CÁNCER DE PULMÓN MICROCÍTICO

(CÉLULAS PEQUEÑAS) INGA POMA, STEVE

G U ÍA S DE P RÁ CT ICA CL ÍN ICA DE L A N CCN EN ON COLOGÍA

¿QUÉ ES EL CÁNCER DE PULMÓN MICROCÍTICO?
El cáncer de pulmón se origina cuando las células del pulmón se convierten en células
anormales y comienzan a crecer en forma descontrolada. Conforme se desarrollan
más células cancerosas, estas pueden conformar un tumor y extenderse a otras áreas
del cuerpo.
Los dos tipos principales de cáncer de pulmón son:
Cáncer de pulmón microcítico, también llamado cáncer de pulmón de células
pequeñas o cáncer de células en avena. Alrededor del 10% al 15% de los cánceres
de pulmón son cánceres de pulmón microcítico.
Cáncer de pulmón no microcítico (o cáncer de pulmón de células no pequeñas) que
representa del 80% al 85% de cánceres de pulmón. Los tres tipos principales de
cáncer de pulmón no microcíticos son adenocarcinoma, carcinoma de células
escamosas y carcinoma de células grandes.
INTRODUCCIÓN
El cáncer del pulmón de células pequeñas (SCLC, por sus siglas en inglés Small-
cell lung cancer) es normalmente clasificado como terminal
Los estudios han mostrado que habitualmente este tipo de cáncer de pulmón ya se ha
propagado en el momento en que se detecta (aunque tal propagación no se pueda
ver en los rayos X ni en otras pruebas de imagen), de manera que generalmente el
SCLC no tiene cura.
EPIDEMIOLOGIA
El SCLC conforma cerca del 15% de todos los casos de cáncer de pulmón.
El factor de riesgo más importante en la aparición del cáncer de pulmón de células
pequeñas es el humo del cigarrillo, bien sea por el mismo fumador o por el humo de
segunda mano.
Es también importante la asociación con la exposición crónica a asbesto o a radón.
CARACTERÍSTICAS
Los tumores de células pequeñas se comportan como masas hiliares de difícil
delimitación radiológica, que en su crecimiento engloban las estructuras hiliares
tanto bronquiales como vasculares, comprimiendo progresivamente su luz, incluso sin
que endoscópicamente se vean lesiones infiltrativas claras.
Más excepcionalmente se presentan como nódulos o masas parenquimatosas alejadas
del hilio
Los estudios con microscopía electrónica muestran gránulos densos de neurosecreción
en algunas de las células tumorales sugieren que este tumor deriva de las células de la
capa basal del revestimiento bronquial con programación neuroendocrina y
posiblemente sea un APUDOMA.
DIAGNOSTICO
El examen físico y los antecedentes clínicos y familiares del individuo pueden iniciar
el curso a un diagnóstico acertado.
Ciertas pruebas de radiología, como la radiografía del tórax, una TAC del cerebro,
el pecho y el abdomen, así como otros exámenes incluyendo broncoscopia, biopsias y
citologías corroboran el diagnóstico y el estadio del cáncer.
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
DE LA NCCN EN ONCOLOGÍA
SIGNOS Y SINTOMAS DEL CANCER DE CELULAS
PEQUEÑAS
Signos y síntomas debido al crecimiento local del tumor primario
 • Tos: irritación endobronquial, compresión bronquial.
 • Hemoptisis: generalmente lesión central o cavitaria
 • Sibilancias: lesión endobronquial que obstruye parcialmente
 • Fiebre - neumonía postoperatoria
 • Disnea: obstrucción bronquial, neumonía, derrame pleural.
SIGNOS Y SINTOMAS DEL CANCER DE CELULAS
PEQUEÑAS
Signos y síntomas debido a la invasión tumoral primaria o metástasis linfáticas
regionales
 • Ronquera: parálisis de la cuerda vocal izquierda debido a invasión tumoral o
linfadenopatía en la ventana aortopulmonar
 • Elevación del hemidiafragma: debido a la compresión del nervio frénico
 • Disfagia: debido a la compresión esofágica
 • Dolor en el pecho: afectación de la pleura o la pared torácica, a menudo sorda y no
localizada.
