INSTITUTO NACIONAL DE

SALUD PUBLICA

Maestría en Ciencias de la
Salud con área de
concentración en
Enfermedades
Infecciosas.
Miguel Ángel Ortiz Gil
 Brote de síndrome urémico
hemolítico en Noruega causado
por
Escherichia coli O103:H25 stx2-
positivo provocado por
salchichas de carne curada.
 Barbara Schimmer, Karin Nygard, Hanne-Merete
Eriksen,Jørgen Lassen, Bjørn-Arne Lindstedt, Lin T
Brandal, Georg Kapperud and Preben Aavitsland.

 BMC Infectious Diseases 2008, 8:41

 This article is available from:

http://www.biomedcentral.com/1471-2334/8/41
INTRODUCCIÓN.
 Escherichia coli.
Morfología: Actividad Metabolismo Estructura
bioquímica: : antigénica:
•Bacilo Gram •H2S (+) •Anaerobio •Antígeno
negativo. •Gas (+) facultativo. somático (O).
•Móvil o •Lactosa (+) •Temperatura •Antígeno
inmóvil. •Indol (+). óptima 37ª flagelar (H).
•No •Citrato (-) •pH 7.0
Esporulado.
•No
capsulado.
 Síndrome Urémico
Hemolítico.
Clínica: Agente Fisiopatologí Transmisión :
etiológico: a:
Es un desorden • E. coli •En los vasos •Alimentos
multisistémico enterohemorrá sanguíneos se cárnicos y
caracterizado gica produce lácteos.
por : •Serotipos: ulceración
•Insuficiencia O157:H7 endotelial, •Contacto con
renal O103:H25 con depósito animales o con
•Anemia •E. coli de fibrina; las sus heces.
hemolítica productor de plaquetas se
•Trombocitope toxina Shiga adhieren, •Consumo de
nia (STEC) generando agua, frutas o
•Lesión •Efecto trombosis y verduras.
isquémica en citopatogénico alteración en
otros órganos en células Vero órganos
blanco. (SNC,
riñón,
intestino)
 En Noruega (población de 4,6 millones), alrededor del 10
al 20 casos de infección por STEC se notifican cada año.

 El único documentado de brote por STEC en alimentos

ocurrido en Noruega fue en 1999 con cuatro casos
confirmados mediante pruebas de E. coli O157:H7, la
causa de contaminación producida fue la lechuga.

 Del 20-21 de febrero de 2006, 4 casos de diarrea

asociada a SUH se informó por el Instituto Noruego de
Salud Pública (NIPH).

 Las consultas a otros hospitales en Noruega identificado

dos nuevos casos de SUH a comienzos del 2006.
 HIPOTESIS:
El brote de SUH presentado en
febrero a Marzo del 2006 en
Noruega, es ocasionado por
contacto con animales,
exposición ambiental y por
consumo de alimentos y bebidas
contaminadas con E. coli
O103:H25.
 Objetivos:
Identificar el agente etiológico.

Determinar el origen del brote.

Aplicar medidas de control.

METODOLOGÍA
 Investigación Epidemiológica
Definición de caso y búsqueda de casos.

*La investigación del brote se definió como:

•Caso de un niño <16 años hospitalizado en Noruega con diarrea

asociada al SUH.
•Cualquier persona de cualquier edad con una infección con el
brote de E. coli O103 definido por el perfil de MLVA.

Ambos casos con el inicio de la enfermedad después del 1º de

enero de 2006 en Noruega.

Entrevistas generadoras de hipótesis.

Se entrevistaron en persona o por teléfono todos los casos (niños

<16 años a sus padres) utilizando un cuestionario estructurado
con información de los siete días anteriores a la presentación de
la diarrea:
13.Síntomas clínicos
14.Características demográficas
15.Consumo de alimentos y bebidas
 Investigación Epidemiológica
Estudio de casos y controles.

