ESTUDIO DE CASO – Actividad #4

“Explosión en el Mar del Norte Plataforma

Petrolera Piper Alpha”

Higiene y Seguridad Industrial

NRC-46-535

Sonia Marcela López Aguilera ID: 395137

Catalina Teresa Bahoquez Fernández ID: 808714
Leidy Johana Velandia Lozada ID: 388901
Victoria Fernanda Suarez Pava ID: 456022

Docente:
Sara Lucía Calderón Cabrejo

ESPECIALIZACION EN GERENCIA EN RIESGOS LABORALES, SEGURIDAD

Y SALUD EN EL TRABAJO
CORPORACION UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS
2021
“Explosión en el Mar del Norte Plataforma Petrolera Piper Alpha”.
 Reseña Histórica:

Piper Alpha, era una enorme plataforma petrolera ubicada en el Mar del Norte, a unos 180

kms de la Costa de Aberdeen, donde trabajaban más de 226 trabajadores que bombeaban

petróleo las 24 horas del día, un día rutinario sucedió una tragedia en donde perdieron la

vida 167 hombres en una hora y media.

Europa, Escocia, Mar del Norte, Miércoles 6 de Julio de 1988, fue construida para soportar

vientos de 185 kms2 y olas de 28 mts de altura y que el objetivo principal era procesar

petróleo, 2 veces más alta que la estatua de la libertad, en el turno nocturno habían 62

hombres laborando y los 164 restantes se encontraban en los cuartos descansando.

1 Estaba construida por 4 módulos de 15x40 ESTUDIO DE CASO

Módulo D ---) Generador de Energía

Módulo C y B ---) Procesador de Petróleo y Gas

Módulo A ----) Extraían el Petróleo desde el Mar.

Se puede identificar que esta contaba con dos partes principales para el desarrollo de la explotación

de petróleo: La primera torre de perforación donde salía el Petróleo Crudo, Propano y Gas

Condensado, que se ubicaba en la explanada Sur y la segunda parte estaba la procesadora central,

donde se separaba el producto en sus partes constitutivas y se las conducían a la Costa Norte

mediante cañerías.

1). ¿Identifiquen y argumenten los principales errores relacionados con Seguridad Industrial?

De acuerdo al vídeo observado se pudo identificar los siguientes errores.

 ACCIDENTE EN la plataforma petrolera PIPER ALPHA

Piper Alpha era una enorme plataforma petrolera, ubicada en el Mar del Norte, a unos 180

km de la Costa de Aberdeen. La misma era operada por la compañía “Occidental

Petroleum”, Allí trabajaban 232 personas.

Se puede identificar que esta contaba con dos partes principales para el desarrollo de la

explotación de petróleo: La primer torre de perforación donde salía el Petróleo Crudo,

Propano y Gas Condensado, que se ubicaba en la explanada Sur y la segunda parte estaba la

procesadora central, donde se separaba el producto en sus partes constitutivas y se las

conducían a la Costa Norte mediante cañerías.

Identificación de los errores y sus causas.

2  El sistema de permisos de trabajos. ESTUDIO DE CASO

El supervisor de los contratistas llevó el permiso de trabajo de vuelta a la sala de control

(¿cómo es posible que no se supiera de este segundo trabajo de mantenimiento?), la

razón por la cual no supieron del segundo permiso a través del sistema de permisos de

trabajo, es que ese día miércoles había fallas en dicho sistema.

Se evidencia dos principales problemas: Primero, que los permisos para el

mantenimiento improvisto y  para la válvula de alivio no tenía referencia cruzada entre

sí; Segundo, cuando el supervisor de los contratistas llevó el permiso de trabajo a las 18

hs., no habló con el director del proceso porque éste estaba ocupado con la entrega del

cambio de turno. Así que el supervisor de los contratistas firmó el permiso y lo dejó

sobre el escritorio.
 Cuando el comité investigó el trasfondo de esta situación encontró que éste no fue el

único caso de una falla en el sistema de permisos de trabajo. El sistema funcionaba

permanentemente de una manera diferente a la establecida, los permisos jamás tenían

informaciones cruzadas. Era común que los supervisores de mantenimiento dejaran los

permisos sobre el escritorio y no hablaran con los supervisores de procesos. El

supervisor de contratistas entregó el permiso de trabajo y era la primera vez para el

supervisor que no había tenido entrenamiento en dicho sistema y esto no era fuera de lo

común, la supervisión del proceso tampoco recibió capacitación. El entrenamiento

organizado para el permiso de trabajo no existía.

Todos los días un operador de seguridad en el Piper monitoreaba el sistema de permiso

de trabajo como su única tarea. Nunca hubo informes de falla de ese sistema de parte de
3 ESTUDIO DE CASO
monitoreo. Seis meses antes del desastre hubo una auditoria en el Piper y uno de los

temas elegidos fue el de “Permisos de Trabajo”. El informe de auditoría no contenía

crítica alguna de dicho sistema.

Las prácticas de cambiar las bombas diesel de automático a manual, había sido

señalado en una auditoría 4 años antes. El equipo de auditoria dijo: “Esto no está bien.