 • Síndrome de la vena cava superior: debido a la invasión local en el mediastino o la
linfadenopatía en la región paratraqueal derecha
 • Derrame pericárdico y taponamiento
 • Agrandamiento de ganglios linfáticos cervicales o supraclaviculares
SIGNOS Y SINTOMAS DEL CANCER DE CELULAS
PEQUEÑAS
Signos y síntomas debido a metástasis extratorácicas (hematógenas)
 Metástasis cerebrales:
 Dolor de cabeza, debilidad focal o entumecimiento, confusión, dificultad para hablar, inestabilidad de la
marcha, falta de coordinación
 Carcinomatosis leptomeníngea:
 Dolor de cabeza, confusión, parálisis del nervio craneal, diplopía, dificultad para hablar, dolor de espalda
radicular, compresión de la médula espinal
 Metástasis suprarrenales:
 Dolor en la parte media de la espalda o en el costado, dolor en el ángulo costovertebral Adrenal
 La insuficiencia debida a afectación tumoral es rara
SIGNOS Y SINTOMAS DEL CANCER DE CELULAS
PEQUEÑAS
Signos y síntomas debido a metástasis extratorácicas (hematógenas)
 Metástasis hepáticas:
 Dolor o sensibilidad en el cuadrante superior derecho, ictericia, fatiga, fiebre, hepatomegalia.
 Metástasis óseas:
 Dolor de huesos
 Compresión de la médula espinal: dolor de espalda, debilidad muscular, entumecimiento, parestesia,
pérdida del control del intestino y la vejiga.
 Constitucional:
 Anorexia / caquexia - fatiga por pérdida de peso
 SIGNOS Y SINTOMAS DEL CANCER DE CELULAS
PEQUEÑAS
Signos y síntomas de síndromes paraneoplásicos:
 • La presencia no implica metástasis o incurabilidad.
 • Endocrino:
 Debido a la producción de hormona peptídica ectópica, generalmente reversible con terapia antitumoral
exitosa
 Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH):
 Secreción ectópica de vasopresina (ADH)
 Hiponatremia clínicamente significativa en 5% -10% de SCLC
 Malestar, debilidad, confusión, obnubilación, disminución del volumen, náuseas.
 Pon Hiponatremia, euvolemia, baja osmolalidad sérica, osmolalidad urinaria concentrada inapropiadamente,
función tiroidea y suprarrenal normal Síndrome de Cushing:
 Secreción ectópica de ACTH
 Aumento de peso, facies lunares, hipertensión, hiperglucemia, debilidad generalizada
 Cortisol sérico alto y ACTH, hipernatremia, hipocalemia, alcalosis
 SIGNOS Y SINTOMAS DEL CANCER DE CELULAS
PEQUEÑAS
Signos y síntomas de síndromes paraneoplásicos:
 • Neurológico: todos los síndromes específicos son raros
 Si se sospecha el síndrome neurológico paraneoplásico, considere obtener un panel completo de anticuerpos
paraneoplásicos Degeneración cerebelosa subaguda [anticuerpo anti-Yo] - ataxia, disartria Encefalomielitis
[ANNA-1 (anticuerpo anti-Hu)] - confusión, obtundación, demencia Neuropatía sensorial [anti-dorsal anticuerpo
del ganglio de la raíz] - dolor, pérdida sensorial
 Síndrome de Eaton-Lambert [anticuerpo contra el canal de calcio controlado por voltaje] - debilidad, disfunción
autonómica Retinopatía asociada al cáncer [anticuerpo anti-recuperación] - pérdida visual, fotosensibilidad
 • Hematológico:
 Anemia de enfermedad crónica Leucemoide
 reacción - leucocitosis
 Síndrome de Trousseau: tromboflebitis migratoria
EVALUACIÓN PATOLÓGICA
La evaluación patológica se realiza para determinar la clasificación histológica de los
tumores pulmonares y los parámetros de estadificación relevantes.
• El sistema de clasificación de tumores de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
proporciona la base para la clasificación de los tumores de pulmón, incluidos el subtipo
histológico, los factores de estadificación, las características clínicas, las características
moleculares, la genética y la epidemiología.
• SCLC es un carcinoma neuroendocrino mal diferenciado. Distinguir el SCLC de otros
tumores neuroendocrinos, particularmente los carcinoides típicos y atípicos, es importante
debido a diferencias significativas en epidemiología, genética, tratamiento y pronóstico.
EVALUACIÓN PATOLÓGICA
• El SCLC se puede diagnosticar en muestras histológicas de buena calidad a
través de secciones teñidas con hematoxilina y eosina (H&E) de alta calidad o en
muestras citológicas bien conservadas.
 El SCLC se caracteriza por pequeñas células azules con escaso citoplasma, alta relación
nuclear-citoplasmática, cromatina granular y nucleolos ausentes o poco visibles.
 Las células SCLC son redondas, ovales o en forma de huso con molduras y altos recuentos
mitóticos.
 Las características más útiles para distinguir el SCLC del carcinoma neuroendocrino de células
grandes (LCNEC) son la alta relación nuclear-citoplasmática y la escasez de nucleolos en el
SCLC.
EVALUACIÓN PATOLÓGICA
• El conteo cuidadoso de las mitosis es esencial, porque es el criterio histológico
más importante para distinguir el SCLC de los carcinoides típicos y atípicos.