•El estudio comenzó en 22 de febrero e incluyó todos los casos

reportados
al NIPH.

•Medir la asociación entre enfermedad y el consumo de 26

alimentos en base a la hipótesis generada por las entrevistas. Se
incluyeron varios tipos de carne, productos lácteos y vegetales
(algunos con la marca del producto).

•Los controles se tomaron al azar del registro nacional de

población computarizado. Se parearon con los casos por fecha de
nacimiento, género, municipio de residencia.

•Los casos se tomo información sobre el consumo de alimentos en

la semana previa a presentar la diarrea.

•Controles se les hicieron las mismas preguntas en el mismo

periodo.

Controles Excluidos:
 Investigación Epidemiológica
Estudio de casos y controles

El 24 de febrero el análisis de los primeros 6 casos y sus 18

controles pareados
encontraron que la carne molida, fue la fuente de la infección. Se
reportó al NFSA.

El 14 de marzo se confirmaron 11 casos más, mediante el

cuestionario se sospecho de otro producto. Se ampliaron las
preguntas en el cuestionario del estudio para incluir este
producto.

Y se realizaron las preguntas sobre este producto a todos los

casos y controles del estudio.

El 17 de marzo durante el segundo análisis de los datos se tenían

incluidos 15 casos
 Investigación Epidemiológica
Análisis estadístico

Las entrevistas se introdujeron a Excel.

Las respuestas se codificaron como “si”, “no” o “desconocido”.

El análisis descriptivo y los modelos de regresión logística

condicional se realizaron en Stata 9.2.

El análisis condicional de regresión bivariado en un inicio se corrió

para todas las exposiciones usando la prueba de Chi cuadrada
para significancia.

Los factores de riesgo con un valor de p <0.2 se incluyeron en el

modelo de regresión logístico multivariado condicional.
 Investigación Epidemiológica
Análisis estadístico

En el modelo sólo se consideraron los factores en donde más de la

mitad de los casos estuvieron expuestos.

Los resultados se reportaron como RM pareados con un intervalo

de confianza del 95% y para el coeficiente de regresión valores de
p de Wald .

Debido al poco número de sujetos en el primer estudio de casos y

controles, no fue posible obtener una estimación máxima de las
RM para todas las exposiciones.

Para estas exposiciones calcularon la estimación (MUE).

 Investigación Epidemiológica

Consideraciones Éticas

Como el objetivo es controlar el brote en Noruega no es

necesario la aprobación por un Comité de Ética en este tipo de
estudios en particular.

Las investigaciones sobre los brotes siguen la regulación de la

privacidad de los pacientes y protección según la Ley del Comité
de Control de en enfermedades en Noruega
Técnicas Empleadas:
 Investigación Microbiológica y Ambiental

Pacientes

•Diagnóstico primario en el laboratorio aislamiento de STEC a partir de

muestras de heces se ensayo de rutina sólo para E. coli O157 utilizando
MacConkey sorbitol (SMAC)-agar, Se encargó a examinar también para E.
coli O103 .

•Todos los sospechosos fueron aislados de STEC enviada a NIPH para la

verificación, Perfiles de ADN de MLVA.

•Examen de factores de virulencia, entre ellos los genes eae, stx1and

stx2, utilizando PCR.

•Los aislamientos que dio positivo en la prueba de eae, stx o ambos, se

genotípico por MLVA perfil.

•La toxina se Stx2 subtipificados con la secuenciación completa de la

stxAB2 operón.

•Unos pocos fueron también enviados a la OMS Escherichia centro de

referencia Instituto
Dinamarca para su verificación y posterior caracterización.

•Después de una primera prueba de aglutinación Widal realizadas en el

 Investigación Microbiológica y Ambiental

Productos alimenticios y sitios de producción

• El NFSA recolecto restos de alimentos de hogares y productos de

tiendas de compra de los pacientes.

