UNIVERSIDAD TECNICA DE MACHALA

INTERNADO ROTATIVO DE MEDICINA

ROTACION GINECOLOGIA

EXPOSITORA:
INT. MED. ALLISON IÑAGUAZO MONTERO

DOCENTE:
DRA. MARITZA AGUDO G.

TEMA: HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBRAZO

 HEMORRAGIAS GINECO-OBSTETRAS

• Según la Organización Mundial de la Salud, en el

mundo se producen aproximadamente 500 000
muertes maternas, de las cuales 25%
corresponde a muertes por hemorragias,
principalmente posparto, 19% corresponde a
muertes por toxemia, 19% a infecciones, 13% a
aborto y 9% a parto obstruido.
• -Hemorragia en gestación de menos de 22 semanas
• • Aborto
• • Embarazo ectópico
• • Enfermedad trofoblástica gestacional
•
• -Hemorragia en gestación de más de 22 semanas
• • Placenta previa
• • Desprendimiento prematuro de placenta
• • Rotura uterina
•
• -Hemorragia posparto
• • Atonía uterina
• • Retención de placenta
• • Retención de restos placentarios
• • Laceraciones o hematomas
• • Inversión uterina
• • Coagulación intravascular diseminada
 HEMORRAGIA DE LA PRIMERA
MITAD DEL EMBARAZO

• Aborto
• Embarazo ectópico
• Enfermedad trofoblástica
Gestacional.
 ABORTO
• Es la interrupción del embarazo antes de las
22 semanas de gestación o con un producto
menor de 22 semanas. Puede ser espontáneo
o inducido en condiciones seguras o
inseguras. Ocurre en aproximadamente el 15
a 20% de los embarazos
 HALLAZGOS:
Anamnesis
• Amenorrea.
• Sangrado genital variable.
• Dolor.

Examen Físico

• Sangrado genital variable.

• Modificaciones o no de cuello
de útero.
Factores de riesgo:
Aborto inevitable:
1.-Volumen uterino igual o menor que lo esperado por
amenorrea
2. Sangrado uterino abundante o ruptura de membranas con
pérdida de líquido amniótico
3.Puede haber o no dilatación cervical

ABORTO INCOMPLETO:
1.Expulsión parcial del producto en concepción
2. Sangrado uterino y dolor tipo cólico de magnitud variable
3. Dilatación cervical evidente y volumen no acorde con
amenorrea

ABORTO COMPLETO:
1.-Expulsión completa del producto de la concepción
2. Disminución del sangrado uterino y del dolor
3. Es frecuente el cierre del orificio cervical
Aborto diferido:
1.Volumen uterino menor que por amenorrea
2.Ausencia de vitalidad fetal (latidos cardíaco fetal)
3.No hay modificaciones cervicales

Aborto en evolución o Aborto inminente:

1. Expulsión inminente del tejido ovular
2. Dolor tipo cólico progresivo en intensidad y frecuencia
3. Volumen uterino menor que lo esperado por amenorrea
4. Sangrado uterino persistente de moderada cantidad
5. Dilatación cervical ostensible
Amenaza de aborto:
1. Amenorrea
2. Prueba de embarazo positiva (β-hCG cuantitativa)
3. Presencia de vitalidad fetal
4. Sangrado uterino de magnitud variable
5. Dolor tipo cólico en hipogástrico de magnitud variable
6. Volumen uterino acorde con amenorrea sin dilatación cervical evidente

Aborto séptico:
1. Puede presentarse en cualquiera de las formas clínicas del aborto
2. Existe escurrimiento intrauterino de secreción hematopurulenta a
través del cérvix con olor fétido
3. Presencia de fiebre sin ningún otro sitio clínicamente evidente de
infección
4. Hipersensibilidad suprapúbica, dolor abdómino-pélvico a la movilización
del cérvix y útero
5. Alteraciones del estado general
 Amenaza de aborto…
• Embarazo de producto vivo con contracciones
uterinas, con o sin sangrado genital y cuello
cerrado.
Aborto inevitable, en evolución e incompleto…

• Hospitalización
• Debe retirarse el tejido retenido para que la
hemorragia ceda.
• Solución glucosada al 5% con altas dosis de oxitocina
– Oxitócicos. Inducen contracción uterina, limitan pérdida
de sangre y expulsa coágulos y tejidos, disminuyen la
probabilidad de perforación uterina durante la dilatación y
curetaje.
• Retiro de tejidos con pinzas, dilatación y curetaje con
aspiración.
 Aborto completo…
2/3 sólo requieren observación por 1 hrs en:
• Paciente afebril, HD estable, hemorragia
mínima (20%), dolor mínimo, BH sin alteración
• Descartar presencia de productos mínimos.
• Abstener coito y duchas vaginales en 2
semanas
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

TRATAMIENTO QUIRURGICO
PROTOCOLO DE MANEJO DEL ABORTO EN CURSO O
INEVITABLE, INCOMPLETO, COMPLETO Y DIFERIDO

EVACUACIÓN UTERINA actividad cardiaca neg.

