ANESTESIA EN

PEDIATRIA
Anatomia y fisiologia en las
diferentes edades pediatricas.

Homeostasis

R2A Miguel Figueroa Jiménez

PACIENTE PEDIATRICO
 Prematuro: RN < 37 semanas de gestación
- prematuro moderado: 31 – 35 semanas
- prematuro extremo : 24 – 30 semanas
 • Neonato:
– P. neonatal: 28 días
 • Lactante: 1 - 12 meses
 • Niño: 1 - 12 años
- preescolar < 5 años
- escolar < 12 años
 • Adolescente: 12 - 18 años
 El manejo anestesico exitoso depende de
conocer las características fisiológicas,
anatómicas y farmacológicas en los
diferentes grupos.
 Las diferencias entre si y los adultos ,
implican modificaciones del equipo y
técnicas de anestesia.
DIFERENCIAS
 Termorregulación
 Sistema cardiovascular
 Hematología
 Sistema respiratorio
 Función renal y gastrointestinal
TERMORREGULACION
 DIFERENCIAS EN EL TAMAÑO.
 RN en relación con el adulto:
– Peso: 1:20
– Altura: 1:3-4
– Superficie corporal: relación adulto/RN: 1:9
 Necesidades calóricas muy superiores
y se mantiene hasta la edad preescolar.
Tamaño del cuerpo
 Al nacimiento 80% peso corporal es agua.

 A los 2 años 60%.

 Cabeza RN ¼ parte de la talla.

 Relación cara/cráneo 8:1.

Mecanismos de pérdida de calor:
 En neonatos, la piel delgada, bajo contenido
de grasa y mayor superficie.
 conductancia aumentada (menos tej.
adiposo SC)
 termogénesis mediante escalofríos casi
inexistente.
Tendencia a la hipotermia
 Termogénesis SIN escalofríos en el
lactante.
 Metabolismo de la grasa parda (axila,
interescapular, mediastino)
 – 26ª-30ª semana de gestación
 – 2-6% del peso del niño
Los anestésicos volatiles inhiben la
termogenesis en los adipositos pardos.
 Termogénesis CON escalofríos en el niño.

Aumento consumo O2
SISTEMA CARDIOVASCULAR
 GC elevado: 200 ml/kg/min: alto consumo O2

 FC al nacer 140-160x´ y al mes 120-140x´.

 Miocardio: sólo 30% masa muscular y mínima

distensibilidad ventricular: no puede aumentar
el VS.
GC depende mayoritariamente de FC
 •Inervación cardíaca simpática incompleta
(pero No la parasimpática): respuesta a la
laringoscopia, hipoxia con bradicardia.
 El parasimpático que inerva al corazón se
encuentra totalmente desarrollado al
nacimiento, en tanto la inervación
simpatica continua su desarrollo durante
las primeras 6 semanas de vida.
 Reducción en la respuesta barorrefleja: en
hemorragias se modifica poco la FC:
(deplesión intravascular de liquidos en
neonatos y lactantes)

Hipotensión sin taquicardia

El árbol vascular responde a la hipovolemia
con menos vasoconstricción.
(el aparato cardiovascular tiene menos
reservas de catecolaminas y la respuesta a
las catecolaminas exógenas no es la
adecuada).
 Mala tolerancia ventricular a las sobrecargas de presión
o volumen (rigidez ventricular)
 • Disminución contractilidad miocárdica ante
depresores:
– “Fisiológicos”: hipoxia, hipercapnia, acidosis,
hipotermia
– Patológicos: sepsis, shock
– Farmacológicos: anestésicos, antibióticos,
antineoplásicos, antiarrítmicos
HEMATOLOGIA
 Hb primeros 3 dias 19mg/dl al mes 12mg/dl
 RN: HbF 75-80%
–Mayor afinidad O2
– Menor contenido 2,3 DPG
– Curva disociación Hb a la izquierda:

 Favorece captación O2 pulmonar pero dificultaría el

cese O2 tisular…
- Se compensa con hematocrito elevado(45-55%)
 La HbF se compensa por mayor GC y
volumen sanguíneo circulante mayor.
 Evitar la hiperventilación pues la alcalosis
respiratoria dificulta la cesión de O2 a los
tejidos.
 Pérdida sanguínea máxima admisible.
TRANSFUSION
Aparato Respiratorio
 Cuello más corto y cabeza-occipucio
mayores.
 Lengua grande
 Narinas nasales pequeñas y hasta los 3-5
meses:
“Son respiradores nasales obligados"
 Amígdalas y adenoides son pequeñas en el
neonato y alcanzan su maximo hasta 6-
7años de edad.
 Laringe: apertura glótica más alta
 – prematuro (C3)
 – neonato (C3-C4).-permite deglución
simultanea a la espiracion nasal.
 – adulto (C4-C5)
 Epiglotis:
– más estrecha
– más laxa y blanda
– forma de "U“ otros autores ohmega (Ώ)
– vallécula poco profunda
– angulada hacia atrás (45º) respecto al eje
traqueal.
 – alcanza la forma de la del adulto a los 3a
Cartilago cricoides
 • Laringe cónica (anillo cricotiroideo):
determina tamaño TT(el SET mas que se
adapte a cuerdas vocales se debe adaptar
al cartilago)
 • Epitelio cilíndrico pseudoestratificado
permite edema.
Via aerea adulto
Niño

Menos musculo

Mas musculo
Tráquea corta, dirección caudal y
posterior
 Los neonatos y lactantes tienen ventilación
menos eficiente por la debilidad de su
musculatura intercostal y diafragmatica.
 Brevedad de fibras tipo I, de tener costillas
horizontales y mas flexibles, abdomen
protuberante.
 Hacia los 6 meses de edad, la pared del tórax comienza
a hacerse mas rígida, aumenta la recuperación elástica
de los pulmones, disminuye la compliancia global y se
desarrollo la musculatura respiratoria.

 Estos cambios permiten el incremento del volumen

corriente, la disminución de la frec. Respiratoria y un
mayor rendimiento de las maniobras de inspiración.
VENTILACION
 Quimiorreceptores:
• Menor respuesta ventilatoria a la
hipercapnia cuanto menor es el niño.
• La hipoxia disminuye la respuesta del
neonato a la hipercapnia.
No “esperar” a que la hipercapnia estimule
centro respiratorio para que el lactante
empiece a respirar
 Si aumentan las resistencias (obstrucción,
patología, etc.) se incrementa también el
trabajo respiratorio y el consumo de
oxígeno con posible fallo respiratorio por
fatiga muscular.
 Disminución de la CRF es importante ya
que limita las reservas de oxigeno durante
los periodos de apnea.
C3

C4

C5

C6
“La hipoxia por ventilación
inadecuada es la principal causa de
morbi-mortalidad perioperatoria en
pacientes pediátricos”
CARACTERISTICAS RESPIRATORIAS
NEONATALES QUE AUMENTA EL RIESGO
ANESTESICO.
 Menor CRF alrededor de las 24hrs de vida.
 Consumo de O2 es el doble que del adulto.
 El elevado indice metabolico determina una
mayor producción de CO2.
 Mayor frecuencia respiratoria.
 La inmadurez del SNC predispone a la
respiracion periodica y apnea.
Funcion renal y gastrointestinal
 La función del riñón se normaliza a los 6
meses de edad y alcanza la situación de
adulto hasta los 2 años de edad.
 Prematuros: disminución en depuración de
creatinina, alteración en la retención de
sodio, excreción de glucosa y reabsorción
de bicarbonato.
 El neonato tiene menor capacidad para
concentrar orina y excretar solutos; así
como bajo umbral renal para el bicarbonato
por lo que el nivel plasmático de
bicarbonato es menor que en el adulto.

