Notificación, Investigación y reporte de

Incidentes, Incidentes peligrosos y

accidentes de trabajo
Agenda
1. Objetivos del curso
2. Base Legal
3. Glosario de términos
4. Etapas de la investigación de accidentes
5. Uso de formatos DS N° 024
6. Metodologías de investigación de accidentes:
• Diagrama del árbol de causas.
• Método de Ishikawa.
La razón de este curso

• Cuando ocurre un accidente, lo más importante es atender a

la víctima o víctimas.

• Después, lo más importante es descubrir las causas del

accidente.

• Todos necesitamos ayuda y consejo para identificar las causas

de los accidentes.
La meta de este curso

• Concientizar a los asistentes en la importancia de

los reportes de incidentes / accidentes.

• Aprender a investigar accidentes e incidentes para

evitar que vuelvan a ocurrir y ayude a reducir
lesiones y enfermedades en el trabajo.
Base Legal

Reglamento DS 005 - 2012

Artículo 33º.- Los registros obligatorios del Sistema de Gestión de Seguridad y

Salud en el Trabajo son:
a) Registro de accidentes de trabajo, enfermedades ocupacionales, incidentes
peligrosos y otros incidentes, en el que deben constar la investigación y las
medidas correctivas.
b) Registro de exámenes médicos ocupacionales.
c) Registro del monitoreo de agentes físicos, químicos, biológicos,
psicosociales y factores de riesgo disergonómicos.
d) Registro de inspecciones internas de seguridad y salud en el trabajo.
e) Registro de estadísticas de seguridad y salud.
f) Registro de equipos de seguridad o emergencia.
g) Registro de inducción, capacitación, entrenamiento y simulacros de
emergencia.
h) Registro de auditorías.
Base Legal

Reglamento DS 005 - 2012

Artículo 42º.- Son funciones del Comité de Seguridad y Salud en el

Trabajo:
l) Considerar las circunstancias e investigar las causas de todos los
incidentes, accidentes y de las enfermedades ocupacionales que ocurran
en el lugar de trabajo, emitiendo las recomendaciones respectivas para
evitar la repetición de éstos.
m) Verificar el cumplimiento y eficacia de sus recomendaciones para evitar
la repetición de los accidentes y la ocurrencia de enfermedades
profesionales.
r) Reportar a la máxima autoridad del empleador la siguiente información:
r.1) El accidente mortal o el incidente peligroso, de manera inmediata.
r.2) La investigación de cada accidente mortal y medidas correctivas
adoptadas dentro de los diez (10) días de ocurrido.
Base Legal

Reglamento DS 005 - 2012

Artículo 88º.- La investigación del origen y causas subyacentes de los

incidentes, lesiones, dolencias y enfermedades debe permitir la
identificación de cualquier deficiencia en el Sistema de Gestión de la
Seguridad y Salud en el Trabajo y estar documentada. Estas
investigaciones deben ser realizadas por el empleador, el Comité y/o
Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo, con el apoyo de
personas competentes y la participación de los trabajadores y sus
representantes.
Base Legal

Ley 29783 “Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo

Artículo 42. Investigación de los accidentes, enfermedades e incidentes

La investigación de los accidentes, enfermedades e incidentes
relacionados con el trabajo y sus efectos en la seguridad y salud
permite identificar los factores de riesgo en la organización, las causas
inmediatas (actos y condiciones subestándares), las causas básicas
(factores personales y factores del trabajo) y cualquier diferencia del
Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo, para la
planificación de la acción correctiva pertinente.
Base Legal

DS 024 - 2016 EM Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería

Artículo 164.- Los incidentes peligrosos y/o situaciones de emergencia y

accidentes mortales, deberán ser notificados por el titular de actividad
minera, dentro de las veinticuatro (24) horas de ocurridos, en el
formato del ANEXO N° 21, a las siguientes entidades:
a) Al Ministerio de Energía y Minas, a través de su página web
http://extranet.minem.gob.pe
b) Al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo, a través de su
portal institucional www.trabajo.gob.pe;
c) Al OSINERGMIN, según procedimiento de reporte de emergencias
correspondiente;
d) A los Gobiernos Regionales, según corresponda.
 Base Legal

