Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Analisis Causal Piper Alpha
Analisis Causal Piper Alpha
PIPER ALPHA
INFORMACION PRELIMINAR:
Fecha del Incidente: 06 de Julio de 1988.
Lugar: Mar del Norte.
Tipo de Infraestructura: Plataforma petrolfera (adaptada a produccin de gas).
Propietario: Occidental Petroleum Corporation OPCAL.
Secuencia de Sucesos: Explosin y Posterior Incendio.
Consecuencias:
167 personas murieron.
La plataforma qued casi totalmente destruida.
Costo del accidente 1.270.000.000 US $
1. Falla de comunicacin en el traspaso del turno. Los empleados del turno noche no se enteraron del
mantenimiento realizado en la bomba secundaria.
4. Durante el desastre, no hubo comunicacin alguna a la tripulacin. Para la tripulacin, la alerta fue haber
escuchado la explosin/ haber visto el humo. Confusin y pnico.
9. El rea de alojamiento estaba en el trayecto directo de la bola de fuego. Muchos tripulantes que fueron
a esta rea fallecieron.
11. Comunicacin inadecuada con las plataformas cercanas. La entrada de combustible a las tuberas de
gas se desconect recin una hora despus.
PROCEDIMIENTOS
2. Permiso de trabajo mal controlado. Se perdieron los formularios en los cuales se informaba al personal
del turno noche el mantenimiento que se estaba realizando.
7. Falta de aplicacin del sistema de permiso de trabajo por parte de la gerencia (Falla organizativa).
AGRUPACION DE IDEAS:
DIAGRAMA DE AFINIDAD
CAPACITACION
CAPACITACION EN SEGURIDAD:
ORGANIZACION
ORGANIZACIN:
6. Occidental Petroleum saba que exista un riesgo grave de que las tuberas de gas estallaran en caso de
incendio. Se haba recomendado a la gerencia la aplicacin de medidas de control de los riesgos.
Occidental no actu en base a esta informacin.
8. La gerencia no cumpli las directivas de capacitacin.
10. No se aplic el sistema de permiso de trabajo. Si se hubiera aplicado el sistema en la forma adecuada,
la explosin inicial no se habra producido jams.
CAUSA EFECTO: ISHIKAWA
PROCEDIMIENTOS COMUNICACION
1. Falla de
2. Permiso de comunicacin en
trabajo mal el traspaso del
controlado. turno.
INCIDENTE
OCURRIDO EN LA
PLATAFORMA
PETROLIFERA
10. No se aplic el sistema de
PIPER ALFA
permiso de trabajo.
14. Capacitacin en
6. Occidental Petroleum saba que IPER a todos los
exista un riesgo sin embargo no empleados de la
actu en base a la informacin.
PIPER ALPHA.
8. La gerencia no cumpli las
directivas de capacitacin.
ORGANIZACION CAPACITACION