 SCLC (> 10 mitosis / campo de 2 mm 2); carcinoide atípico (2–10 mitosis / campo de 2 mm 2);
carcinoide típico (0–1 mitosis / campo de 2 mm 2) Las mitosis deben contarse en las áreas de
mayor actividad y por campo de 2 mm 2, en lugar de por 10 campos de alta potencia. En los
tumores que están cerca de los límites definidos de 2 o 10 mitosis por 2 mm 2, se deben contar
al menos tres campos de 2 mm 2 y se debe usar la media calculada (en lugar del recuento
mitótico más alto) para determinar el mitótico general tarifa.
TINCIÓN INMUNOHISTOQUÍMICA
La inmunohistoquímica puede ser muy útil para diagnosticar SCLC en muestras
limitadas.
 Casi todos los SCLC son positivos para mezclas de anticuerpos de citoqueratina con amplia
reactividad, como AE1 / AE3 y CAM5.2.
 La mayoría de los SCLC son reactivos a los marcadores de diferenciación neuroendocrina, incluidos
CD56 / NCAM, sinaptofisina y cromogranina A. Menos del 10% de los SCLC son negativos para
todos los marcadores neuroendocrinos. El factor de transcripción tiroidea 1 (TTF1) es positivo en el
85% al 90% de los SCLC.
La inmunotinción con Ki-67 puede ser muy útil para distinguir el SCLC de los
tumores carcinoides, especialmente en pequeñas muestras de biopsia con
células tumorales trituradas o necróticas en las que es difícil contar las figuras
mitóticas.
El índice proliferativo Ki-67 en SCLC es típicamente del 50% al 100%.
PRINCIPIOS DE RESECCIÓN QUIRÚRGICA
El SCLC en estadio I-IIA se diagnostica en menos del 5% de los pacientes con SCLC.
Los pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse de la cirugía son aquellos
con SCLC que se encuentra en estadio clínico I-IIA (T1-2, N0, M0) después de la
evaluación de estadificación estándar (incluida la TC del tórax y la parte superior
del abdomen, imágenes del cerebro y PET / CT). )
 Antes de la resección, todos los pacientes deben someterse a mediastinoscopia u otra estadificación
mediastínica quirúrgica para descartar enfermedad ganglionar oculta. Esto también puede incluir
un procedimiento de estadificación endoscópica.
 Para los pacientes sometidos a resección quirúrgica definitiva, la operación preferida es la
lobectomía con disección de los ganglios linfáticos mediastínicos.
PRINCIPIOS DE RESECCIÓN QUIRÚRGICA
Los pacientes que se someten a resección completa deben ser tratados con terapia
sistémica postoperatoria. Los pacientes sin metástasis ganglionares deben tratarse solo con
terapia sistémica. Los pacientes con metástasis ganglionares deben ser tratados con terapia
sistémica postoperatoria ± radioterapia mediastínica (RT) simultánea o secuencial.
Se desconoce el beneficio de la irradiación craneal profiláctica (PCI) en pacientes que se
han sometido a resección completa por SCLC en estadio patológico I-IIA (T1-2, N0, M0).
Estos pacientes tienen un riesgo menor de desarrollar metástasis cerebrales que los
pacientes con SCLC más avanzado y de etapa limitada, y pueden no beneficiarse de PCI.
Sin embargo, la ICP puede tener un beneficio en pacientes con SCLC en estadio IIB o III
patológico después de la resección completa; por lo tanto, se recomienda PCI en estos
pacientes después de la terapia sistémica adyuvante. No se recomienda PCI en pacientes
con bajo rendimiento o función neurocognitiva deteriorada.
 PRINCIPIOS DE CUIDADO DE APOYO
Consejos para dejar de fumar, asesoramiento y farmacoterapia.
 Use el Marco de 5 A: (Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange) Preguntar, aconsejar, evaluar, ayudar, organizar
 Consulte las pautas de NCCN para dejar de fumar

El factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) o el factor estimulante de colonias de

granulocitos y macrófagos (GM-CSF) no se recomienda durante la terapia sistémica concurrente más
radioterapia (categoría 1 por no usar GM-CSF).
Síndrome de hormona antidiurética inapropiada
 Restricción de fluidos
 Infusión salina para pacientes sintomáticos.
 Terapia antineoplásica Demeclociclina
 Inhibidores del receptor de vasopresina (conivaptán, tolvaptán) para la hiponatremia refractaria
 PRINCIPIOS DE CUIDADO DE APOYO
Síndrome de Cushing
 Considera el ketoconazol. Si no es efectivo, considere metirapona.
 Intente controlar antes de iniciar la terapia antineoplásica.