DS 024 - 2016 EM Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería

Artículo 164.- Las labores mineras o el lugar donde ha(n) ocurrido

el(los) accidente(s) mortal(es) deberán paralizarse hasta que el
inspector de la autoridad competente realice la inspección,
investigación y/o diligencia correspondiente.
El titular de actividad minera está obligado a presentar un informe
detallado de investigación en el formato del ANEXO N° 22, dentro del
plazo de diez (10) días calendario de ocurrido el accidente mortal, a las
siguientes entidades:
Al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo, a través de su portal
institucional www.trabajo.gob.pe;
Al OSINERGMIN, según procedimiento de reporte de emergencias
correspondiente.
A los Gobiernos Regionales, según corresponda.
 Base Legal

DS 024 - 2016 EM Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería

Artículo 165.- Los centros médicos asistenciales (público, privado,

militar, policial o de seguridad social) notificarán, en el formato del
ANEXO N° 23, al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo a través
de su portal institucional: www.trabajo.gob.pe los accidentes de trabajo
no mortales hasta el último día hábil del mes siguiente de ocurrido, así
como las enfermedades ocupacionales dentro del plazo de cinco (5)
días hábiles de conocido el diagnóstico.
 Base Legal
DS 024 - 2016 EM Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería

Artículo 166.- Todo accidente, para ser tipificado como accidente de trabajo
deberá cumplir las siguientes condiciones:
a) Cuando ocurren dentro de las instalaciones o áreas de trabajo:
1. El que sobrevenga al trabajador en las horas de trabajo, en la ejecución de una
tarea.
2. El que sobrevenga durante las interrupciones de labores por cortes de energía,
horas de refrigerio, capacitación, con excepción de huelgas y paros.
3. El que sobrevenga en las carreteras del titular de actividad minera, construidas
para realizar trabajos propios de las operaciones mineras.
4. El que sobrevenga en la realización de trabajos de construcción civil,
mantenimiento y reparación de maquinaria minera, equipo liviano y pesado u
otros cuyas ejecuciones tienen fines mineros.
5. El que sobrevenga en la realización de estudios, prácticas pre-profesionales,
prácticas profesionales, supervisión, capacitación, u otros cuyas ejecuciones
tienen fines mineros.
Base Legal

DS 024 - 2016 EM Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería

Artículo 166.- Todo accidente, para ser tipificado como accidente de trabajo deberá
cumplir las siguientes condiciones:
b) Cuando ocurran fuera de las instalaciones o áreas de trabajo:
1. El que sobrevenga mientras el trabajador se encuentra realizando alguna
actividad con fines mineros y conexos, y que esté en acción del cumplimiento
de la orden del titular de actividad minera.
2. El que sobrevenga en las vías de acceso a la unidad minera y en carreteras
públicas, cuando el trabajador está en acción del cumplimiento de la orden del
titular de actividad minera.
3. El que sobrevenga en las vías de acceso a la unidad minera y en carreteras
públicas, cuando el trabajador se desplaza en medios de transporte brindado
por el titular de actividad minera, de forma directa o a través de terceros.
 Base Legal

DS 024 - 2016 EM Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería

Artículo 167.- Todos los incidentes, incidentes peligrosos, accidentes de

trabajo y enfermedades profesionales deben ser investigados por la
respectiva supervisión del área de trabajo, con la finalidad de encontrar
las causas raíces que lo provocaron y dictar las medidas preventivas y
correctivas que eviten su recurrencia.

Las medidas dictadas serán de monitoreo permanente por la Alta

Gerencia de la unidad minera, hasta su cumplimiento.

Las investigaciones realizadas estarán puestas a disposición de la

autoridad competente y su respectivo inspector o fiscalizador, cuando lo
requiera.
 Base Legal

DS 024 - 2016 EM Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería

Artículo 168.- La autoridad competente podrá designar a uno o más

inspectores o fiscalizadores para medir la gestión de seguridad, en
base a los altos índices de frecuencia y severidad y otros
procedimientos como reclamos o denuncias, que originen el
pronunciamiento de la autoridad.
 Base Legal

