CASO CLÍNICO

ALUMNOS:
- LUPUCHE ZAPATA, JANNE
- MANRIQUE MOREY, ALDO
CAMA N° 29
1. FILIACIÓN

◦ NOMBRES Y APELLIDOS: L.R.B

◦ EDAD: 30 años.
◦ SEXO: Femenino
◦ OCUPACIÓN: Ama de casa
◦ GRADO DE INSTRUCCIÓN: Primaria completa.
◦ RELIGIÓN: Católica
◦ ESTADO CIVIL: Conviviente
◦ FECHA DE NACIMIENTO: 04/03/1989
◦ DIRECCIÓN: MZ E lote 14 San Sebastián – 26 de octubre
◦ FECHA DE INGRESO: 21/04/19 – 6:00 pm por el servicio de emergencia
◦ PERSONA RESPONSABLE: Reindón Cabeza, José Luis.
2. ANTECEDENTES PERSONALES
◦ Niega alguna enfermedad crónica de importancia
◦ Niega alergia a algún medicamento
◦ Enfermedades infecto-contagiosas: Sífilis (Dx hace 2 años)
3. ANTECEDENTES FAMILIARES
MADRE: falleció de cáncer de tiroides
4. ANTECEDENTES GINECO-OBSTRICOS:
◦ G3 P 3012
◦ G1: Cesárea por doble circular de cordón en cuello (2012) – 6 controles prenatales
◦ G2: Cesárea por Dx de sífilis previo en el sexto mes de embarazo. (2017)
RN fallece a las 24 horas.
◦ G3: Cesárea
◦ Menarca: 10 años
◦ FUR: No recuerda.
◦ Inicio de relaciones sexuales: 20 años
◦ Numero de parejas sexuales: 2
◦ Niega haberse realizado algún Papanicolaou
◦ Uso de anticonceptivos: Inyección mensual ( MESEGYNA)
3. MOTIVO DE CONSULTA
Dolor en hipogastrio
4. RELATO CRONOLOGICO
T.E : 1 día. FORMA DE INICIO: insidioso CURSO: progresivo
1 días antes de su ingreso paciente gestante de 40 semanas 6/7 refiere dolor tipo contracción
en hipogastrio de moderada intensidad (4/10), no irradiado y que cede al reposo.
El día del ingreso, paciente refiere que el dolor tipo contracción en hipogastrio se intensifica (
8/10), se irradia a zona lumbar, motivo por el cual es traída a dicho nosocomio. Niega:
sangrado transvaginal y perdida de liquido
1 hora después de su ingreso, tras el monitoreo fetal, se evidencia sangrado transvaginal de
regular cantidad, escasos coágulos
4. EXAMEN FISICO
FUNCIONES VITALES
◦ P.A: 100/70mmHg
◦ F.C: 63 lpm
◦ F.R: 20 rpm
◦ IMC: 37.09
◦ ASPECTO GENERAL:
◦ Paciente mujer gestante de 30 años de edad, lucida, orientada en tiempo, espacio y persona,
en decúbito dorsal activo, AREG, AREH y AMEN, ventilando espontáneamente
◦ PIEL: normo térmico, llenado capilar <2´
◦ CABEZA Y CUELLO: simétrica, adenopatía cervical ausente, no dolor a la palpación
◦ AP. RESPIRATORIO: amplexación conservada, MV pasa por ambos campos pulmonares
◦ AP. CARDIOVASCULAR: RCRR, no soplos.
◦ ABDOMEN: grávido, B/D doloroso a la palpación
◦ GU: sangrado transvaginal
ECOGRAFIA OBSTETRICA – 25/03
◦ UNICO, LONGITUDINAL, CEFÁLICO, DERECHO
◦ DBP: 89.4mm HC: 318 mm AC: 356 mm LF: 70 mm
◦ PONDERADO FETAL: 3345
◦ FRECUENCIA CARDIACA: 155 x min CONCLUSIONES:
◦ PLACENTA: fundica, grado II - Gestación única activa de 36
semanas por BF
◦ LIQUIDO AMNIOTICO: escaso, ILA: 47
- Oligoamnios severo
◦ Circular de cordón - Circular de cordón
 REPORTE OPERATORIO