 Hacia los 9 meses de edad la función renal

de lactante normal alcanza 80-90% con
respecto al adulto que cumple al año de
edad.
 Hasta los 7 meses de edad el RN no puede
coordinar el paso de los alimentos solidos
desde la parte anterior de la lengua hasta
la faringe.
 Hasta el final del primer año no se alcanza
el patrón adulto normal de motilidad
intestinal.
 El reflujo gastroesofágico es frecuente
debido a la inmadurez del EGE a la
ausencia o desorganización de las ondas
peristálticas y menor presión en el esófago
que en el estomago y disminuye durante el
primer año de vida.
 Hay que tener atención en la administración
de líquidos en los primeros días de vida.
 Los RN presentan elevada incidencia
relativa de reflujo gastroesofágico.
 Hígado inmaduro ocacióna alteraciones en
la conjugación hepática.
Homeostasis de sodio y equilibrio
acido-base
 El riñón del recién nacido pierde sodio de
manera obligada( excreta Na a pesar de
existir un déficit grave)
 El umbral renal para el bicarbonato es bajo,
de 20 mmol/l, lo que hace que el pH
plasmático normal del neonato sea 7.34
Acidosis metabolica
 Por acumulación de hidrogeniones(fallo
renal) o por incremento en la perdida de
bicarbonato (diarea).
 En caso de acidosis grave (Ph<7.2) y/o
deficit de base de 10mEq/l, se inicia
corrección de bicarbonatosodico (1-2
mEq/Kg).
 Continuando posteriormente tratamiento
según los valores sericos de Ph y
bcarbonato.
 El deficit de este ultimo puede estimarse por:
Déficit de bicarbonato=0,4 X peso(kg) X (bicarbonato deseado –
bicarbonato real).
Alcalosis metabolica
 Se caracteriza por un descenso en la
concentración de hidrogeniones en el
plasma. (vomito).
 La deshidratación y los desequilibrios
electrolíticos deberán corregirse antes de
la cirugía.
Metabolismo hepatico
 Reacciones hepáticas fase I: oxidación,
reducción, hidrólisis estan completamente
funciónales al nacimiento.
 Reacciones fas II: (sinteticas) dependen de
la fracción enzimática citocromo P y no
450

estan totalmente desarrolladas en el

neonato.
 Menor cantidad de UDP-glucoronil
transferasa = conjugacion deficiente de los
glucuronidos que alcanza los niveles
normales hasta los 2 meses de vida.

Ictericia fisiologica
MANEJO DE LIQUIDOS Y
ELECTROLITOS
Necesidades de liquidos
 La candad mínima de agua necesaria para
cubrir las perdidas insensibles es de 60-
100ml/kg/día.
Agua corporal Total
Deshidratación
 Para diferenciar entre deshidratación
isotónica, hipotónica e hipertónica, puede
calcularse la osmolaridad del suero
mediante:
Osmolaridad sérica=2(Na+K)+BUN+Glucosa
2.8 18
Si BUN y glucosa están normales:
Osmolaridad sérica=2(Na)
Reposición de las perdidas
transoperatorias (ml/kg/hora)
Cirugia craneal 1-2

Cirugia toracica 4-7

Cirugia abdominal:

Herniorrafia 1-2

Laparotomía simple 2-5

Exposición amplia de visceras 5-10

Cirugía reconstructiva mayor 10-15

Necesidades caloricas
 La mayoría no requiere compensación
completa de sus gastos calóricos; la
administración de glucosa a niños ocacióna
una fuerte carga de glucosa y a veces una
importante carga osmotica posible causa
de deshidratación, mayor producción de
CO2, mayor producción de lactato y
empeoramiento de lesiones cerebrales
isquémicas.
Necesidades electrolíticas diarias
Na 0.5-2.0 mmol/kg/dia

K 0.5-2.0 mmol/kg/dia

Cl 0.5-2.0 mmol/kg/dia

Ca 20-100 mg/kg/dia
Hiponatremia

 Cuando se administran liquidos libres de

electrolitos o cuando la cantidad de agua
administrada sobrepasa las perdidas de la
misma.
 Los lactantes propensión a la hiponatremia
porque sus riñones tienen menor
capacidad de conservar sodio:
Deficit de sodio= (Na deseado-Na actual)X ACT(agua
corporal total)=peso(Kg)x 0.6
Hipernatremia
 Se produce en situaciones de vomito,
diarrea, diabetes insipida,etc. Se produce
perdida desproporcionada de agua en
relacion al sodio.
 La hipernatremia y la perdida de liquidos
debe reponerse lentamente en 48hrs o
mas.
 Una rapida corrección produce la entrada
de gran cantidad de liquido al EIC lo que
conduce a edema cerebral.
 5-6hrs para conseguir equilibrio de Na
entre EIC y EEC .
Hipopotasemia
 Exeso de perdidas a traves de drenaje
nasogastrico, vomito, diarrea, se
acompaña de depleción de cloro y alcalosis
metabolica.
 El diagnostico por análisis de electrolitos
en suero,ECG(T bajo voltaje, onda
U,prolongacion intervalo Q-T)
Reposición K lento y gradual maximo
1mEq/g/hora.
TRATAMIENTO DE LOS
DESEQUILIBRIOS
ELECTROLITICOS
GRACIAS