DS 024 - 2016 EM Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería

Artículo 169.- Inmediatamente después de recibido el aviso de la

ocurrencia de un accidente mortal la autoridad competente dispondrá la
inspección o fiscalización e investigación de aquél a cargo de uno o más
inspectores o fiscalizadores.
En la investigación se considerará lo siguiente:

a) Cuando la ocurrencia del accidente se presume que es por gases, el

titular de actividad minera deberá informar por escrito a los
representantes del Ministerio Público de las sustancias químicas que
podrían haber causado
la muerte. Adicionalmente, los análisis de las muestras deberán incluir el
dosaje de monóxido de carbono (CO), gases nitrosos, oxígeno y otros, si
fuera el caso, en el protocolo de necropsia
Base Legal
DS 024 - 2016 EM Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería

Artículo 169.-

b) Contar con la participación y la declaración en forma individual y

privada:

1. Del ejecutivo del más alto nivel de la Unidad Minera donde ocurrió el
accidente.
2. Del ejecutivo del más alto nivel del área donde ocurrió el accidente.
3. Del supervisor responsable que impartió la orden para que se efectuara
las actividades en el momento de la ocurrencia del accidente.
4. Del Gerente de Programa de Seguridad y Salud Ocupacional.
5. De un representante de los trabajadores ante el Comité de Seguridad y
Salud Ocupacional.
6. De los trabajadores testigos del accidente.
Base Legal

DS 024 - 2016 EM Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería

Artículo 169.-

c) Al finalizar la investigación, los supervisores, inspectores o fiscalizadores

dejarán constancia en un acta las recomendaciones sobre sus hallazgos
iniciales de las causas del accidente.

La autoridad competente, en base a la evaluación del informe de

investigación, aprobará dicho informe y definirá las acciones
pertinentes, a fin de evitar la recurrencia de accidentes mortales, y
establecerá las sanciones a que hubiera lugar. Asimismo, efectuará el
seguimiento del cumplimiento de las recomendaciones indicadas en
párrafo precedente y del informe de investigación respectivo.
 Base Legal

DS 024 - 2016 EM Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería

Artículo 170.- El titular de actividad minera que acumule dos (2) accidentes
mortales en los últimos doce (12) meses en una misma unidad minera, será
objeto de una fiscalización especial, en los términos y plazos que considere
la autoridad competente.

Llevada a cabo la fiscalización especial, el inspector o fiscalizador presentará

a la autoridad competente un informe en el que se determinará las
debilidades del sistema de gestión de seguridad, incluyendo el análisis del
historial de los incidentes registrados por el titular de actividad minera de
acuerdo con el presente reglamento; indicando las medidas correctivas que
deberá implementarse antes de la siguiente fiscalización programada.
 Base Legal

DS 024 - 2016 EM Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería

Artículo 170.- Sin perjuicio de las actuales medidas de prevención y

sanción en la normatividad vigente, de persistir los accidentes mortales
en la misma unidad minera, la autoridad competente podrá disponer la
suspensión preventiva total o parcial de operaciones por el período
necesario para una revisión de emergencia de la gestión de seguridad en
dicha unidad. Para tal efecto, podrá disponer la participación de
instituciones o especialistas designados por dicha autoridad, cuyos
costos serán asumidos por el titular de actividad minera, de acuerdo a las
disposiciones legales vigentes.
Base Legal

Ley 29783 “Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo

GLOSARIO DE TÉRMINOS

Accidente de Trabajo (AT): Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o
con ocasión del trabajo y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una
perturbación funcional, una invalidez o la muerte.
Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecución de
órdenes del empleador, o durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, y
aun fuera del lugar y horas de trabajo.
Según su gravedad, los accidentes de trabajo con lesiones personales pueden
ser:
1. Accidente Leve: Suceso cuya lesión, resultado de la evaluación médica, que
genera en el accidentado un descanso breve con retorno máximo al día
siguiente a sus labores habituales.