• Las muestras fueron analizadas para la presencia de STEC O103 en la

Escuela Noruega de Veterinaria.

• Utilizando métodos propuesta por los países nórdicos del Comité de

Análisis de Alimentos,

• Automatizados inmunomagnéticas separación específica de E. coli O103

• Presunción de STEC O103 aislados de la inmunomagnéticas

• Después fueron enviados a la NIPH para su confirmación, de los

factores virulencia por MLVA, tal como se especifica anteriormente.
RESULTADOS
 Investigación epidemiológica
Casos encontrados.
 Entre 20 de febrero y el 7 de abril del 2006, 17 casos fueron identificados:
4. 10 casos de SUH,
5. 6 casos de diarrea,
6. 1 asintomáticos caso.
 Los 10 casos de SUH y cuatro casos de diarrea fueron hospitalizados. Un
paciente falleció SUH dentro de los cinco días después de la hospitalización.
 16 casos de diarrea los cuales 14 habían diarrea sanguinolenta.
 Investigación Epidemiológica

Casos encontrados

•Fechas de inicio de los síntomas varió entre los meses de 22 enero y 13 de

marzo de 2006,

•Los primeros 15 casos presentaron síntomas entre el 12 de febrero y el 13

de marzo.
 Investigación Epidemiológica

Casos
encontrados
•10 casos vinieron a partir de Noruega,

•2 casos de condados vecinos.

• Los otros casos que residen en otros

siete condados,

•1 había visitado uno de los primeros

países en la semana antes de la
enfermedad.
 Investigación Epidemiológica

Casos
encontrados

 11 (65%) casos fueron mujeres.

 Todos los casos fueron niños de edades

comprendidas entre 1-11 años.

 Los casos asintomáticos (40 años) y otro

adulto (de 18 años) con sólo la diarrea.

 Todos los casos fueron SUH, menos el de 9

años de edad.
 Investigación Epidemiológica
Entrevistas generadoras de hipótesis (piloto)
• Las entrevistas de los seis primeros casos de SUH se completaron el
22 de febrero y reveló que:

3. No había viajado.
4. No exposiciones a los restaurantes, eventos o animal contacto.
5. Sin embargo, se mencionan la carne picada de una marca concreta.

• El 14 de marzo otros cinco casos habían sido notificados.

9. Otra exposición común fue embutidos curados producto denominado

morrpølse.
10. Este producto había sido mencionado por sólo 1 de los primeros seis
pacientes.

• Sin embargo, repetidas entrevistas con los pacientes y padres

pidiendo específicamente acerca de una posible exposición a esta
salchicha encontró que este producto podría estar vinculado a todos
los casos, excepto 1.
 Investigación Epidemiológica
Estudio de Casos y
Controles
•En el primer estudio de casos control, los seis casos de SUH y seis de 18
controles pareados habían comido carne de vacuno picada desde el
productor A (OR = 8,5 p = 0,04).

•El segundo caso de control de estudio incluyendo todos los 15 casos

conocidos en ese momento y sus 45 controles pareados identificados
varios productos a base de carne de estar asociado con la enfermedad.

•El último modelo multivariable, sólo el consumo de embutidos curados

morrpølse y comer beefburger en un restaurante de comida rápida.
 Investigación Microbiológica y Ambiental

Pacientes

• De muestras de heces o suero que se obtuvieron a partir de los 17

casos:

• 9 de los 10 casos de SUH se confirmaron infección E. coli O103.

• 1 caso de síndrome urémico hemolítico tuvieron resultados
negativos para el serogrupo O103, pero fue positivo para IgM LPS
serología para E. coli O157.

• 6 casos con diarrea y uno asintomáticos tenía una muestra de

heces positivo para E. coli O103.

• El serotipo del brote cepa fue identificada

como E. coli O103: H25.

• Todos los 11 pacientes aislados fueron positivos para el gen eae

(codificación intimina).

