República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación Universitaria, Ciencia y Tecnología

Universidad Nacional Experimental de los Llanos Centrales Rómulo Gallegos
Hospital Militar Coronel Elbano Paredes Vivas
Área Ciencias de la Salud
Dr. José Francisco Torrealba

ABSCESO PULMONAR

Dr. Pedro Garcia Bachiller: Alejandra Garcia

Maracay, Marzo 2019

ABSCESO PULMONAR
Se define como un área localizada de supuración y cavitación en el pulmón,
mayor de 2cm, con paredes propias y nivel hidroaereos en comunicación
con un bronquio.

Rev Cubana Cir Neumonologia 2017; 45 (3-4)Dr. Benito Saínz Menéndez

EPIDEMIOLOGIA:

 La incidencia de abscesos de pulmón en la población general, aún, es

desconocida.

La presentación es más frecuente en pacientes mayores, ya que estos tienen un

incremento en la incidencia de enfermedad periodontal y mayor predisposición a
la microaspiración.

 La tasa de mortalidad general por absceso de pulmón, según diferentes

estudios, varía entre un 5 y 20 %.

En la era postantibiótica, la incidencia de absceso de pulmón ha disminuido 10

veces, probablemente como consecuencia de un mejor tratamiento de los cuadros
de neumonía.

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FACTORES PREDISPONENTES
La broncoaspiración, habitualmente relacionada con alteración de la conciencia,
generalmente asociada al: Alcoholismo
 Accidentes cerebrovasculares
Drogadicción
 Anestesia general
Desórdenes convulsivos
Coma diabético
Shock
Otras enfermedades severas.

También están implicados factores locales como:

Neoplasias de las vías aéreas superiores
Alteración del reflejo glótico
Alteración de la deglución
Alteración de función orofaríngea
Cuerpos extraños
Amigdalotomía

Luego de la aspiración, el factor más importante es la enfermedad periodontal o gingivitis.

ETIOLOGIA :

Pueden ser de origen:

Tuberculoso, micótico, secundario a

bronquiectasias, quistes infectados e incluso a
infartos pulmonares que en su evolución se cavitan y
abscedan.
PATOGENIA:
Las vías de acceso al pulmón de los gérmenes productores del absceso son varias:

1. ASPIRACIÓN POR EL ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL De material infectado procedente de las

vías respiratorias altas, especialmente en personas con:
 Poca higiene bucal
 Restos de alimentos O vómitos de pacientes anestesiados
 Cuerpos extraños

Al llegar al pulmón, el germen causa una neumonitis que va seguido al poco tiempo de necrosis.
El sitio de la lesión y formación del absceso depende de la posición del enfermo.

Los abscesos aspirativos son más frecuentes del lado derecho y se localizan hacia los
segmentos posteriores del lóbulo inferior.

si la aspiración se produce en decúbito, entonces se localizan en los segmento superiores del

lóbulo inferior o en los posteriores superior.

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PATOGENIA:

2. DISEMINACIÓN HEMÁTICA PULMONAR: los germines alcanzan los pulmones procedentes de

endocarditis del corazón derecho, flebitis, sepsis puerperales etc... las lesiones pulmonares que se
producen son múltiples y pueden ser incluso bilaterales.

Una forma muy rara de diseminación hematógena son los ABSCESOS PULMONARES que se presentan
en la infección amigdalina por FUSOBACTERIUM NUCLEATUM con flebitis de la yugular.

En los infartos pulmonares como

consecuencia de la obstrucción embolica
de la vía hemática, la infección y
formación secundaria de absceso que a
veces se produce, es por aspiración
broncogena

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PATOGENIA:
3. OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL POR TUMORES Y LESIONES ESTENOSANTES determina o
favorece la retención de secreciones y la supuración del segmento bronquiopulmonar correspondiente.

Se puede localizar en cualquier parte del pulmón,

obliga a la búsqueda de una lesión tumoral, sobre todo
cuando se trata de adultos fumadores o de pacientes
sin causa aparente

4. LA CONTIGÜIDAD DE HERIDAS TORÁCICAS INFECTADAS, ABSCESOS HEPÁTICOS O

SUBFRENICO, EMPIEMAS PLEURALES CON FISTULAS BRONCOPLEURALES, PERFORACIÓN DEL
ESÓFAGO Y ABSCESO MEDIASTÍNICOS.