2. Accidente Incapacitante: suceso cuya lesión, resultado de la evaluación

médica, da lugar a descanso, ausencia justificada al trabajo y tratamiento.
Base Legal

Ley 29783 “Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo

GLOSARIO DE TÉRMINOS

Accidente de Trabajo (AT): Para fines estadísticos, no se tomará en cuenta el

día de ocurrido el accidente. Según el grado de incapacidad los accidentes de
trabajo pueden ser:
Total Temporal: Cuando la lesión genera en el accidentado la imposibilidad de
utilizar su organismo; se otorgará tratamiento médico hasta su plena
recuperación.
Parcial Permanente: Cuando la lesión genera la pérdida parcial de un miembro
u órgano o de las funciones del mismo.
Total Permanente: Cuando la lesión genera la pérdida anatómica o funcional
total de un miembro u órgano; o de las funciones del mismo. Se considera a
partir de la pérdida del dedo meñique.
Accidente Mortal: Suceso cuyas lesiones producen la muerte del trabajador.
Para efectos estadísticos debe considerarse la fecha del deceso.
Base Legal

Ley 29783 “Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo

GLOSARIO DE TÉRMINOS

Incidente: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con

el trabajo, en el que la persona afectada no sufre lesiones
corporales, o en el que éstas sólo requieren cuidados de primeros
auxilios.

Incidente Peligroso: Todo suceso potencialmente riesgoso que

pudiera causar lesiones o enfermedades a las personas en su
trabajo o a la población.
Principio de la causalidad
natural de los accidentes

Todo accidente al igual que sus desagradables consecuencias tiene

como fenómeno natural causas naturales.
¿ALGUNA VEZ ESCUCHÓ?

• Trabajo a mi manera.
• Los accidentes son inevitables
• Los accidentes son producto de la mala suerte
• Los accidentes ocurren con los nuevos.
• Sé cuidarme
• Primero la producción
• La gerencia no conoce
Génesis de los accidentes

Principio o Ley universal de Causalidad

“No hay efecto sin causa que lo produzca”

Causa/s Hecho Consecuencias

Causalidad / Casualidad
Génesis de los accidentes

Los accidentes y los incidentes con alto potencial de

pérdidas son causados.

Las causas de los accidentes e incidentes se pueden

determinar y controlar
Debemos considerar que:

• Las lesiones personales son solo uno de los resultados posibles

del accidente

• Los resultados de los accidentes son aleatorios, pudiendo resultar

en uno o mas tipos de daños.

• La experiencia indica que la mayor fuente de pérdidas

relacionadas con los accidentes están vinculadas con los daños
materiales e interrupciones de los procesos productivos o de
servicios.
COSTOS PRODUCIDOS POR LOS
ACCIDENTES
Modelo de causalidad de pérdidas
de Frank Bird

ADMINISTRACION PROBLEMAS REALES

SINTOMAS
ACONTECIMIENTO
(CONTACTO)

GENTE - PROP.
Modelo de causalidad de
accidentes de Frank Bird

¿Porqué? ¿Porqué?
¿Porqué? ¿Porqué?

FALTA DE CAUSAS PERDIDAS

CAUSAS ACCIDENTE
CONTROL BASICAS INMEDIATAS

PROGRAMAS
INADECUADOS
FACTORES
ESTANDARES PERSONALES CONTACTO PERSONAS
ACTOS Y
INADECUADOS CON PROPIEDAD
CONDICIONES
DEL PROGRAMA ENERGIA PROCESO
SUB -
FACTORES O
ESTANDARES
CUMPLIMIENTO DEL TRABAJO SUBSTANCIA
INADECUADO DE
ESTANDARES

Causas Acontecimiento Efecto

Modelo de causalidad de pérdidas

FALTA DE CAUSAS CAUSAS

CONTROL BÀSICAS Incidente Daños
INMEDIATAS de Personas
Seguridad Propiedad
PROGRAMAS Procesos P
INADECUADOS É
ESTÁNDARES R
FACTORES ACTOS Y Incidente Defectos
INADECUADOS PERSONALES CONDICIONES
de Bienes D
DEL PROGRAMA Calidad Servicios
SUB- I
FACTORES ESTÁNDARES D
CUMPLIMIENTO DEL TRABAJO
INADECUADO DE A
ESTANDARES Incidente Derroches
de Tiempo*Energía S
Productividad Material*Equipo
Otros
INCIDENTE

Evento relacionado con el trabajo, en el que ocurrió o pudo haber

ocurrido lesión, enfermedad, victima mortal, daño a la propiedad o
contaminación ambiental.