(AMEU) en embarazo menor a 12 semanas.
maduración cervical con misoprostol 800 ug por vía vaginal
cada 6 horas por 3 dosis o 600 ug sublingual previo a AMEU.
 MANEJO DE ASPIRACION MANUAL
ENDOUTERINA (AMEU)
1.- ADMINISTRAR oxitocina 10 2.- verificar el tamaño y posición
unidades IM o metilergonovina del útero y el grado de dilatación
0,2 mg IM. del cuello uterino

3.- Introduzca suavemente 4. Aplique solución

el espéculo en la vagina antiséptica dos veces a la
vagina y al cuello uterino.

5.- Extraiga cualquier producto de la concepción del orificio del cuello

uterino y verifique la presencia de desgarros en el cuello uterino

.
 BLOQUEO PARACERVICAL

1. Cargue 10 ml de lidocaína al 1% sin 2. Sujete con delicadeza el labio anterior o

adrenalina en una jeringuilla e posterior del cuello uterino con una pinza de un
inyecte 2 ml en el labio anterior o en el solo diente.
posterior del cuello uterino

3.- Ejerza tracción y movimiento ligeros

con la pinza para ayudar a identificar el
área del fondo de saco vaginal entre el
epitelio cervical
liso y el tejido vaginal.
4. Inyecte unos 2 ml de solución de lidocaína al 1%
inmediatamente por debajo del epitelio, a no más de 3 mm
de profundidad, en las posiciones de las 5 y 7 de las
manecillas del reloj.

5.- Espere 2 minutos y luego pellizque el cuello

uterino con una pinza.
(Si la mujer siente el pellizco, espere 2 minutos más y
vuelva a probar
hasta que la paciente no sienta dolor).
 Legrado Uterino Instrumental

LUI en embarazo de 12 a 20 semanas luego de expulsión del producto.

maduración cervical misoprostol 400 ug por vía vaginal

cada 3 horas por 5 dosis previo a LUI.

La inductoconducción con oxitocina en embarazos de 16 a 20

semanas para eliminación de producto y posterior LUI.
DIFERENCIAS ENTRE AMEU Y LUI
 INDICACIONES DEL ALTA

Las que siempre se indicadan y si requiere de

analgesia:

Analgesia tipo paracetamol 500mg c/8h o

ibuprufeno 400mg c/8h
por 3 días

Dar orientación sobre signos de alarma: fiebre, sangrado y

dolor .
 MANEJO DEL ABORTO SEPTICO

Como ya sabemos muchos de los pasos debemos realizarlos simultáneamente:

ANTIBIOTICOTERAPIA
IV por 72 horas o hasta que la fiebre remita:
clindamicina 900 mg IV cada 8 horas.
gentamicina 5 mg/kg/día en una sola dosis o 1.5 mg/kg
cada 8 horas.
Si se puede verificar la ocupación uterina mediante eco abdominal

AMEU
INDICADAS
LUI
Si el cuadro empeora, POR MAS DE 72 HORAS AMPICILINA 1g IV cada 6
horas. POSIBLE SHOCK SEPTICO
Considere drenaje o histerectomía por colección intraabdominal

Indicaciones de alta si amerita analgesia dar ya la antes mencionada.

 EMBARAZO ECTOPICO
• DEFINICION:
– Nidación y desarrollo del huevo fuera de la
cavidad uterina
• EPIDEMIOLOGIA
– Incidencia de aproximadamente un 1.8% a 2% de
todos los embarazos
– Grupo etario comprendido entre 25 – 34 años de
edad
– > en multiparas
Embarazo Ectópico Gestación ectópica sin rotura y hemodinamia
no Accidentado materna conservada.

Embarazo Ectópico Gestación ectópica con rotura, con o sin

Accidentado compromiso hemodinámico materno.
LOCALIZACION
 ETIOPATOGENIA
Factores que afectan el transporte del ovulo hacia la cavidad uterina
• Factores de riesgo elevado:
– Cirugía tubárica previa.
– Gestación ectópica previa.
– Enfermedad tubárica
documentada.
– Exposición intrauterina a
dietilbestrol.
• Factores de riesgo moderado:
– Infección genital previa (EIP).
– Esterilidad y técnicas de reproducción
asistida.
– Uso de dispositivos intrauterinos
como método anticonceptivo.
• Factores de riesgo bajo:
– Tabaquismo.
– Edad del primer coito por debajo de
los 18 años.
– Ducha vaginal.
– Historia de abortos previos.
 CLINICA
• Anamnesis:
– Síntomas inespecíficos
– Sintomas de embarazo:
– Triada clásica (50%): dolor abdominal, amenorrea y
sangrado vaginal
• Examen físico:
– Signos de irritación peritoneal
– Útero alargado y suave , tenso al movimiento
– Masa anexial
– Tensión abdominal
– Shock
USO DIAGNOSTICO DE HCG-ß Y ECOGRAFÍA EN
MUJER CON SOSPECHA DE
EMBARAZO ECTOPICO.
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

infección de vías
amenaza de aborto urinarias
Urinarias
litiasis.
Obstétricas aborto

ruptura o herpes zoster

torsión de
quiste ovárico
Músculo hernias.
Ginecológicas Leiomioma
esquelético
EPI. lumbalgias

apendicitis
Otros: traumatismo
diverticulitis
Digestivas: abdominal.
enteritis regional

obstrucción intestinal.
MANEJO MEÉDICO NO QUIRÚRGICO DEL NIVEL EMBARAZO ECTÓPICO NO
ACCIDENTADO Y HEMODINAMICAMENTE ESTABLE. MANEJO EXPECTANTE.