◦ DIAGNOSTICO PREOPERATORIO: ◦ RN apgar 3-5-8
◦ Gestante a termino ◦ LA meconial espeso escaso
◦ Cesareada anterior 2 veces ◦ Cordon umbilical impregnado de meconio
◦ Hemorragia del III trimestre D/ DPP ◦ Adherencias epiploicas peritoneales uterinas
multiples a predominio de anexo izquierdo
◦ Riesgo de perdida de bienestar fetal
◦ Placenta previa anterior total con signos de
◦ D/ RCIU acretismo-percretismo placentario
◦ Anemia moderada ◦ DIAGNOSTICO POST OPERATORIO
◦ Obesidad ◦ Placenta previa c/acretismo placentario (a
◦ PROCEDIMIENTO: considerar percretismo placentario)
◦ Cesárea segmentaria transversa + ◦ SD. Adherencial severo
histerectomía subtotal + anexectomia izquierda ◦ COMPLICACIONES:
+ liberación de adherencias.
◦ Hemorragia intraparto
◦ HALLAZGOS:
◦ Shock hipovolemico
◦ Sangrado intraoperatotio:1500 cc
◦ Shock hipovolémico
◦ Día 22/04/19
◦ Paciente femenina de 30 años, con los sgtes DX:
◦ Puerperio inmediata de 11 horas por parto por cesarea
◦ Obesidad mórbida: IMC: 37.09
◦ Anemia moderada: 8.2 gr/dl
◦ FC: 98 FR: 20 T°37 PA: 100/70 mmmHg.
◦ Paciente refiere dolor leve tipo punzante en hipogastrio
◦ Paciente LOTEP, AREG, AREH, AMEH, ventilando espontáneamente, en decúbito dorsal activo
con presencia de via periférica
◦ PIEL Y MUCOSAS: normotermica, llenado capilar <2´, palidez de mucosas ++/+++
◦ Torax y pulmones: torax simétrico, amplexacion conservada, MV para bien por ACP
◦ CV: RCRR, no soplos
◦ ABDOMEN: globuloso, se evidencia herida postoperatoria en zona de hipogastrio, transversa de
12 cm, sin signos de flogosis, dolor a la palpación en zona de hipogastrio
◦ GU: loquios presentes, no mal olor
◦ Día 24/04/19
◦ Paciente femenina de 30 años, con los sgtes DX:
◦ Puerperio mediato de 32 horas por parto por cesarea
◦ Obesidad mórbida: IMC: 37.09
◦ Anemia moderada: 8.2 gr/dl
◦ FC: 95 FR: 20 T°37 PA: 100/70 mmmHg.
◦ Paciente LOTEP, AREG, AREH, AMEH, ventilando espontáneamente, en decúbito dorsal
activo con presencia de via periférica
◦ PIEL Y MUCOSAS: normotermica, llenado capilar <2´, palidez de mucosas ++/+++
◦ Torax y pulmones: torax simétrico, amplexacion conservada, MV para bien por ACP
◦ CV: RCRR, no soplos
◦ ABDOMEN: globuloso, se evidencia herida postoperatoria en zona de hipogastrio,
transversa, sin signos de flogosis, dolor a la palpación en zona de hipogastrio
HEMOGRAMA COMPLETO
21/04 22/04 23/0 24/04
4
Hemoglobin 7.8 6.2 8.2 8.1
a (g/dl)

Recuento 321 307 267 293

de
plaquetas
(10^3)
Glóbulos 15 18.4 17.1 14
blancos
(10^3)

Abastonad 0.0 1.0 0.0 1.0

os (%)
Plan de trabajo
1. NPO
2. NACL 9% 1000cc
3. Ceftriaxona 1g ev c/12h
4. Clindamicina 600 mg ev c/8h
5. Amikacina 1g ev c/24h
6. Metamizol 1g ev c/8h
7. Transamin 1g ev c/8h
8. Metroclopramida 10 mg ev c/8h
9. Transfusion de 2 paquetes globulares
10. Sonda Foley permeable
11. CFV+ CSV
12. SS : Hemograma completo