Las contusiones torácicas llegan a cavitarse cuando se

infectan secundariamente, mientras que las heridas
torácicas pueden infectarse desde el inicio mismo por
el tránsito de gérmenes a través de ellas.

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 CLASIFICACIÓN
Por el tiempo de evolución de los síntomas:
1. Agudo: menor a 8 semanas de evolución
2. Crónico: mayor a 8 semanas de evolución

Por condiciones asociadas:

1. Primario: pacientes propensos a la aspiración, previamente sanos .
2. Secundario: pacientes que sufren estados comórbidos tanto locales (enfisema) o generales (SIDA).

Desde un punto de vista anátomo-patológico:

1. Absceso Simple:
2. Absceso Gangrenoso o Pútrido

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ABSCESO SIMPLE:
En este tipo se distinguen 3 periodos o etapas:

Primer periodo: se caracteriza por una congestión neumónica. el aspecto macroscópico del absceso
dependerá de la causa

Segundo periodo: existe necrosis del parénquima, licuefacción y secuestro.

Tercer periodo: se caracteriza por evacuación y formación de cavidades. Una vez formadas estas hay que
distinguir

Contenido: es un pus
amarillo verdoso,
cremoso, con resto del
parénquima necrótico
Zona pericavitaria:
está constituida por una
Pared: existe tendencia zona de hepatización
a la limitación del que también puede
proceso. en los llegar a esclerarse. La
abscesos benignos de zona pleural vecina al
corta duración se forma absceso se encuentra
una membrana piógena adherida y engrosada,
muy delgada que tapiza es posible que se
la cavidad. perfore y de lugar a un
neumotórax o a un
empiema.

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 ABSCESO GANGRENOSO O PÚTRIDO

Este tipo de absceso presenta cavidades irregulares y de tamaño variable; la pared es gruesa y en el
interior existe un líquido viscoso, amarillo grisáceo de olor nauseabundo. la zona pericavitaria puede
adoptar dos tipos: bloques neumónicos y alveolitis de vecindad.

Además desde fases muy

Lo característico del absceso
tempranas se produce una
gangrenoso es la gran
esclerosis pulmonar que se
participación vascular y la
desarrolla extraordinariamente
necrosis; esto constituye un
y puede provocar
signo sobresaliente que lo
deformidades y dilataciones
distingue del simple.
bronquiales.

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CUADRO CLÍNICO:
1. PERIODO DE COMIENZO:
Se caracteriza por un cuadro moderado, a veces tórpido de una neumonopatia aguda que dura
aproximadamente una semana y causa síntomas locales y generales.

*Generales: fiebre con escalofríos, anorexia y decaimiento.

*Locales: tos seca inicial, punta de costado y disnea.

En el caso de infección por

anaerobios, el comienzo es más bien
subagudo con:
1. quebrantamiento del estado general,
Al examen físico podemos 2. pérdida de peso
observar un síndrome de 3. fiebre
condensación inflamatoria. 4. Sudoración
5. molestias que pueden extenderse
por 2 o 3 semanas
6. la pérdida de peso y anemia delatan
la cronicidad del proceso

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CUADRO CLÍNICO:
PERIDO DE APERTURA O VOMICA:

Ocurre hacia la segunda semana de evolución. En esta fase la tos se torna

productiva y la expectoración puede estar teñida de sangre o ser francamente
hemoptoica. la cuantía del esputo aumento progresivamente, es purulento y en
ocasiones oscuro y fétido.

A veces la expectoración se presente de forma abrupta, tras un acceso de tos,

muy abundante y acompañada de nauseas, es la clásica vómica, propia de la era
preantibiotica es más frecuente que sea de cantidad moderada y repetida (vómica
fraccionada, vómica numular)

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CUADRO CLÍNICO:
PERIODO SUPURANTE: Se observa solo en casos no tratados o en lo que el tratamiento ha sido
ineficaz y comienza cuando se abre el absceso.

si durante la evolución la expectoración aumenta, pudiera ser por progreso del absceso
si disminuye es por mejoría o porque puede haber surgido alguna dificultad en el drenaje; en estos
casos los síntomas generales se hacen más evidentes: 1. La fiebre se torna irregular
2. Sudoración frecuente
3. Adelgazamiento
4. Astenia
5. El enfermo adquiere aspecto de gravedad.

