DIAGRAMA DE MANEJO DE HEMORRAGIA OBSTETRICA

PREVENCION:
MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO
• Oxitocina: 5 a 10 unidades intramusculares al salir
hombro anterior. Si la paciente tiene vena
canalizada, utilizar 5 a 10 unidades endovenosas
diluidas para pasar en no menos de 3 minutos. Si
no esta disponible la oxitocina, esta recomendado
el uso de misoprostol sublingual (600 mcg)
• Tracción controlada del cordón. No esta
recomendada en lugares donde la atención es por
personal no medico.

• Pinzamiento del cordón según protocolos. El

pinzamiento temprano menor a 1 minuto esta
recomendado en pacientes con sospecha de
asfixia perinatal, Desprendimiento de placenta,
Ruptura uterina, Desgarro del cordón o Paro
cardiaco materno

• Masaje uterino cada 15 minutos en las primeras

dos horas para la determinación del tono uterino
permite la identificación de atonía uterina
MANEJO DE HEMORRAGIA POSTPARTO
Puerperio inmediato con sangrado vaginal lento y continuo o sangrado
repentino abundante con inestabilidad hemodinámica
Evalúe el grado de choque aplicando el cuadro diagnóstico

• Active Código rojo obstétrico cuando la evaluación permita establecer

algún grado de choque y notifique a nivel de mayor complejidad
• Realice ABC a la paciente (evalué y garantice vía aérea, ventilación y
circulación)
• Si se dispone de oximetría de pulso proporcionar oxigeno suplementario para
alcanzar %satO2 >95. Si no se dispone administrar oxigeno por cánula nasal
a 3Lt/minuto
• Levante las piernas de la paciente a 15 grados (no Trendelemburg)
• Canalice 2 venas con catéter venoso No. 14, 16 o 18, al menos uno con
catéter No. 14 o 16 F
• Drenaje vesical con inserción de sonda Foley 14 o 16
• De manera simultanea evalué la causa del sangrado: Nemotecnia de 4Ts.

TONO UTERINO 70%

(atonía o hipotonía TRAUMA20% TEJIDO 10%
TROMBINA 1
uterina)
 DIAGNOSTICO DEL CHOQUE HIPOVOLEMICO
Perdida
de volumen Presión
Grado del
(%) y ml para Sensorio Perfusión Pulso Arterial sistólica Trasfusión
choque
una mujer entre (mm/Hg)
50-70Kg

10-15% Usualmente
Normal Normal 60-90 >90 Compensado
500-1000 mL no requerida

16-25% Normal y/o

Palidez, frialdad 91-100 80-90 Leve Posible
1000-1500 mL agitada

Palidez, frialdad,
26-35% Usualmente
Agitada más sudoración 101-120 70-79 Moderado
1500-2000 mL requerida

Palidez, frialdad,
más sudoración y Transfusión
>35% Letárgica o llenado capilar > >120 <70 Severo Masiva
>2000mL inconciente 3segundos probable

Evaluación del grado de choque hemorrágico utilizando

Para la clasificación el parametro mas alterado
ESQUEMAS DE REANIMACION EN HPP
Parámetros de perfusión Respuesta rápida Respuesta transitoria No respuesta

Signos vitales Retornan a lo normal Hipotensión recurrente Permanecen anormales o

Metas: PAS>90mmHg, (PAS<90mmHg); sensorio no se consiguen metas en
sensorio normal y pulso comprometido; pulso ningún momento
radial firme radial débil; taquicardia

Pérdida sanguínea 10-25% ó 500-1500mL 26-40% ó 1500-2000mL >40% ó >2000mL

estimada (% del volumen (choque compensado o (choque moderado) (choque severo)
circulante o mL) leve)

Cristaloides adicionales Improbable Si Si

Necesidad de transfusión Poco probable, Probable Paquete transfusional de

Paquete globular de emergencia: 4 UGRE/6U
NO necesaria
emergencia: 2 UGRE PFC/6U PLT, ABO
compatibles

Preparación de la Sangre tipo compatible Paquete globular de Inmediato: paquete

transfusión con pruebas cruzadas (45- emergencia tipo
60 minutos) específica sin pruebas
cruzadas (15 minutos). En
caso de no disponibilidad,
O- u O+
globular O- ( u O+); PFC
O- (u O+); PLT O Rh
compatibles
ESQUEMAS DE REANIMACION EN HPP
• Asegure y controle el manejo con cristaloides:
– Bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS ≥ 90 mmHg,
pulso radial presente y sensorio normal, e infusión de
mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero
de 10 gotas = 1mL) si estas metas son alcanzadas.

• Si dispone de sangre proceda como se describe a continuación:

– Evalúe tempranamente la necesidad de paquete de transfusión de
glóbulos rojos de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos
compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque
hemorrágico moderado; sino se dispone de estos utilice 0 (+).
Considere la transfusión temprana de plasma fresco congelado (si
existe disponibilidad) en relación 1:1 en caso de datos de
coagulopatía (PTT o INR >1.5)
– Reanimación con paquete de transfusión masiva en HPP en
presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 4
unidades (incluidas 2 unidades o-) , plasma 6 unidades, 1 aféresis
de plaquetas (o 6 unidades de plaquetas).

