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Enfrentamiento ECOE MI
Enfrentamiento ECOE MI
MEDICINA INTERNA
ACTIVAS: PASIVAS:
• Con paciente o fantoma. • Con buzón.
• Anamnesis. • Interpretar
exámenes/imágenes.
• Ex. Físico.
• Casos clínicos: dar
• Dar indicaciones. indicaciones, diagnósticos.
• Hacer recetas.
ERRORES MÁS FRECUENTES
1. No leer bien las instrucciones.
2. Perder puntos por omitir cosas simples.
3. No tener estructura para cada estación.
4. Dedicar demasiado tiempo a una parte de la estación.
5. Desviarse de lo que la estación evalúa.
6. Resolver la estación demasiado rápido.
7. No decir en voz alta lo que se está haciendo.
8. Creer que todas las estaciones vienen con trampa.
9. Olvidarse que el examen pretende ser una situación real.
Estaciones Activas
• Antecedentes mórbidos.
• Uso de medicamentos.
• Antecedentes quirúrgicos y traumatismos.
• Hábitos.
• Alergias.
• Antecedentes familiares.
• Antecedentes de contagio/inmunizaciones.
• Antecedentes sociales y personales.
Revisión Por Sistemas
• Síntomas generales.
• Síntomas neurológicos.
• Síntomas respiratorios.
• Síntomas cardiovasculares.
• Síntomas gastrointestinales.
• Síntomas genitourinarios.
• Síntomas endocrinos.
• Síntomas musculoesqueléticos y reumatológicos.
• Síntomas hematológicos.
Resumen
ALICIA
• Aparición / Inicio y evolución / Episodios previos.
• Localización.
• Intensidad y evolución.
• Carácter.
• Irradiación.
• Aumenta / disminuye (movimientos, analgésicos, horario).
DOLOR TORÁCICO
• ALICIA
• Síntomas digestivos
• Signos de alarma
• Síntomas de cáncer
• Síntomas de abdomen agudo (dolor muy intenso, no cólico,
aumenta con marcha o movimientos).
• Ginecológico (embarazo)
CEFALEA
• Signos de alarma:
• HTEC: predominio matinal, edema de papila, náuseas y vómitos.
• HSA: inicio súbito, intensidad 10/10, HTEC, signos meníngeos.
• AVE: inicio súbito, signos focales.
• Meningitis: fiebre, contacto con enfermos, signos meníngeos,
petequias/equimosis.
• Tumor cerebral: signos focales, convulsiones, HTEC.
• Medicamentos: muy importante.
ARTRALGIAS
• Foco infeccioso:
• Respiratorio: Odinofagia, tos, expectoración, puntada de costado.
• Urinario: disuria, polaquiuria, nicturia, orinas de mal olor.
• Digestivo: diarrea, dolor abdominal, vómitos.
• Osteoarticular y piel: dolor, lesiones en piel.
• Síntomas generales: compromiso del estado general, baja de peso,
lesiones en piel.
• Cáncer: baja de peso, tabaquismo, anemia.
• Reumatológicos: artralgias y síntomas de AR y LES.
ASTENIA
Tórax (pulmonar)
• Inspección: simetría, respiración del paciente, cambios de coloración.
• Percusión: Percutir en orden descendente (al menos 3 zonas de cada campo
pulmonar) y delimitar bases pulmonares.
• Palpación: vibraciones vocales (diga “33”), expansión torácica: movimientos del
diafragma.
• Auscultación:Vibraciones vocales (diga “33”) y luego auscultar murmullo pulmonar:
al menos en 3 zonas por campo pulmonar y además auscultar el pecho. No olvidar
pedirle al paciente que cruce los brazos por delante.
EXAMEN CARDIOPULMONAR
Tórax (cardiaco)
• Inspección: se realizó junto con la inspección pulmonar.
• Palpación: Choque de punta (habitualmente en 5to espacio intercostal, línea medio clavicular).
• Auscultación:
• Foco aórtico: paraesternal, segundo espacio intercostal derecho.
• Foco pulmonar: paraesternal, segundo espacio intercostal izquierdo.
• Foco aórtico accesorio: paraesternal, tercer espacio intercostal izquierdo.
• Foco tricuspideo: paraesternal, quinto espacio intercostal izquierdo.
• Foco mitral: línea medio clavicular, quinto espacio intercostal izquierdo.
• Palpar además el pulso, para mostrarse que sea sincrónico con él.
EXAMEN ABDOMINAL
• Estado de conciencia.
• Motor.
• Cerebeloso.
• Sensitivo.
• Signos Meníngeos.
• Pares craneanos.
• Fondo de ojo.
Además es necesario saber hacer un
examen físico completo, en poco
tiempo .
