Trasplante cardiaco y soporte circulatorio

mecánico para pacientes

con insuficiencia cardiaca avanzada

Dr. Sarmiento Pablo Ezequiel

Servicio de Cardiología
Sanatorio Allende
Introducción
• Insuficiencia Cardiaca Avanzada
• 5% de los pacientes con IC.
• En un porcentaje pequeño, el Tx Cardiaco es el único tratamiento aplicable.
• Lamentablemente la cantidad de donantes es escasa.
• 250 – 300 TxC en España y 2000 en Estados Unidos.
• INCUCAI 2016: 109 TxC.
• ACM: Toman protagonismos por el largo tiempo de lista de espera y el
numero de pacientes inestables.
• Puente a Trasplante.
• Puente a Recuperación.
• Puente a Candidatura o Decisión.
Perfil de Paciente
1. Critical cardiogenic shock
2. Progressive decline
3. Stable but inotrope dependent Degrees of
Class IV
4. Recurrent advanced HF
5. Exertion intolerant
6. Exertion limited
AMBULATORY
7. Advanced NYHA III HEART FAILURE
PATIENTS
Trasplante Cardiaco
• Pacientes a considerar
• IC terminal, síntomas graves y pronóstico desfavorable sin otras alternativas de tratamiento,
bien informados y emocionalmente estables con capacidad para cumplir el tratamiento
intensivo requerido durante el posoperatorio
• Contraindicaciones
• Infección activa
• Enfermedad arterial periférica o cerebrovascular grave
• Hipertensión pulmonar irreversible
• Cáncer
• Insuficiencia renal irreversible
• Enfermedad sistémica multiorgánica
• Otras comorbilidades con mal pronóstico
• IMC antes del trasplante > 35
• Abuso actual de alcohol o drogas
• Cualquier paciente cuyo apoyo social se considere insuficiente para alcanzar los requisitos del
tratamiento en atención ambulatoria
Trasplante Cardiaco
• 15% de mortalidad en el primer año.
• Una de las principales causas de la misma es el Rechazo.
• Importancia en la selección del donante
• Inmunosupresión
Inmunosupresión
Inducción
Timoglobulina
Antagonistas de la Interleucina 2 (Basiliximab)
Mantenimiento
Antiproliferativos de purinas: Micofenolato o Azatioprina
Inhibidores de la calcineurina: Ciclosporina o Tacrolimus
Corticoides
Rechazo
• Agudo Celular
• Mediado por Linfocitos T
• La gravedad se clasifica de acuerdo a los hallazgos anatomopatologicos.
• Biospias sistemáticas.
• Durante los primeros 3 meses se realizan con mayor frecuencia
• Posterior al año se reduce su frecuencia
• En caso de nivel de rechazo 2R (daño miocitico multifocal) se puede tratar con
corticoides y timoglobulina si hay inestabilidad hemodinámica.
• Allomap: prueba no invasiva de perfil de expresión genética con gran valor
predictivo negativo.
• Podría evitar las biopsias sistemáticas.
Rechazo
• Rechazo a través de anticuerpos
• 10 – 20%.
• Linfocitos B.
• Produce daño endotelial.
• De difícil diagnostico.
• Cuadro Clinico: Paciente con IC, disfunción ventricular izquierda sin infiltración
celular en biopsias.
• Mas común en sexo femenino, con alosensibilización, transfusiones previas,
retrasplantado y con antecedentes de uso de DAVI o de infección por
citomegalovirus.
• Diagnostico: Deposito de C3d o C4d en biopsias y la determinación de HLA en suero.
• Tratamiento: No está claro.
Rechazo
• Vasculopatía de aloinjerto cardiaco
• “Rechazo Crónico”.
• Engrosamiento difuso y concéntrico de la intima de arterias coronarias
epicardicas.
• Expresión Clínica: IC, angina, infarto de miocardio o muerte súbita.
• Tratamiento: Estatinas, por lo que se debería indicar a todo paciente con TxC.
• CCG basal al mes y 1 al año.
• ¿IVUS?
Infecciones
• Aparecen entre 0,5 y 6 meses post TxC
• Virales, Fúngicas y Bacterianas
• Profilaxis
• Deberia iniciarse 10 a 15 días después del TxC.
• Ganciclovir o Valaciclovir durante 3 meses o tratamiento guiado por PCR.
• En paciente con reacción negativa para CMV se sugiere 6 a 12 meses de Tto.
• TMS / SMX durante 6 meses (1 año si utiliza everolimus).
• Nistatina para prevención de candidiasis oral mientras se presente con altas
dosis de corticoides
• Anfotericina B Inhalada ? (Prevención de Aspergillus Fumigatus durante
hospitalización)
ASISTENCIA VENTRICULAR
MECANICA
ACM
• De Corta Duración (DAVCD)
• Asistir a pacientes con IC
hemodinamicamente inestables
durante dias o semanas.
• Objetivo: Ganar tiempo para llegar a
la recuperación a la decisión o como
PT.
• De Larga Duración (DAVDL)
• Periodo de meses o años.
• Puente a la candidatura, el
trasplante y, en muy pocos casos, la
recuperación.
• 30% utilizados como PT no llegan a
recibir trasplante.
• Con la aparición de dispositivos de
flujo continuo la TD se convirtió en
una opción
DAVCD
DAVCD
• INTERMACS 1-2
• ECMO-VA:
• Bypass cardiopulmonar modificado que proporciona asistencia a ambos
ventrículos (3,5-4,5 l/min), con la posibilidad de canulación periférica, incluso
fuera del quirófano.
• Centrimag
• Es una bomba central de flujo continuo (4-7 l/min) que puede utilizarse para
asistencia ventricular izquierda, derecha o biventricular mediante
esternotomía.
DAVLD