ACCIDENTE CASI ACCIDENTE

 Acto Sub-estándar Condición Sub-estándar

Acción o práctica incorrecta de Condición o circunstancia física

los procedimientos de seguridad peligrosa en el entorno de
ejecutada por un trabajador y trabajo que puede causar un
que puede generar un incidente. incidente.

INCIDENTE
EJEMPLOS DE ACTOS SUBESTANDARES

• No uso o mal uso de EPP.

• Bajar la escalera hablando por celular.
• Utilizar herramientas hechizas.
• Subirse a una silla para alcanzar un objeto ubicado a un nivel
superior.
• Manipular aparatos eléctricos con las manos mojadas.
• Almacenar objetos en forma incorrecta
• Adoptar posturas incorrectas al sentarse.
EJEMPLOS DE CONDICIONES SUBESTANDARES

• Ausencia de extintores.
• Pasillos y/o vías de evacuación obstruidas.
• Sobrecarga de una toma eléctrica.
• Iluminación deficiente.
• Herramientas en mal estado.
 DINÁMICA: IDENTIFIQUE EN LA
FIGURA ACTOS Y / O CONDICIONES
SUB ESTÁNDARES
Causas de los Incidentes

Factores Personales Factores de Trabajo

Todo lo relacionado al actuar Todo lo relacionado al entorno del
indebido del trabajador. trabajo que explica por qué existen
o se crean condiciones
subestándares

CAUSAS BÁSICAS

CAUSAS INMEDIATAS

INCIDENTE
Causas de los Incidentes

Factores Personales Factores de Trabajo

• Capacidad Física Inadecuada
• Capacidad Mental Inadecuada
• Tensión Física
• Tensión Mental
• Falta de Conocimiento
• Falta de Habilidad
• Motivación Deficiente
• Liderazgo inadecuado
• Ingeniería inadecuada
• Compras inadecuadas
• Mantenimiento inadecuado
• Estándares inadecuados
• Uso y desgaste normal
• Abuso y mal uso.

CAUSAS BÁSICAS

CAUSAS INMEDIATAS

INCIDENTE
Investigación de Accidentes

La investigación de accidentes e incidentes ayuda a documentar con

exactitud sobre lo ocurrido e identificar las medidas que deberían
tomarse para evitar que vuelvan a ocurrir.

La reducción de accidentes también ayuda a mejorar la eficiencia y

las ganancias, a reducir los tiempos muertos, interrupciones en el
trabajo, las reparaciones de equipos y otros costos indirectos.

La investigación del accidente deberá ser realizada por el Comité de

SSO dentro de las 24 horas de la ocurrencia.

Deben investigarse los sucesos que han o podrían haber resultado

en lesiones de incapacidad, lesiones menores, daños a la propiedad
y cuasi accidentes.
Una investigación efectiva logra:

• Descripción del acontecimiento.

• Identificación de las causas reales.
• Determinación de los riesgos.
• Desarrollo de los controles.
• Identificación de las tendencias.
• Demostración de interés.
¿Qué investigar?
Las pérdidas graves se deben investigar en forma oportuna y
exhaustiva. Incluye lesiones, enfermedades ocupacionales, daño
material, derrames, incendios, robo, vandalismo, etc.
¿Quién debe investigar?

Los supervisores de línea:

• Poseen un interés personal.

• Conocen al trabajador y las condiciones de trabajo.
• Saben mejor que nadie dónde y cómo obtener la información
necesaria.
• Están en condiciones de iniciar o realizar la acción necesaria.
• Pueden lograr un beneficio de la organización:
- Demuestra preocupación.
- Aumenta productividad.
- Reduce costos operativos.
- Los supervisores ejercen control.
Etapas de la investigación

Los supervisores de línea deben:

• Reaccionar a la emergencia en forma oportuna y positiva.

• Reunir la información pertinente acerca de l incidente.
• Analizar todas las causas significativas.
• Desarrollar y tomar medidas correctivas.
• Analizar las conclusiones y recomendaciones.
• Seguimiento a la puesta en práctica de las medidas de control.