CONTROL PATOLOGÍAS
CRÓNICAS
CONTROL DE PATOLOGÍAS
CRÓNICAS
• Dieta:
• LDL alto: baja en grasas saturadas,
• HDL bajo y TG altos: baja en azúcares de
absorción rápida (igual a DM2).
• Ejercicio, Baja de peso, cigarrillo y demás FR
cardiovascular: igual a DM2.
Exámenes De Control
Cada 3 meses.
• Glicemia.
• Electrocardiograma.
• Perfil lipídico.
• LDL: objetivo varía según riesgo cardiovascular.
• Bajo riesgo CV (0 o 1 FR CV): menor a 160 mg/dl.
• Riesgo moderado: menor a 100.
• Riesgo alto: menor a 70.
• TG: menor a 150 mg/dl.
• HDL: mayor a 50 mg/dl en mujeres y mayor a 40 en hombres.
• NOTA: La prioridad es el LDL, a menos que los TG sean mayores
a 500.
Tratamiento Farmacológico
• Síntomas generales.
• Síntomas de DHC: hemorragias digestivas, aumento
del perímetro abdominal, equimosis en piel, edema
de EEII, astenia, asterixis.
• Consumo de OH.
Examen físico
• Síntomas digestivos.
• Síntomas de RGE: pirosis, regurgitación, tos, asma,
disfonía, caries.
• Signos de alarma (ABC…).
• Dieta y consumo de medicamentos.
Diagnóstico
• Signos de alarma.
• Síntomas digestivos.
• Otros síntomas dolorosos (cefalea,
fibromialgias).
• Síntomas depresión, ansiedad, etc.
Estudio Intestino Irritable
• Con aerocámara.
• Agitar el inhalador y ponerlo en la aerocámara.
• Exhale completamente antes inhalarse.
• Dar un puff.
• Inhale lentamente, hasta insuflar sus pulmones.
• Aguante respiración por 10 seg (mil uno…).
• Espere 1 minuto antes de la segunda dosis.
• Luego lávese la boca y la garganta con agua.
• Manténgalos limpios (lavar una vez a la semana).
Tratamiento
• Hábito de fumar.
• Actividad física.
• Uso correcto de inhaladores.
• ¿Oxígeno domiciliario?
Tratamiento Farmacológico Inhalado
• Neumonía.
• Derrame.
• Neumotórax.
• Cáncer.
• Fibrosis pulmonar.
• Asma / EPOC (radiografía obstructiva).
• ICC (cardiomegalia y congestión).
• Absceso pulmonar.
• Atelectasia.
Líquido Cefalorraquídeo
Tratamiento:
• Ambulatorio: Amoxicilina 1g c/12 por 7 días.
• Ambulatorio en mayores de 65 años o patología pulmonar:
Amoxicilina / Ácido clavulánico 875/125 mg cada 12 horas por 7
días.
• Alérgicos: azitromicina 500 mg / día por 5 días.
• *** No olvidar control SOS (dificultad respiratoria, malestar
general, no responde en 48 horas).
• Hospitalizados: Ceftriaxona 1-2 gramos cada día, por 7 días.
• *** No olvidar demás indicaciones (ej. O2).
Pielonefritis aguda e ITU baja
Clínica:
• Baja: Disuria dolorosa, polaquiuria, nicturia, orinas turbias, de
mal olor, hematuria.
• Alta: + fiebre y puñopercusión. También puede tener vómitos
y síntomas de sepsis.
Diagnóstico:
• Clínica + urocultivo positivo: mayor a 100.000 UFC (1 en
punción vesical; 10.000 en sondeo).
• El sedimento sirve inicialmente (más de 5 GB x campo y
puede tener hematuria).
TRATAMIENTO:
Diagnóstico
• TAC (descartar HTEC) - Punción lumbar (PL).
• LCR: tabla.
Gram:
• Neumococo: diplococo G+
• Meningococco: diplococo G-
• Hib: Cocobacilo G-
• E. Coli K1: Bacilo G-
• Listeria (embarazo y adulto mayor): Bacilo G+
Meningitis Bacteriana
Tratamiento:
• Reposo absoluto.
• Régimen cero.
• Aislamiento gotitas (si meningococo o Hib).
• Suero fisiológico 1000 cc ev.
Meningitis Bacteriana
Tratamiento:
• Antibiótico (7 días):
• Ceftriaxona 2 g ev cada día.
• + Vancomicina 1 g ev cada 12 horas (si neumococo o
desconocido).
• + Ampicilina 1 gramo ev cada 6 horas (si listeria:
embarazo y mayor de 65 años).
• Dexametasona 4 mg ev, cada 8 horas.
• Control frecuente de signos vitales.
• Avisar si compromiso de conciencia, convulsiones o deterioro
general.
• Anticonvulsivantes SOS.