Enfermedad leptomeníngea: consulte las pautas de NCCN para los cánceres del sistema nervioso
central
Manejo del dolor: consulte las pautas de NCCN para el dolor del cáncer en adultos
Náuseas / vómitos: consulte las pautas de NCCN para antiemesis
Angustia psicosocial: consulte las pautas de NCCN para el manejo de la angustia
Consulte las Pautas de NCCN para cuidados paliativos como se indica
 PRINCIPIOS DE TERAPIA SISTÉMICA
Terapia sistémica como terapia primaria o adyuvante:
 Etapa limitada (máximo de 4–6 ciclos):
 Cisplatino 75 mg / m 2 día 1 y etopósido 100 mg / m 2 días 1, 2, 3
 Cisplatino 25 mg / m 2 días 1, 2, 3 y etopósido 100 mg / m 2 días 1, 2, 3
 Cisplatino 60 mg / m 2 día 1 y etopósido 120 mg / m 2 días 1, 2, 3
 AUC de carboplatino 5–6 día 1 y etopósido 100 mg / m 2 días 1, 2, 3
 Durante la terapia sistémica + RT, se recomienda cisplatino / etopósido (categoría 1).
 No se recomienda el uso de factores de crecimiento mieloide durante la terapia sistémica concurrente más radioterapia (categoría 1
por no usar GM-CSF).
 PRINCIPIOS DE TERAPIA SISTÉMICA
Terapia sistémica como terapia primaria o adyuvante:
 Etapa extensa (máximo de 4–6 ciclos):
 AUC de carboplatino 5 días 1 y etopósido 100 mg / m2 días 1, 2, 3 y atezolizumab 1,200 mg día 1 cada 21 días x 4 ciclos
seguidos de atezolizumab de mantenimiento 1,200 mg (categoría 1, preferido)
 AUC de carboplatino 5–6 día 1 y etopósido 100 mg / m 2 días 1, 2, 3
 Cisplatino 75 mg / m 2 día 1 y etopósido 100 mg / m 2 días 1, 2, 3
 Cisplatino 80 mg / m 2 día 1 y etopósido 80 mg / m 2 días 1, 2, 3
 Cisplatino 25 mg / m 2 días 1, 2, 3 y etopósido 100 mg / m 2 días 1, 2, 3
 AUC de carboplatino 5 días 1 e irinotecán 50 mg / m 2 días 1, 8, 15
 Cisplatino 60 mg / m 2 día 1 e irinotecán 60 mg / m 2 días 1, 8, 15
 Cisplatino 30 mg / m 2 días 1, 8 e irinotecán 65 mg / m 2 días 1, 8
PRINCIPIOS DE TERAPIA SISTÉMICA
Terapia sistémica posterior:
 Ensayo clínico preferido.  Recaída> 6 meses: régimen original
 Recaída ≤6 meses, PS 0-2:  Considere la reducción de la dosis o el apoyo del
 Topotecan VO o IV factor de crecimiento para pacientes con PS 2
 Irinotecan
 Paclitaxel
 Docetaxel
 Temozolomida
 Nivolumab ± ipilimumab
 Pembrolizumab
 Vinorelbina
 Etopósido oral
 Gemcitabina
 Ciclofosfamida / doxorrubicina / vincristina (CAV)
 Bendamustina (categoría 2B)
 PRINCIPIOS DE TERAPIA SISTÉMICA
Evaluación de respuesta
Etapa limitada
 Para los pacientes que reciben terapia adyuvante, la evaluación de la respuesta debe ocurrir solo
después de completar la terapia adyuvante; No repita los escaneos para evaluar la respuesta durante
el tratamiento adyuvante.
 Para los pacientes que reciben terapia sistémica + RT concurrente, la evaluación de la respuesta debe
ocurrir solo después de completar la terapia inicial; No repita los escaneos para evaluar la respuesta
durante el tratamiento inicial.
 Para los pacientes que reciben terapia sistémica sola o terapia sistémica secuencial seguida de RT, la
evaluación de la respuesta por TC de tórax / abdomen con contraste debe ocurrir después de cada 2
ciclos de terapia sistémica y al finalizar la terapia.
 PRINCIPIOS DE TERAPIA SISTÉMICA
Evaluación de respuesta
Etapa extensa
 Durante la terapia sistémica, la evaluación de la respuesta por TC de tórax / abdomen con contraste
debe ocurrir después de cada 2–3 ciclos de terapia sistémica y al finalizar la terapia.
 Para los pacientes con metástasis cerebrales asintomáticas que reciben terapia sistémica antes de la RT
de todo el cerebro, la resonancia magnética cerebral (preferida) o la TC con contraste deben repetirse
cada 2 ciclos de terapia sistémica y al finalizar la terapia.
Terapia sistémica posterior.
 La evaluación de la respuesta por TC de tórax / abdomen con contraste debe ocurrir después de cada
2-3 ciclos de terapia sistémica.