OBTENCIÓN OPORTUNA DE LA INFORMACIÓN

Razones que se ofrecen para no informar

• Temor a las medidas disciplinarias

• Temor a echar a perder la hoja de vida del grupo
• Preocupación por el prestigio personal
• Preocupación por el prestigio personal
• Temor al tratamiento médico
• Antipatía hacia el personal médico
• Evitar la interrupción del trabajo
• Mantener limpia la hoja de vida personal
• Evitar la tramitación burocrática
• Preocupación por la reacción de los demás
• Mala comprensión de la importancia de la información
Cómo lograr que se informen los accidentes e
incidentes
• Reaccionar en forma positiva.
• Otorgar mayor atención al desempeño en control de pérdidas.
• Otorgar reconocimiento oportuno al desempeño individual.
• Desarrollar la toma de conciencia del valor de la información de
incidentes.
• Muestre su convencimiento personal por medio de la acción.
• Resalte la importancia de las cosas pequeñas.
Estudio de las proporciones de los
accidentes

Incapacitante
1

Lesiones leves
10

30 Daños a la propiedad

Cuasi accidente
600
Fuente: COMPANÍA DE SEGUROS NORTEAMERICANA
( 1.753.498 ACC., 297 COMPANÍAS, 1.750.000 TRAB., 3MIL MILLONES H/H )
Pasos para una investigación exitosa

1. Acciones Inmediatas
 Acciones de emergencia.
 Control del escenario.
 Notificación a superiores.
 Evaluación de la categoría del incidente.
 Elaboración del reporte preliminar
 El supervisor deberá enviarlo antes de retirarse del turno en
que ocurrió el incidente.
 En el caso de socios estratégicos el envío estará a cargo de su
supervisor.
 Pasos para una investigación exitosa

2. Recolectar la evidencia.
 Anote lugar, fecha, hora.
 Anote nombres. DZ-009
HT-018

 Registre modelos y características

de los equipos. SH- Nive
 Tome fotografías de la escena. 04
l
428
 Verifique marcas y huellas. HT-020 70 MTS 3

 Revise condiciones del entorno. GR-004

Punto aprox. de
 Realice mediciones relevantes. fragmentación de
roca
20 MTS
 Reconstruya trayectorias y
Talud desde donde se
posiciones. produce el derrumbe
 Entreviste a los involucrados y los
testigos.

Organice las entrevistas de cada persona por separado, evite que se junten y creen
una historia común.
 Pasos para una investigación exitosa

3. Entrevistas
 Entreviste a cada persona en forma separada y en un lugar
apropiado.
 Planifique las entrevistas de forma que las personas no confronten
sus versiones previamente y creen una historia común.
 No amenace ni dé su apreciación personal.
 Exprese su preocupación por el incidente y clarifique el propósito de
investigarlo.
 Escuche a la persona y luego confirme lo que ha entendido al
respecto.
 Realice preguntas “abiertas”.
Pasos para una investigación exitosa

3. Entrevistas (cont…)
 Evite preguntas que dirijan la respuesta
de la persona, la pongan a la defensiva
o cuya respuesta sea “si” o “no”.
 Deje la comunicación siempre abierta.
 Evalúe el momento y la forma de
tomar una declaración escrita.

Preguntas abiertas son aquellas que dejan libertad al entrevistado para

explayarse en todo lo que considere necesario, por ejemplo pregunte ¿que
sucedió entonces? en lugar de “ ¿y entonces Pancho la puso en la repisa?”.
Evite preguntas conducentes como ¿ y entonces fue cuando se cayó?
Pasos para una investigación exitosa

4. Analizar la evidencia: reconstrucción de las secuencia de

hechos

 Revise la evidencia física: posición de los equipos, clima, marcas

del terreno, distancias, etc.
 Revise y contraste estos datos con el resultado de las entrevistas.
 Reconstrucción cronológica de eventos.
 Considerar eventos anteriores y posteriores.
 Verifique documentación pertinente.
Pasos para una investigación exitosa

5. Análisis de Causas Básicas

 ¿Por qué se generó el acto subestandar?
 ¿Por qué se generó y se mantuvo la condición subestandar?