Celulitis/Erisipela
CELULITIS ERISIPELA
S. aureus S. pyogenes
• Manejo general:
• Monitorizar signos vitales, saturación arterial y EKG
• Oxígeno para saturar 90% o más.
• Aspirina 500 mg a masticar.
• Clopidogrel 300 mg vía oral.
• Morfina 3 mg ev, si dolor.
• Nitroglicerina 0,6 mg si dolor y PA normal o elevada.
• Solicitar EKG y troponinas seriadas.
Síndrome coronario con
electrocardiograma
Manejo postalta:
• Dieta sana.
• Reposo relativo.
• Reiniciar actividad física progresiva.
• Evitar cigarrillo.
• Aspirina 100 mg/día vo.
• Atorvastatina 20 mg/día, vo.
• Clopidogrel 75 mg/ día, vo (por 14 días mínimo).
• Carvedilol 12,5 mg/día.
• Enalapril 10 mg cada 12 horas (si HTA o ICC).
COMPLICACIONES AGUDAS DE
DIABETES MELLITUS
Cetoacidosis diabética (DM1) y
síndrome hiperglicémico hiperosmolar
(DM2)
Clínica:
• Compromiso del estado general.
• Compromiso de conciencia.
• Signos de deshidratación.
• Antecedente de infección (NAC, PNA), abandono
de tratamiento u otros descompensante.
• En cetoacidosis: olor a manzana, dolor abdominal,
vómitos, respiraciones profundas.
Cetoacidosis diabética DM1 y
síndrome hiperglicémico hiperosmolar
DM2
Exámenes:
• Glicemia (más HGT seriados).
• Gases arteriales o venosos.
• Electrolitos plasmáticos.
• Cetonas en sangre y orina.
• Creatinina, BUN.
• Hemograma y otros exámenes generales.
CUADRO COMPARATIVO
Tratamiento:
• SF ev 1 litro o 20 cc/Kg
• Insulina Cristalina 0,1 UI/Kg, en goteo, a pasar en una hora
• No dar, si K bajo.
• KCl ev, en goteo.
• No dar, si K alto
• 1 g, si K normal (3,5 a 5 mEq/L)
• 3 g, si K bajo.
• NaHCO3 250 ml, al 2/3 molar, en goteo, si pH menor a 6,9.
• Buscar y tratar causa (ej. PNA).
CRISIS ASMÁTICA
CRISIS ASMÁTICA
Clínica:
• Signos focales súbitos.
• FR: fibrilación auricular + todos los FR
CV.
AVE
Tratamiento:
• Reposo semisentado.
• Régimen cero.
• Control frecuente de signos vitales (avisar
si alterados).
• Control seriado de HGT (avisar si
elevados).
• Oxígeno para saturar más de 92%.
AVE
Seguimiento:
• Rehabilitación.
• Manejo de FR CV (similar a IAM).
• Estudio de fuente embólica (si isquémico):
• Ecodoppler carótidas (endarterectomía).
• Ecocardiograma (Qx o TACO).
• Holter de arritmias (TACO).
AVE
• Exámenes:
• RxTx: EPA (eventual neumonía).
• Causa descompensante:
• Infección: Hemograma-VHS, PCR, RxTx.
• Arritmia: EKG.
• Infarto: EKG + troponinas.
• Estado respiratorio: Saturación y gases arteriales.
• Ecocardiograma de urgencia.
• BNP.
ICC Descompensada
Manejo:
• Reposo semisentado.
• O2 para saturar mayor a 92%.
• Furosemida 40 mg ev.
• Nitroglicerina 150 mg, en 250 ml SG 5%, a pasar
en BIC a 21 ml/min. Ajustar según PA y evolución
clínica.
• Si PA: menor a 90/60, no dar Furosemida, ni
Nitroglicerina e indicar bomba de Dopamina.
• Tratamiento de la causa.
PERITONITIS BACTERIANA
ESPONTANEA
PBE
Clínica:
Aumento del perímetro abdominal, dolor abdominal,
fiebre, encefalopatía (desorientación, asterixis). Recordar:
toda ascitis con cualquier descompensación es una PBE.
Dg:
Paracentesis diagnóstica: más de 250 PMN por mm3 (más
predominio PMN).
• Otros exámenes:
• Pruebas hepáticas.
• Hemograma,VHS, PCR.
• Amonio plasmático (encefalopatía).
PBE
Tratamiento:
• Hospitalizar.
• Control frecuente de signos vitales.
• Vía venosa periférica: SF 1.000 cc.
• Cefotaximo 2 g ev, cada 8 horas.
• Albúmina 1,5 g/Kg ev. Al tercer día, 1g/Kg ev.
• Tiamina 1 amp. (30 mg) ev. Si OH.
PBE
• Manejo:
• ABC (siempre es un urgencia).
• Intubar, si Glasgow menor a 8.