TRATAMIENTO EXPECTANTE SI:

EMBARAZO TUBARIO NO ACCIDENTADO.

SANGRADO LEVE Y NO DOLOR O MINIMO.
HCG- MUY BAJAS < 1.000 mUI/ml
DIAMETRO DE LA MASA NO > 35 MM.

TRATAMIENTO FARMACOLOÓGICO SI:

EMBARAZO TUBARIO NO ACCIDENTADO

SANGRADO LEVE Y NO DOLOR O MÍNIMO.
HCG- < 6.000mUI/ml.
DIAMETRO DE LA MASA ECTOPICA NO > 40 MM.
NO USE METOTREXATE en: Inmunodeficiencia, Ulcera péptica,
Patología hepática.
 TRATAMIENTO QUIRURGICO
• SALPINGOTOMIA
–Es sólo un 10% más exitoso que
el tratamiento con metotrexate.
–Las principales complicaciones
son la recurrencia y la
persistencia de un EE (10 – 18%
de todos los casos)
–En caso de embarazo menor a
2cm de longitud generalmente
la intervención es laparoscopica
• Resección segmentaria
 * SALPINGECTOMIA
En los siguientes casos:
 Sangrado profuso de la trompa debido a rotura o gran infiltración trofoblástica.
 Recurrencia del EE en la misma trompa.
 Trompa severamente dañada.
 Un diámetro mayor de 5 cms.
 TRATAMIENTO QUIRURGICO

EE ovárico
• Oforectomia total
• Resección parcial en cuña del ovario

CIRUGIA EN CASO DE EE ABDOMINAL

Laparoscopia, por medio de la cual se procede con la extracción del feto y la

placenta en caso de no haber adherencias
 TRATAMIENTO QUIRURGICO

HISTERECTOMIA
• En caso de EE cervical, intramural
y sacular
• La vía de ingreso es abdominal

CIRUGIA EN CASO DE EE ABDOMINAL

Laparoscopica, por medio de la cual se procede con la extracción del feto y la placenta en
caso de no haber adherencias
Laparotomia
 ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

• Hiperplasia del trofoblasto y un marcado

aumento de ß-HCG.
• Disminución de los vasos terminales y del
estroma, con formación de quistes unidos
entre si como racimos de uvas
 MOLA
1. HEMORRAGIA INDOLORA CON ASPECTO DE
AGUA DE LAVAR CARNE(97%)
2. UTERO DE MAYOR TAMAÑO(50%)
3. APARICION DE SINTOMAS DE PREECLAMPSIA EN
EL PRIMER TRIMESTRE(20%)
4. CLINICA SUBGESTIVA DE HIPERTIROIDISMO(4%)
5. HIPEREMESIS GRAVIDICA
6. DIFICULTAD RESPIRATORIA(2%)
 TRATAMIENTO
1) Evacuación inmediata del útero
• Mediante legrado por aspiración.
• En mujeres de alto riesgo, mayores de 40
años y con deseos genésicos cumplidos, se
puede practicar histerectomía total con mola
in situ.
• No está indicada la quimioterapia
 MANEJO DE LA MOLA HIDATIFORME

EL TRATAMIENTO BASE ES AMEU.

MENOS RIESGOS DE SANGRADO Y PERFORACION UTERINA.
NO EXTIRPAR LOS QUISTES TECALUTEINICOS.
SOLICITE SIEMPRE ESTUDIO HISTOPATOLOGICO.

CONTROL POSEVACUACION
HCG- cuantitativa al 5-6 día posalta.
Analgesia paracetamol 500 mg VO cada 8 horas o Ibuproféno
400 mg cada 8 horas por 3 días.

LA PACIENTE NO DEBE EMBARAZARSE NUEVAMENTE DURANTE UN

LAPSO MÍNIMO DE 1 AÑO.
 Determinación SEMANAL de
HCG- cuantitativa hasta
obtener TRES negativos.

Determinación
MENSUAL de HCG-
cuantitativa por 6
meses.
ADEMAS

Determinación BIMENSUAL de
HCG- cuantitativa por 6 meses más
hasta completar el año de
seguimiento.

Rx de tórax a los 14
días, a los 6 y 12
meses. Por metástasis..

Si Ud. Observa ETG de alto riesgo de metástasis por favor refiera a III a
especialidad oncológica.
 TUMOR TROFOBLASTICO
GESTACIONAL
• AUMENTO DE BHCG O PERSISTENCIA DE
CONTENIDO UTERINO PASADAS 8 SEMANAS
DE LA EVACUACION DE LA MOLA
• DEBE DESCARTARSE ENFERMEDAD
EXTRAUTERIN Y SE TRATE DE UNA ENF. T.
METASTASICA