Continúe preguntando POR QUE hasta agotar las posibilidades

6. Desarrollo de acciones correctivas

 ¿Cómo podrían eliminarse de forma permanente las causas
básicas?
 ¿Qué soluciones de ingeniería se podrían implementar?
 ¿Qué sistemas de administración controlarían las causas básicas
identificadas?
Pasos para una investigación exitosa

7. Completar el reporte de investigación

8. Asegurar el seguimiento de las acciones correctivas

 El responsable de cada acción comprometida deberá actualizar la
base de datos cuando se complete la acción.
 Cada departamento llevará un archivo físico con la
documentación que sustente las acciones que hayan sido
completadas.
Anexo N° 21
Anexo N° 21
Anexo N° 21
Anexo N° 21
 ANEXO Nº 22

INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE MORTAL

PRESENTADO POR EL TITULAR DE ACTIVIDAD MINERA:

...........................................................................................................................................

FECHA DE INSPECCIÓN:

I.- IDENTIFICACIÓN

a) TITULAR DE ACTIVIDAD MINERA:

R.U.C ........................................................................................................……………….
Nombre o Razón Social …………....................................................................................
Clasificación por estratos .................................................................................................
Concesión............................................UEA……………………….....................................
Paraje.................. Distrito.............................Provincia..…................Dpto….................

Exploración Explotación Subterránea Explotación Tajo Abierto

Planta de Beneficio Sistema transporte Labor General
Actividad Conexa Otros

b) EMPRESA CONTRATISTA MINERA Y/O ACTIVIDAD CONEXA:

R.U.C. :
Razón social :
Domicilio legal :

c) DATOS DEL ACCIDENTADO:

Nombres y apellidos :
Lugar y fecha de nacimiento :
Edad :
Estado civil :
Instrucción :
Ocupación :
Salario :
Tiempo de servicio en la Cia /E.C.M./CONEXA :
Experiencia: En mina a Tajo abierto ........................ En mina subterránea...................
Planta de Beneficio …………………Otros……...........
Acumulada...................................
Lugar del accidente :
Fecha y hora del accidente : Anexo N° 22
Anexo N° 22
II.- DESCRIPCIÓN DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE

III.-CAUSAS

a) FALLA O FALTA DE PLAN DE GESTIÓN

b) CAUSAS BÁSICAS:
1. Factores personales
2. Factores de trabajo

c) CAUSAS INMEDIATAS:
1. Actos sub estándares
2. Condiciones sub estándares

IV CLASIFICACIÓN DE ACCIDENTE (ANEXO 31)

Tipo Lesión Anatómica Origen Previsible

V.- INFRACCIONES

Descripción de infracciones cometidas

Nº DESCRIPCIÓN BASE LEGAL

3
Anexo N° 22
Anexo N° 23
Anexo N° 23
Anexo N° 23
Anexo N° 23
Anexo N° 23
Calidad de un reporte de Incidente

Asegure una buena calidad de su reporte verificando que no tiene los

siguientes errores:

 Las causas básicas no se han identificado correctamente.

 El plan de acciones está incompleto o es inadecuado.

 La descripción no provee una información consistente con lo que ocurrió.

 La información de identificación esté incompleta.

 NO SE COMPLETA EL SEGUIMIENTO DE ACCIONES CORRECTIVAS.

MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS

El punto de partida es un accidente que ha ocurrido, y utiliza una lógica

de razonamiento que permite, siguiendo un camino ascendente y hacia
atrás en el tiempo, identificar y estudiar las disfunciones que se han
producido en el sistema y que han dado lugar a la aparición del
accidente, permitiendo profundizar en los hechos causantes del mismo
más alejados de la lesión o hechos básicos .
CASO PRÁCTICO

En una empresa dedicada a la fabricación de pan y situada en las afueras de la

población, se efectúa diariamente el reparto de los productos fabricados en jornada
de noche, para lo cual, el conductor repartidor utiliza el camión de reparto de la
empresa.
El día del accidente, dicho conductor, al ir a poner en marcha el camión, se encuentra
con que no arranca, razón por la cual decide utilizar una furgoneta antigua, también
de la empresa, y que se utiliza excepcionalmente como auxiliar.