• HGT de urgencia.
• Régimen cero.
• Control de signos vitales.
• Vía venosa periférica.
COMPROMISO DE CONCIENCIA
•Orientado correctamente
5 puntos
•Paciente confuso
4 puntos
Respuesta •Lenguaje inapropiado (p. ej. interjecciones)
3 puntos
verbal •Lenguaje incomprensible (p. ej. gruñidos,
2 puntos
suspiros, etc.)
1 punto
•Carencia de actividad verbal
Exámenes:
• Na: bajo, K: alto, Glicemia: baja.
• Ca: alto.
• Hemograma: linfocitosis y eosinofilia.
• Pedir exámenes generales, en busca de
descompensante: Ej. Hemograma con
infección.
• Cortisol basal (si solo sospecha).
Crisis Suprarrenal
Tratamiento:
• Suero fisiológico 1.000 cc ev.
• Hidrocortisona 100 mg ev cada 8 horas
(ante la sola sospecha).
• Tratamiento por causa.
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
• Hospitalizar.
• Régimen cero.
• Control frecuente signos vitales.
• Avisar si signos de shock.
• Suero fisiológico 1000 ev.
• No masiva:
• Solución de preparación de colon.
• Colonoscopía diferida en 24 horas.
• Masiva:
• Colonoscopía de urgencia sin preparación de colon.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
• Hospitalizar.
• Régimen cero.
• Control frecuente signos vitales.
• Avisar si signos de shock.
• Suero fisiológico 1000 ev.
• Si sospecha úlcera: omeprazol 60 mg ev.
• Si sospecha de várices esofágicos (DHC): terlipresina 1 mg cada 6 horas ev.
• Endoscopía digestiva alta de urgencia.
DIARREA CON DESHIDRATACIÓN Y
ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS.
Diarrea Con Deshidratación
Deshidratación Grave:
• Vía venosa periférica.
• Suero fisiológico 1 litro ev.
• Suero glucosalino (glucosa 2,5% y NaCl 0,45%), si hipernatremia.
• Solicitar pruebas de función renal: Creatinina, BUN.
• Solicitar ELP y Gases venosos (estado ácido base).
• Manejar las alteraciones electrolíticas después de corregir la volemia.
ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS
ESPECÍFICAS
HIPONANATREMIA
• Punción articular:
• Más de 1000 células: inflamatorio.
• Cocáceas G+: S. Aureus.
• Cocáceas G-: Gonococo.
• Cristales elongación negativa: Ácido
úrico (gota).
• Cristales elongación positiva:
Pirofosfato de calcio
(Condrocalcinosis).
MONOARTRITIS AGUDA
• Tratamiento:
• Gota y Condrocalcinosis aguda:
• Ketoprofeno 100 mg cada 12 horas ev.
• Colchicina 0,6 mg cada 2-4 horas vo
MONOARTRITIS AGUDA
• Artritis séptica:
• Cloxacilina 500 mg cada 6 horas ev (si S.
Aureus).
• Ceftriaxona 1 gramo cada día ev (si
gonococo).
• Drenaje quirúrgico, por artroscopía
idealmente.
ARTROSIS
ARTROSIS
Tratamiento:
1. Ejercicios de fortalcemiento de cuádriceps +
paracetamol 1 g cada 8 horas.
2. + AINES: Ibuprofeno 400 mg cada 8 horas (+
omeprazol 20 mg/día).
3. + Opiáceos: Tramadol 100 mg cada 12 horas.
4. Derivar para corticoides intraarticulares.
5. Derivar para reemplazo articular (prótesis total).
SHOCK SÉPTICO
SHOCK SÉPTICO Y SUS VARIANTES
• Hospitalizar en UCI.
• Régimen cero.
• Solicitar exámenes:
• Hemocultivos.
• Hemograma, VHS, PCR.
• Lactato.
• Buscar foco infeccioso: RxTx, exámenes de orina,
¿PL?.
• Exámenes generales: función renal, pruebas
hepáticas, ELP, etc.
SHOCK SÉPTICO Y SUS
VARIANTES
Tratamiento:
• Suero fisiológico 2 litros ev.
• Noradrenalina en BIC, para PAM = 70 mmHg.
• Si persiste hipotenso: invadir:
• Línea arterial.
• Catéter venoso central o de Swan Ganz (PVC baja, PCP
baja, RVP baja).
• Suero hasta PVC: mayor a 8 mmHg.
• Noradrenalina: PAM 65 a 75 mmHg.
• Corticoides si sospecha de crisis suprarrenal (ej.
Meningococcemia).
Importante indicar si se hospitaliza o no y
tener un plan para rellenar rápido y de
manera completa la hoja de indicaciones,
con los medicamentos, dosis e indicaciones
generales (tipo de reposo, alimentación,
control de signos vitales, etc.).