Tiempos operatorios en Ciruga Bucal

Toda intervencin quirrgica consta de tres tiempos operatorios

bsicos:
a) Diresis o incisin de los tejidos,
b) Intervencin quirrgica propiamente dicha
c) Sntesis, sinresis o sutura de los tejidos.
 No obstante, en su aplicacin en Ciruga Bucal distinguiremos los
siguientes tiempos:
- Incisin o Diresis
- Despegamiento mucoso o mucoperistico para preparar un
colgajo.
- Osteotoma u Ostectoma.
- Gesto o maniobra quirrgica especializada o tcnica operatoria
propiamente dicha.
- Restauracin, limpieza y tratamiento de la zona operatoria.
- Sutura.
- Extraccin de los puntos de sutura.
INCISIN DE LOS TEJIDOS
En toda intervencin quirrgica se inicia la secuencia
operatoria con la incisin de los tejidos de recubrimiento
(piel, mucosa, fibromucosa, etc.) con el fin de conseguir un
abordaje correcto para el tratamiento del proceso nosolgico
en cuestin.
En la cavidad bucal puede realizarse la extirpacin de tejidos
blandos o ser preciso el diseo de un colgajo para abordar los
huesos maxilares, lugar donde se ubican distintos tipos de
procesos patolgicos
 Conocer perfectamente la anatoma de la regin, para evitar
as yatrogenia por su desconocimiento.
Respetar los vasos sanguneos de la zona, y as no
comprometer la correcta irrigacin del colgajo.
La incisin debe efectuarse verticalmente y de un solo trazo
sin lneas secundarias. As se evita la aparicin de desgarros o
esfacelos que enturbiaran la correcta cicatrizacin de la
herida
 As pues, en la cavidad bucal la incisin es la maniobra de
abrir por medios mecnicos (bistur, tijeras) o trmicos
(electrobistur, lser), los tejidos ms superficiales para tener
acceso a los planos ms profundos con el fin de poder
ejecutar la intervencin quirrgica indicada.
 Los tipos de incisiones que se efectuarn en la cavidad bucal
vendrn condicionados por las caractersticas anatmicas, y
por las peculiaridades de cada tipo de patologa y su
consiguiente va de abordaje adecuada.
La realizacin de un colgajo en la cavidad bucal exige el
respeto de una serie de normas:
 El colgajo debe estar diseado de tal manera que las
incisiones, al suturarse, reposen siempre sobre hueso sano, es
decir, que la lnea de sutura est alejada de la zona sea
perilesional.
La anchura de la base del colgajo, normalmente situada en el
fondo vestibular, debe ser siempre mayor que su vrtice, lo
que evita que existan cicatrices en su base
 El espesor del colgajo podr ser de grosor completo si es
mucoperistico, o de grosor parcial si no incluye el periostio.
En este ltimo caso debe respetarse un espesor mnimo de 5
a 6 mm como condicin para conservar la viabilidad del
colgajo
El despegamiento y la traccin del colgajo ser suave pero
firme, evitndose as la necrosis del mismo..
 El diseo del colgajo debe permitir una correcta visualizacin
de la lesin a tratar, para ofrecer un campo operatorio amplio
y que no ofrezca obstculos a las manipulaciones quirrgicas.
La incisin debe prever la contingencia de un trazado
insuficiente y la posibilidad de ser ampliada sin causar un
trauma exagerado.
 El bistur debe cogerse o tomarse con firmeza y manejarse
con suavidad, sin temblores en las manos.
 Los colgajos que podemos disear pueden ser de tipo axial o
contingente.
Colgajo de tipo axial: Es pediculado y con un sistema arterio-
venoso conocido previamente por datos anatmicos.
Colgajo de tipo contingente: El sistema arterial y venoso
carece de disposicin axial, y puede presentarse una
insuficiencia vascular, por problemas en el retorno venoso y
no de afluencia de sangre al colgajo
 Las incisiones pueden ser muy variadas, pero en Ciruga
Bucal casi siempre buscamos conseguir un colgajo de grosor
completo, es decir en el que el periostio se levante junto con
la enca o mucosa bucal, y que cumpla los requisitos de:
- Buena visibilidad.