Ordena que carguen la furgoneta, y aunque se da cuenta que el pedido del día es
mayor del habitual, decide sobrecargarla para no tener que efectuar dos viajes.
Al salir de la fábrica, se encuentra con que la vía que conduce a la ciudad está
colapsada debido a la lluvia, razón por la cual decide tomar una carretera secundaria
en la que existen pendientes pronunciadas.
Al descender por una de dichas pendientes, no le responden adecuadamente los
frenos y choca contra un árbol, resultando gravemente herido.
La mencionada furgoneta no se somete al mantenimiento que se efectúa en el
camión de reparto, y una posterior revisión, demostró que los frenos estaban en mal
estado.
RELACIÓN DE HECHOS DEL EJEMPLO

Lesión grave del conductor Evitar realizar dos viajes.

Camión de reparto no arranca Sobrecargar furgoneta

Utilización de furgoneta auxiliar No-revisión de furgoneta.

Lluvia Fuerte pendiente en vía alternativa.

Vía usual colapsada No responder adecuadamente los frenos.

Toma de vía alternativa Choque contra árbol.

Frenos en mal estado.

MEDIDAS CORRECTIVAS

Una vez determinadas las causas del accidente, es necesario el

proponer unas medidas correctoras, las cuales deben tener
unas características tales como:

- No perder su efectividad al poco tiempo;

- No introducir operaciones suplementarias para el operario;
- No generar nuevos peligros;
- Que alcance al mayor numero de problemas presentes; y,
- Que sea factible de establecer.
MEDIDAS CORRECTIVAS
CASO PRÁCTICO

SITUACIÓN: En un almacén, con estanterías a varios niveles y de altura

considerable, se utilizan carretillas autopropulsadas para alcanzar las
mercancías. Mientras se servía un Pedido, la carretilla al efectuar una
maniobra de retroceso, aplastó contra los estantes, a un miembro del
personal que pasaba por allí. Según los testigos, la carretilla tenía
funcionando todas las señales luminosas y sonoras que advertían la
maniobra de retroceso. Al aplastar a su compañero, el conductor fue
advertido a voces por la víctima y los presentes de lo que estaba pasando,
pero “por los nervios”, (otros dicen que porque ambos actores estaban
escuchando sus respectivos reproductores MP3), en lugar de detener el
vehículo o cambiar la dirección de movimiento, continuó retrocediendo,
agravando así el efecto del accidente. No había señalización de pasillos
diferenciados para vehículos y peatones, por lo demás el pasillo estaba
parcialmente obstruido por objetos fuera de lugar y restos de trabajos
anteriores, con luminosidad deficiente. Esto ocurrió casi al finalizar la
jornada de trabajo y se ha repetido con cierta frecuencia
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MATERIALES implicados en el hecho: Pareciera no ser un factor muy relevante en

este caso, siéndolo en general, cuando se trata de un proceso de
manufacturación, que no es el caso; por lo que se deja de lado por el momento.
(Si fuese un proceso de manufactura, habría que estar atentos a cosas como la
toxicidad de la materia prima, inflamabilidad, rotulación, peso y facilidad de
manejo entre otras características).

MANO DE OBRA: Sí parece que es un factor muy importante, en éste y en la

mayoría de los casos, pues si un proceso está bien diseñado y documentado,
muchas veces una causa importante del accidente está en la inexperiencia,
temeridad o desconocimiento de las normas por parte del Trabajador. ¿El
conductor de la carretilla estaba capacitado para efectuar su labor?. ¿Estaban los
implicados atentos a su entorno?. ¿Qué antigüedad tenían?. ¿Estaban
respetando todas las normas y procedimientos establecidos para la maniobra?.
¿Cuántas horas llevaban trabajando?.
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MÉTODOS: ¿Existe un procedimiento sobre la manera de llevar a cabo esta

labor?. ¿Los procedimientos son conocidos por todos los implicados?. ¿Se
audita de alguna manera el cumplimiento de los procedimientos? ¿Existen
pasillos de circulación segura?. ¿Se controla la velocidad de desplazamiento
de los vehículos?. ¿Se restringe el acceso a la zona de maniobras?

MAQUINARIA: ¿Recibe el mantenimiento adecuado?. ¿Funcionan todos sus

mecanismos de seguridad?. ¿Era la maquinaria adecuada para efectuar la
labor que se estaba desarrollando?. ¿Estaban homologados todos los
elementos utilizados?
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¡Muchas gracias por su atención!