INCOR EXCOR HVAD HVAD

HeartMate II HeartMate III

DAVLD
• Evitar en INTERMACS 1
• Inicialmente se presentaron modelos de flujo pulsátil
• Asistencia Ventricular Adecuada.
• Sin embargo:
• Corta durabilidad
• Costo
• Tamaño
• Flujo continuo
• 90% de los DAVLD.
• Aquellos con levitación magnética presentarían mejores resultados.
Indicaciones
Resultados DAVLD
• Supervivencia:
• 80% y 70% de sobrevida a 1 y 2 años como PT.
• 75% y 65% como TD.
• Peores con apoyo biventricular (50% a dos años)
• Si se trasplanta: sobrevida similar a la población sin DAVI.
• ROADMAP: Tratamiento medico vs DAVLD en Intermacs 4
• Mejor sobrevida, requerimiento de TxC de urgencia (el 80 frente al 63%; p =
0,024).
• Sin embargo, doble de efectos adversos.
DAVLD
• Predictores de fracaso:
• Hipoalbuminemia
• Disfunción Renal
• Coagulopatía
• Experiencia del Centro
• Edad mayor a 70 años
• Impacto económico alto.
Objetivo: Describir los resultados de una estrategia de implante de
un DAV paracorpóreo de flujo pulsátil como PT en pacientes adultos.

Materiales y Métodos
• Análisis Retrospectivo
• Unicentro
• 2009 y 2015
• Pacientes mayores a 16 años con IC Avanzada (NYHA IV) en lista de espera
de TxC o en valoración.
• Morfología Anatómica Favorable: Disfunción Sistólica Severa con tamaño
del VI normal o aumentado.
• Desfavorable: Miocardiopatía hipertrófica, restrictiva y estereotomías
previas.
• Hipertensión Pulmonar refractaria: Contraindicación
Materiales y Métodos
• Valoración de HTP
• Pacientes con HTP que contraindicaba TxC se sometían a segundo cateterismo
derecho luego de diuréticos.
• Si persistían con valores alterados se indicaba sindelafil o bosentan por 12 a
16 semanas y se repetía cateterismo derecho.
• En el caso de no mejorar se consideró como HTP refractaria.
• Se utilizó el dispositivo EXCOR
Resultados
Conclusión
• El 80% de los pacientes tratados con el DAVI EXCOR como PT
alcanzaron el objetivo tras una mediana de soporte de casi 4
meses.
• Las complicaciones más frecuentes fueron las infecciosas y las
más graves las neurológicas.
• El empleo de estos DAVI de flujo pulsátil como PAT, en el medio
estudiado es una estrategia factible que consigue resultados
similares a los DAVI de flujo continuo.
CONCLUSION FINAL
Conclusión
• El TxC continua siendo el mejor tratamiento disponible para los
pacientes con IC avanzada
• Dada la escasez de donantes y las largas listas de espera, se están
utilizando cada vez más los DAVI
• En el mundo se está produciendo un cambio de los DAVCD a los DAVLD
como PT o como puente hasta la candidatura, aunque a un ritmo lento.
• El implante de DAVLD como TD puede ser una alternativa para pacientes
muy
seleccionados, pero el acceso a estos dispositivos se ve limitado por
su coste.
• El uso generalizado de los DAVLD solo será viable si sus complicaciones se
reducen y llegan a tener una buena relación coste-efectividad.
Muchas Gracias

Dique de Los Sauces. La Rioja, Argentina.