Los signos físicos son variables y dependen de la ubicación y extensión de la lesión; con
frecuencia se recogen estertores húmedos a la auscultación. Es muy raro el hallazgo de un soplo
cavitario
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DIAGNÓSTICO
ANTECEDENTES:
Infecciones del parénquima pulmonar:
•Neumonía, bronconeumonía y neoplasia pulmonar abscedada.
•Neumonitis por microaspiraciones fisiológicas
•Bronconeumonía por aspiración de cuerpo extraño o restos alimentarios
•En pacientes de edades avanzadas o con enfermedades sistémicas o malignas
•Bronquiectasias

Focos sépticos a distancia, Focos sépticos por contigüidad

tales como: sepsis de la como abscesos hepáticos y
orofaringe, sinusitis etc. subfrénicos.

Operaciones de las vías

respiratorias altas. Uso de
ventiladores a presión positiva y
nebulizaciones hechas en
condiciones de esterilización
insuficiente.

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DIAGNÓSTICO

Exámenes de laboratorio
Hemocultivos: Pueden ser positivos en pacientes con infección por
Staphylococcus Aureus y bacilos gramnegativos de diseminación hematógena.

Esputo: coloración de Gram y cultivo, tanto para gérmenes aerobios como

anaerobios.

Aislamiento hasta por métodos invasivos de los gérmenes descritos para su

tratamiento específico: punción transtraqueal o transtorácica

Endoscopia Broncoscopia, para descartar obstrucción bronquial por neoplasia o

cuerpo extraño.Obtenci6n de muestras para estudios bacteriológico, citológico y
micológico.

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DIAGNÓSTICO
ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS
•Radiografía de tórax simple en posiciones AP y lateral.
•Ultrasonografía
•Tomografía axial computarizada

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TRATAMIENTO
PROFILÁCTICO:
•Cuidados preoperatorio de la sepsis oral y de las enfermedades periodontales en general
•Tratamiento de las infecciones pulmonares, focos sépticos a distancia y de contigüidad.
•Evitar la broncoaspiración en todo paciente anestesiado o inconsciente.
•Observación estricta de las medidas de esterilización en intervenciones quirúrgicas de las vías
respiratorias altas y en el uso de ventiladores y nebulizadores.

MÉDICO
Cobertura antibiótica lo antes posible:
1. Prefiriéndose de inicio la penicilina G sódica a dosis de 4 millones de unidades cada 4 horas IV.

2. La clindamicina, activa contra cocos Gram positivos incluyendo estafilococos penicilino-

resistentes y anaerobios ( 0,7-0,9 g cada 8 horas IM/IV o 150-300 mg cada 6 horas O ) .
3. O la asociación de amoxicilina con acido clavulánico ( dosis inicial 2 g cada 8 horas IV ).
4. Otras alternativas a la penicilina son las Cefalosporinas de primera y segunda generación como
la Cefazolina a razón de 2 a 4 g al día divido en dos o tres dosis.

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TRATAMIENTO
DRENAJE POSTURAL :

1. En posición semisentada para los abscesos del lóbulo superior.

2. En posición de Trendelenburg para los abscesos del lóbulo medio o inferior.

En general, el paciente deberá adoptar la posición en que el absceso drene por gravedad
(de acuerdo con su localización) y en la que la expectoración sea mas fácil y abundante.

Se recomienda por dos periodos al día, de

preferencia en la mañana y poco antes de
retirarse a dormir, antes de las comidas;
debe durar de 20 a 30 minutos

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TRATAMIENTO QUIRURGICO:
Grandes abscesos, mayores de 6 cm, de paredes gruesas que no responden al tratamiento después de 6 a
8 semanas de antibioticoterapia o en casos de hemoptisis masivas.

Signos de malignidad:
•Aumento de tamaño de la cavidad.
•Configuración irregular de la cavidad.
•Signos de cronicidad
•Neumonitis crónica con atelectasia y fibrosis.
•Bronquiectasia.
•Empiema encapsulado.
•Cavidad de paredes gruesas.
•Hemorragia pulmonar repetida
•Absceso pútrido o gangrenoso (operación precoz).

