros.

Producen sustancias bacteriostticas, que son activas contra los siguientes


agentes patgenos:
Bacillus subtilis,B. cereus, B. stearothermophilus, Candida albicans Clostridium
perfringens, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, L. bulgaricus , L. Fermenti,
L. helveticus, L. lactis, L. leichmannii, L. plantarum, Proteus vulgaris,
Pseudonomas aeruginosa,
P. flourescens , Salmonella typhosa,, S.
schottmuelleri, Shigella dysenteriae,S. paradysenteriae, Sarcina lutea, Serratia
marcescens,Staphylococcus aureus, Streptococcus faecalis, S. Lactis,Vibrio
comma.

Competencia por receptores de adhesin.


Competencia por nutrientes y estimulacin inmunolgica.
Efectos sobre membranas celulares de microorganismos patgenos
alterando su permeabilidad.
Alteran los niveles de PH y de Oxigeno hacindolos desfavorables a los
patgenos.
Efectos benficos de los probiticos
Los probiticos en los caninos se utilizan para aumentar la resistencia contra
microorganismos patgenos, estimular el sistema inmunolgico.
Resistencia a microorganismos patgenos

Son diversas las formas en que los probiticos utilizan para mejorar la resistencia
del husped contra los microorganismos patgenos, entre las que podemos
mencionar los efectos de barrera, la competencia por los sitios de adhesin y por
nutrimentos, las modificaciones del hbitat intestinal por cambios en el ph y la
produccin de sustancias antimicrobianas, entre otras (Germn et al., 2001).
Son ms de una docena los microorganismos reconocidos como probiticos, y no
todos ellos tienen los mismos efectos y mecanismos de accin, lo que no se
puede asumir es que los efectos positivos sean en todos los casos similares;
actualmente se cuenta con resultados de muchas investigaciones en este campo,
algunas de ellas muy alentadoras, dentro de las que destacan las siguientes:
Microorganismos probiticos como Lactobacillus plantarum 299 y Lactobacillus
rhamnosus GG inhiben la adherencia de Escherichia coli enteropatgena,
eliminando los organismos patgenos de las clulas epiteliales del intestino
incrementando la mucina intestinal MUC 2 y MUC 3 (Fuller, 1992).