• El gen para la toxina Shiga pudo ser detectados en sólo 2

aislamientos.
•Los pacientes afectados evolucionó a SUH.

•Todos los brotes aislados, independientemente de su condición de

stx-, pertenecían a la misma MLVA perfil de grupo, que son
notablemente distintas a otros E. coli O103 aislados en la NIPH a
excepción de dos cepas de pacientes diagnosticados SUH en 2003 y
2005, respectivamente.
 Investigación Microbiológica y Ambiental

Productos alimenticios y sitios de producción

•2 días después de retirar los productos, se aisló en paquetes sin

abrir de curado "morrpølse“ se identifico E. coli O103 con el MLVA.

•Este producto fue producidos únicamente en una instalación que

había distribuido 3,5 toneladas a nivel nacional entre diciembre de
2005 y 20 marzo, 2006.

•La salchicha contiene carne de cerdo y cordero, además de las

especies y conservantes.
 Acciones de Salud Pública
• El 24 de febrero, a partir del 1 informe, emitido el NFSA.

3. Se alerto a la población contra la carne de vacuno picada

4. El productor retiro la carne picada sobre la base de la distribución
geográfica de la casos.

• El 20 de marzo, sobre la base de la ampliación del estudio de casos y

controles, la NFSA:

• Retiró embutidos curados ( "morrpølse") del mercado

• Advirtió al público en contra de comer estos productos producidos entre
1 diciembre, 2005 y 20 de marzo de 2006.
• La planta de producción fue clausurada y, a continuación, inspeccionar
y antes de la producción
limpiar para poder reanudar.

• Técnicas de sacrificio para Ovinos se modificaron para reducir la

contaminación.
DISCUSIÓN
 Discusión.
•Se informo de un brote de SUH causada por una cepa altamente virulenta de la
toxina Shiga 2 producida por E. coli O103:H25. Identificado como el vehículo de
infección Embutidos curados.

•Mucho después de que el producto ha sido retirado, se descubrió a través de

análisis de inmunoblot que uno de los casos (n º 8, cuadro 2) fue probablemente
infectado por otro E. coli que el brote de la cepa, y, por tanto, es probable que no
hay relación con el brote.
Discusión

 Genotipificación de las cepas fue perseguido utilizando MLVA, que está

diseñado para la diferenciación dentro de todos los serotipos de E. coli .

 MLVA se considera un robusto y rápido método con alto poder

discriminatorio [6,11].

 El brote fue detectado por la presentación de informes clínicos de un grupo

casos de SUH, y no por un aumento verificado en laboratorio E. coli O103 .

 Lo mismo ha ocurrido en un algunos otros brotes de STEC;

 1 brote de STEC O111 en Australia,
 Alemán STEC O157
 2 italiano STEC No O157

• Los casos esporádicos y los brotes de STEC O103: H2 rara vez han sido
reportados. Una familia fue en Japón y una guardería en Argentina

• Los brotes o casos esporádicos causados por stx2 positivos por E. coli O103:
H25 t nunca antes han sido identificado.
 Discusión

•Contaminación fecal es prácticamente inevitable, las STEC son capaces

de sobrevivir a la fermentación, el secado, y almacenamiento de las etapas
de la producción de embutidos.

•Para reducir STEC O157: H7 en alimentos es necesario calentar el

producto final.

•No sabemos por qué STEC sobrevivido el proceso de curado en los

alimentos "morrpølse".
CONCLUSIÓN

•Se informo de un brote de infecciones con una rara cepa de STEC

(O103: H25, stx2-positivas).

•Más de la mitad de los pacientes diagnosticados desarrollado SUH,

indicando que la causa es la particularmente virulenta.

•El fuente del brote fue curado de embutidos producidos en una planta de
transformación.

•El brote creado una enorme medios de comunicación atención, expresó

su preocupación por la inocuidad de los alimentos y había grandes
consecuencias económicas para el productor.
Gracias por su
atención.