El tratamiento quirúrgico será exerético, de acuerdo con la envergadura de la lesión y el estado

general del paciente:
Segmentectomia típica o Drenaje del absceso bajo control radiológico a
atípica, lobectomía o través de catéteres colocados en su cavidad
neumonectomía. percutaneamente en pacientes con mal estado
general y posteriormente, si es necesario y las
condiciones lo permiten, cirugía exerética

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 NEUMONÍA ASOCIADA A
PACIENTES CON VIH

Departamento de Neumología Clínica, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas (INER);
NEUMONÍAS ASOCIADAS AL SIDA

INFECCIOSAS
1. Neumonía por Pneumocystis carinii
(jirovecii)
2. Neumonía bacteriana. NO INFECCIOSAS
3. Tuberculosis. 1. Sarcoma de Kaposi.
4. Micobacterias no tuberculosas. 2. Linfoma.
5. Micosis. 3. Neumonitis intersticial inespecífica.
6. Virosis. 4. Neumonía intersticial linfoide.
7. Parasitarias.

Es importante tener en cuenta la atipicidad y similitud con que se expresan las diferentes
infecciones pulmonares en estos enfermos en sus cuadros clínicos y radiológicos, así como la
rápida diseminación de éstos, además de la posible participación de más de un germen, todo lo
cual avala la necesidad de realizar un diagnóstico causal o de certeza en cada caso y establecer
así la terapéutica adecuada.

Departamento de Neumología Clínica, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas (INER);
NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS CARINII (NPC)
Es una infección micótica de los pulmones. La enfermedad se solía llamar Pneumocystis carinii. Este
tipo de neumonía es causado por el hongo Pneumocystis jiroveci. Este hongo es común en el medio
ambiente y pocas veces causa enfermedad en personas sanas

Es una condición clínica que se manifiesta de forma insidiosa y progresiva habitualmente en un período
de 2 a 4 semanas.
Se mantiene como una de las infecciones oportunistas
que define con mayor frecuencia al síndrome de
inmunodeficiencia adquirida.

Departamento de Neumología Clínica, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas (INER);
 EPIDEMIOLOGIA:
la neumonía por este ocurría en el 70 al 80% de los pacientes con sida, con una mortalidad
entre el 20y 40% entre los individuos con mayor inmunosupresión.

Actualmente, el 90% de los casos de infección por P. jirovecii ocurre en pacientes con VIH
con un recuento de células CD4 menor de 200 μL o ≤ del 14%

La incidencia de la enfermedad ha disminuido aproximadamente a 3 casos por 100

pacientes/año de acuerdo con los informes de Europa Occidental y Estados Unidos.

Departamento de Neumología Clínica, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas (INER);
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

1. Tos
2. Disnea
3. Fiebre
4. Escalofríos
5. Dolor retroesternal y la expectoración.

Aparece neumotórax en el 20 % de los casos y por ser la causa más

frecuente en el SIDA, debe pensarse siempre en NPC ante este
síndrome del aparato respiratorio.

Hay otros hallazgos en el examen físico, a veces estertores

húmedos, y las sibilancias son raras. Se pueden comprobar
taquipnea y signos de toxiinfección.

La diseminación extrapulmonar es esencialmente al sistema

hemolinfopoyético: ganglios, médula ósea, bazo e hígado.

En formas avanzadas afecta riñones, glándulas suprarrenales, SNC,

piel, oídos, tiroides y aparato gastrointesti

Departamento de Neumología Clínica, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas (INER);
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
EL PRIMER PATRÓN: se presenta en
pacientes con inmunosupresión severa,
como lo es el caso de niños con
desnutrición severa o inmunodeficiencias
congénitas, y en pacientes con VIH con Este patrón se caracteriza por:
CD4 muy bajos. Hipoxemia
Tos
Disnea leves
Sin fiebre.

Los niños pueden progresar a insuficiencia respiratoria, evidenciándose presencia de aleteo nasal y tirajes
intercostales con cianosis en casos severos.
Departamento de Neumología Clínica, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas (INER);
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

UN SEGUNDO PATRÓN se presenta en pacientes

con inmunodeficiencia desconocida, con comienzo
súbito de:

Hipoxemia
Fiebre
 Tos
 Taquipnea
Disnea, la cual progresa rápidamente a compromiso
respiratorio severo.