- Mnima injuria.
- Aprovechamiento mximo de las capacidades de curacin
delpaciente.
 Colgajo gingival
Se practica solamente una incisin horizontal ampliada a lo largo
de la cresta gingival (incisin sulcular o marginal). Es la clsica
incisin que sigue los surcos gingivales hasta el borde libre,
festoneando los cuellos dentarios y seccionando las papilas
interdentarias. La incisin debe extenderse hasta cuatro o cinco
dientes a ambos lados del rea que desea tratarse, y se levanta un
colgajo con las papilas y la enca adherida.
 Ventajas.
Es de fcil reposicin, ya que los puntos de referencia son
buenos y el colgajo no se desplaza lateralmente.
Es posible modificar los niveles gingivales en ambas
direcciones.
Puede realizarse una gingivectoma al mismo tiempo.
- Inconvenientes.
Es difcil levantar el colgajo.
La tensin del colgajo suele ser excesiva.
 Colgajo triangular
El colgajo triangular se obtiene con una incisin horizontal a
nivel de la cresta gingival (sulcular), unida a una sola incisin
vertical de descarga oblicua a la primera, que va desde el surco
gingival hasta el fondo del vestbulo. Esta incisin de relajacin se
hace como mnimo un diente por delante del rea quirrgica
deseada. As la sutura se efectuar sobre hueso sano
 Colgajo trapezoidal
Se realiza una incisin gingival horizontal (sulcular) con dos
incisiones verticales oblicuas. Estas descargas verticales se
efectan a cada lado del campo quirrgico, por lo menos uno o
dos dientes por fuera de la lesin. Estas descargas deben evitar las
prominencias seas como la canina o estructuras anatmicas
mucosas como los frenillos labiales
 INCISIN EN LA ENCA ADHERIDA
Se realiza una incisin horizontal a 1-2 milmetros del reborde
gingival, con lo cual dejaremos un pequeo fragmento de enca
adherida con las papilas dentarias incluidas. Esta incisin puede
ser lineal o seguir las ondulaciones del margen gingival, y se
complementa con una o dos descargas verticales consiguiendo as
un colgajo triangular o trapezoidal
 INCISIN SEMILUNAR MODIFICADA
El colgajo semilunar modificado de Luebke-Ochsenbein (1974)
es un colgajo trapezoidal, en el que una incisin horizontal
ondulada o rectilnea en la enca adherida (a 3-5 mm del reborde
gingival), es decir, cerca ya del lmite con la mucosa libre
alveolar, se une a dos incisiones verticales lineales o arciformes.
 INCISIN SEMILUNAR
Se realiza una incisin horizontal curvilnea, con la porcin
convexa orientada hacia la zona gingival. Esta incisin en media
luna puede hacerse a cualquier nivel de la mucosa bucal, aunque
para favorecer el acceso a la lesin, se hace cerca de la zona
operatoria, por lo menos en el diente adyacente al diente a tratar
DESPEGAMIENTO MUCOSO
0 MUCOPERISTICO PARA PREPARAR
UN COLGAJO
El despegamiento mucoperistico o mucoso debe ejecutarse
de forma cuidadosa y atraumtica, manipulando los tejidos
blandos con suavidad para no producir necrosis tisular, lo que
inducira alteraciones de la cicatrizacin.
El arrancamiento de frenillos o inserciones musculares no
representa ningn problema esttico, ni funcional; por ello
siempre que se encuentren estos msculos o tejidos fibrosos,
deben elevarse formando parte del colgajo.
El colgajo, una vez liberado, debe mantenerse con un separador
romo con el objeto de no traumatizarlo y evitar as tirones y
desgarros de los tejidos blandos. Esta accin debe ser firme y
estable pero sin ejercer excesiva traccin, que en todo caso ser
aliviada peridicamente sin retirar el instrumental
OSTEOTOMA U OSTECTOMIA
Cuando se levanta un colgajo mucoperistico se expone el
hueso maxilar, y en la mayor parte de las tcnicas de Ciruga
Bucal debe efectuarse el corte o la exresis sea, con el fin de
eliminar o retirar el hueso que cubre el objeto de la
intervencin quirrgica.