Si no dispone de sangre REMITA una vez haya realizado las medidas iniciales
de reanimación
MANEJO MEDICO EN ATONIA UTERINA
Realizar manejo simultaneo con

• Masaje uterino externo de forma continua y permanente durante el

manejo integral y hasta que el sangrado haya cedido

• Masaje uterino bimanual durante al menos 20 minutos o hasta que haya

cedido el sangrado cuando el masaje uterino externo ha sido ineficaz

• Oxitocina a dosis de 80 miliunidades por minuto: 30 U diluidos en 500mL

de SSN 0.9% para pasar en 4 horas (a 125mL/hora por bomba de
infusión; 20 gotas minuto por macrogotero 10 gotas = 1cc ó 125
microgotas minuto por microgotero de 60 micro gotas = 1cc).

• Methergyn amp x 0,2 mg: 1 ampolla IM, seguida por otra dosis a los 20
minutos y después 0,2 miligramos IM cada 4 horas hasta un total de 5
dosis como dosis máxima en 24 horas (si no hay hipertensión).

• Misoprostol 800 mcg por vía sublingual solo si no se cuenta con oxitocina
o maleato de metilergonovina
 MANEJO MEDICO EN ATONIA UTERINA

• El ácido tranexámico en dosis de 1gr por vía IV, se

puede ofrecer tratamiento si la administración de la
oxitocina seguido de las opciones de tratamiento de
segunda no han logrado detener la hemorragia; o
como complemento a la sutura de traumatismos del
canal del parto identificados como causa del sangrado

• Si los uterotonicos no han controlado el sangrado o no

están disponibles, se recomienda el taponamiento
uterino con balón hidrostático en atonía uterina

• Utilizar para la remision los sitemas neumaticos

compresivos. La compresión manual uterina,
compresión aortica y los sistemas neumáticos de
compresión son medidas temporales de manejo hasta
maneo medico definitivo.

• No esta recomendado el empaquetamiento uterino

para el manejo de la HPP por atonía uterina
REMISION DE LA PACIENTE CON HPP
POR ATONIA UTERINA
Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad que garantice
presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea.

Ambulancia medicalizada con médico, enfermera o paramédico entrenado que:

• Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30 minutos (presión arterial,
frecuencia cardiaca y respiratoria), diuresis horaria y evaluación permanente del tono
uterino.

• Garantice permeabilidad de dos (2) venas periféricas en extremidades diferentes con

catéter No. 14,16 o 18.

• Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para
mantener TAS ≥ 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal, e infusión de
mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si
estas metas son alcanzadas. Remita en presencia de transfusión de glóbulos rojos si estos
fueron requeridos y están disponibles.

• Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas precalentadas y la administración de

todos los líquidos endovenosos (cristaloides) a 39º centígrados.

• Realice masaje uterino cada 15 minutos. En caso de presentarse nuevo episodio de

sangrado realizar masaje bimanual continuo, compresión extrínseca de la aorta y aplicar 1
ampolla intramuscular de Methergyn.
MANEJO DE HPP POR TRAUMA
TRAUMA 20%

Desgarros de cérvix o canal vaginal

Tiene catgut crómico 2-0 Suture

No sutura – no conocimiento
de técnica- dificultad por
tamaño de lesión

Antibiótico profiláctico
Taponamiento vaginal Ampicilina 2gr ó
clindamicina 600mg +
con compresas húmedas
gentamicina 80mg
MANEJO DE RETENCION PLACENTARIA

Extracción Manual

Revisión manual de cavidad uterina

Igual manejo medico como atonia

Antibiótico profiláctico
Ampicilina 2gr ó
clindamicina 600mg + gentamicina 80mg
MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO:
ABORTO – EMBARAZO ECTÓPICO – EMBARAZO MOLAR

Embarazo del 1er trimestre y primera mitad del segundo trimestre con sangrado vaginal y/o dolor pélvico

Signos vitales estables

SI NO

Establezca la etiología
• Reanimación con líquidos endovenosos cristaloides (SSN 0.9% o
Remita para ecografía,
Hartman) preferentemente a 39ºC, con bolos iniciales de 500mL
BhCG cualitativa y
cada 30 minutos, los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90
control en Nivel II o III
mmHg, pulso radial presente y sensorio normal.

• Evalúe tempranamente la necesidad de paquete globular de

emergencia:

• Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de

choque hemorrágico severo

• Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor

complejidad que garantice presencia de ginecólogo, uso de
medicamentos y transfusión sanguínea.
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
Embarazo de la segunda mitad del segundo trimestre y tercer trimestre de la gestación

• Evaluación de signos vitales: tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, llenado capilar,
estado de conciencia, viabilidad fetal con evaluación de fetocardia.
• Evaluar tono uterino, contracciones uterinas o hipertonia uterina (contracciones sin periodos de
relajación uterina)
• No realizar tacto vaginal
• Especuloscopia: evaluar procedencia y características del sangrado

Signos vitales estables

SI NO

Establezca la • Reanimación con líquidos endovenosos cristaloides (SSN 0.9% o Hartman)

etiología preferentemente a 39ºC, con bolos iniciales de 500mL cada 30 minutos, los
Remita para cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90 mmHg, pulso radial presente y
ecografía, y sensorio normal.
control en Nivel
II o III
• Evalúe tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia y
reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque
hemorrágico severo

• Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad

que garantice presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y
transfusión sanguínea.