EL TERCER PATRÓN de la enfermedad ocurre como parte del Síndrome inflamatorio de

reconstitución inmune o IRIS (por sus siglas en inglés), el describe la inflamación que causa un
empeoramiento paradójico de infecciones preexistentes o desenmascara infecciones
subclínicas como consecuencia del inicio de la terapia antirretroviral

Departamento de Neumología Clínica, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas (INER);
 MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS

En los casos de
profilaxis previa, hay
Se detectan infiltrados Son raros el derrame,
predominio de las
alveolares difusos e las lesiones
lesiones hacia los
intersticiales, a veces endobronquiales y las
lóbulos superiores, se
asimétricos e adenopatías
detectan quistes
irregulares. intratorácicas.
subpleurales y
neumotórax.

Departamento de Neumología Clínica, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas (INER);
MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS
DIAGNÓSTICO:
Se realiza a través de la fibrobroncoscopia con lavado bronquioalveolar, así como biopsia
transbronquial en las áreas donde se observan los signos radiológicos característicos.

El esputo inducido con solución salina hipertónica es otra alternativa diagnóstica de elección en
algunas series, no obstante, a veces el paciente no es capaz de tolerar o de cooperar en la obtención
de la muestra mediante este proceder

En enfermos entubados puede usarse el lavado bronquiolveolar por catéter y en casos extremos
se realiza el diagnóstico por biopsia a cielo abierto.

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ESTUDIOS DE LABORATORIO

El Número de linfocitos CD4 + es valor predictivo del riesgo de NPC

en pacientes infectados por el VIH, a partir de un valor inferior a 200 células
CD4 +/mm3 el riesgo es mayor.4,7

En la gasometría puede haber hipoxemia, hipocapnia e incremento del

gradiente de oxígeno alvéolo-arterial (A-a).

Se eleva la enzima LDH en más del 90 % de los casos, pero es poco

específica, ya que esto puede ocurrir también en la tuberculosis y el linfoma.

Departamento de Neumología Clínica, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas (INER);
ESTUDIOS DE LABORATORIO

La capacidad de difusión de monóxido de carbo no

(DLco) tiene una sensibilidad del 90 %, si el valor medido es inferior al
80 % del valor predictivo.

Estudios como la oximetría de pulso, el test de Máster y la

gammagrafía con Galio han sido marcadores sensibles, pero muy
poco específico para el diagnóstico de NPC.

Las pruebas de función ventilatoria habitualmente son normales.

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TRATAMIENTO:
El fármaco de elección es el sulfaprim o trimetoprim-sulfametoxazol.

Los pacientes con SIDA tienen una mayor incidencia de reacciones adversas con el uso de este
fármaco en relación con los enfermos seronegativos, se destacan entre ellas:

Constituye la droga de primera línea en la terapéutica de la NPC. Exantema

Fiebre
Hepatotoxicidad
Depresión de médula ósea.

Cuando hay intolerancia al sulfaprim en la NPC grave, se utiliza el isetionato de pentamidina por vía
endovenosa. Tiene efectos adversos como:

Hipotensión
Hipoglicemia o hiperglucemia
Neutropenia
Insuficiencia renal
Prolongación del intervalo Q-T
otras arritmias graves hasta en el 50 % de los casos.

El uso de este fármaco en aerosoles no es útil en la enfermedad activa.

Departamento de Neumología Clínica, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas (INER);
TRATAMIENTO:

Departamento de Neumología Clínica, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas (INER);
TRATAMIENTO:

Departamento de Neumología Clínica, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas (INER);
CORTICOSTEROIDES
Han mejorado notablemente el pronóstico de la NPC grave. Los niveles de PO2 al diagnóstico son el
principal indicador pronóstico de supervivencia.

Con una PO2 inferior a 70 mmHg o gradiente A-a mayor de 35 mmHg se infiere un mal pronóstico sólo
modificable con el uso de la terapia esteroidea y se recomienda un esquema de:

1. Prednisona a razón de 40 mg 2 veces al día durante 5 días

2. Continuar con 20 mg 2 veces al día por 5 días más
3. Mantener 20 mg/día hasta completar el tratamiento contra NPC.

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