As pues podemos realizar:
- Osteotoma: Corte o seccin del hueso.
- Ostectoma: Eliminacin o exresis del hueso.
Estas acciones pueden hacerse mediante el uso de cuatro
tipos de materiales o instrumentos.
 ESCOPLO
El escoplo haba sido de uso frecuente en Ciruga Bucal
tanto para la seccin sea (osteotoma)
PINZA GUBIA
Con la pinza gubia o cizalla, eliminamos hueso mediante una
accin de corte, y se puede utilizar con corte lateral o
frontalcomo para la reseccin (ostectoma).
 LIMA DE HUESO
La lima de hueso se utiliza tambin para el recorte o
regularizacin final de un borde seo, ya sea de forma
primaria o despus de emplear la pinza gubia.
 TCNICA OPERATORIA PROPIAMENTE
DICHA
La intervencin quirrgica propiamente dicha consistir en la
exresis, plastia, restauracin, evacuacin, etc., que el proceso
nosolgico exija y que ser descrita en las correspondientes
patologas que son subsidiarias de ser tratadas mediante las
tcnicas de Ciruga Bucal.
RESTAURACIN, LIMPIEZA Y TRATAMIENTO DE
LA ZONA OPERATORIA
Una vez finalizada la intervencin quirrgica propiamente
dicha, aunque se limite a una simple extraccin convencional,
deber ejecutarse una serie de acciones con el fin de dejar un
campo operatorio limpio y en ptimas condiciones para
posteriormente cubrirlo con los tejidos blandos al realizar la
sutura.
 Los gestos indispensables a efectuar son:
Eliminar todos los restos de tejidos patolgicos.
Retirar los cuerpos extraos de la herida quirrgica.
Regularizar con material rotatorio con fresa redonda de
acero de los nmeros 20 al 30 o con lima de hueso las crestas
rugosas y los bordes seos afilados.
 Realizar una hemostasia cuidadosa y eficaz.
Eliminar los fragmentos de tejidos blandos cuya vascularizacin
sea comprometida; pueden recortarse con tijeras o bistur.
En ltimo lugar, debe irrigarse el campo quirrgico de forma
muy abundante con agua destilada o suero fisiolgico estriles,
para arrastrar y expulsar las virutas y espculas de hueso y
cuerpos extraos cuya presencia interferira la cicatrizacin
normal.
SUTURA
La sutura consiste en la reposicin de los tejidos blandos que
estn separados debido a un traumatismo o una accin
quirrgica. Se realiza como ltimo paso de cualquier tcnica
operatoria.
(A) Forma correcta de coger o tomar el portaagujas. (B) Colocacin del primer punto en el
ngulo del colgajo. (C) Insercin de la aguja en un borde de la herida y su posterior extraccin
con el portaagujas siguiendo la curvatura de la aguja.
Secuencia de la colocacin de un punto simple. (A) El portaagujas coge o toma la aguja en el
centro de su arco. (B) Pasamos la aguja por uno de los bordes de la herida. (C) Despus de
extraer la aguja, la volvemos a montar en el portaagujas y la pasamos por el otro borde de la
herida. (D) Punto simple que coge ms tejido en la profundidad que en la superficie.
(A) Ajuste incorrecto de los bordes de
la herida. (B) Situacin correcta del
nudo con ajuste fino de los labios de la
incisin. (C) Si cogemos o tomamos
ms tejido de la superficie que de la
zona profunda se produce la inversin
de los bordes de la herida y aparecen
espacios muertos. (D) Punto de sutura
a distinto nivel en cada borde de la
herida, lo que favorece una aposicin
incorrecta.
EXTRACCIN DE LOS PUNTOS DE
SUTURA
Los puntos deben retirarse tan pronto como sea posible, y
esto depende de muchos factores: grado de tensin,
localizacin, lnea de la herida, etc.; por tanto no puede
establecerse una pauta comn del plazo para quitar los
puntos. No obstante, en la cavidad bucal como norma general
se retiran los puntos de sutura de los 5 a 7 das despus de la
intervencin quirrgica.
 Durante la extraccin de los puntos, debe recordarse que la
fuerza de unin de la herida es mnima y puede ocurrir una
dehiscencia a la menor provocacin.