Solo póngalo en posición manual cuando el buzo esté cerca de la boca de succión.

Nunca se implementó esta recomendación”.

Cuando se prepararon para arrancar la bomba auxiliar de succión y presurización el

condensado comenzó a salir del lugar de donde había sido retirada la válvula de alivio.

Esas debieron ser taponadas pero no lo fueron. Éste fue el primer evento "la explosión

inicial"
 Cuando se les preguntó por qué continuaron con la producción, ambos gerentes

respondieron que supusieron que la gente del Piper controlaría la situación.

El comité de investigaciones halló que no tenían motivos para suponer tal cosa, pero

notaron algo similar, que ninguno de los gerentes habían tenido entrenamiento alguno de

emergencias entre plataformas, no se había realizado prácticas sobre lo que sucede con

las otras cuando una plataforma se encuentra en emergencias.

 Falta de capacitación y entrenamiento ante la emergencia.

La mayoría de los hombres se reunieron en zona de alojamiento por intoxicación con

monóxido de carbono del humo. Esta zona está diseñada para soportar incendios pero

no para rechazar el humo pesado y ciego del petróleo. La gente abría puertas, trataba de

4 romper las ventanas para salir y cada vez el humo entraba más yESTUDIO
allí es DE
donde
CASOla

mayoría esperó y murió.

Esperaron y murieron, la investigación fue evidente, en aquella zona de alojamiento

ninguna orden de ninguna especie fue dada.

Debe haber sido obvio que no había posibilidad alguna que ningún helicóptero se

aproximara sobre esa plataforma, la única posibilidad por más riesgosa que fuera era

salir de la vivienda, forzar el paso a través de las llamas y el humo y tirarse al mar y

esperar que los socorrieran.

Había muchas naves alrededor. En realidad hay una nave disponible cuya tarea es

rescatar aquellas personas que se tiran en una emergencia. Desafortunadamente no hubo

ninguna orden de abandonar la plataforma y salvarse de esa oportunidad. Algunos

 hombres por iniciativa se fueron y 28 salvaron sus vidas, no sabemos cuántos lo

intentaron y murieron, la enorme mayoría se quedaron, murieron porque la unidad

habitacional se rescató del fondo del mar y estaban dentro de ella.

¿Por qué no se dieron ordenes? Sin duda un factor contribuyente es que el gerente de la

plataforma no tenía entrenamiento para grandes emergencias. No había organizado

simulacros de evacuación para aquella plataforma. No fue culpa suya sino de aquellos

que lo eligieron para el puesto y no proveyeron su capacitación. Así que tenemos

muertes en la zona de vivienda que no fue diseñada para rechazar el humo.

 Falta de mando y Falta de entrenamiento

5 Cuando hay un incendio en una plataforma petrolera marítima hay que ESTUDIO
combatirlo con lo
DE CASO

que uno tiene y el Piper tenía bastantes medios.

La principal forma es un sistema de rociado violento, que cubriría con abundante agua toda

la superficie que pudiera tener abundante hidrocarburo y esto estaba en el diseño de la

plataforma.

La noche del desastre no funcionó para nada. Algunos hombres vieron que salían chorritos

de agua. No hay duda que parte de la cañería se había dañado con la explosión porque

pasaba cerca. También ésta cortó el suministro de electricidad, por lo tanto las bombas

principales no funcionaron. Había bombas auxiliares que funcionaban con motores diesel,

bombas de emergencia para la lucha contra incendios. Pero no entraron en operación

aunque fueron diseñadas para entrar automáticamente, pues la noche del desastre el
 automático estaba aislado, la razón fue que succionaba agua desde debajo de la plataforma

y el gerente de ésta estaba preocupado por el riesgo que podrían correr los buzos que

pudieran estar cerca de la boca de succión cuando se ponga en funcionamiento las bombas

y había decidido que las bombas de incendio de emergencia se cambiaría a un uso manual

cuando los buzos estén en el agua.

 Calidad de manejo gerencial de la seguridad

El problema había sido notado cuatro años antes del desastre, y después de este tiempo aún

no había sido resuelto tratándose de un equipo clave de lucha contra incendios, tenía

paredes a prueba de fuego entre los módulos. Pero no había anticipado explosiones y no

había paredes a prueba de explosiones.

6 El problema de las bombas diesel, eran reales como el problema de los buzos y había
ESTUDIO que
DE CASO

resolverlo. Lo que estuvo mal era la calidad de la decisión que se tomó, la cual puso en

peligro la plataforma entera en la mitad del tiempo.

Ese gerente caminaba hora y media todos los días en la plataforma para controlar la

seguridad. Todos están de acuerdo que esto es bueno, pero lo hacía a las 19 hs. ya que sus

ocupaciones no le permitían hacerlo antes. Todos los trabajos cesaban a las 18 hs.

 Revisión de válvula de seguridad en poco tiempo la válvula estaba por ser

revisada aproximadamente en 2 semanas, lograron realizarla, pero no contaron con

el tiempo suficiente para dicha inspección dejando improvisada una pieza de metal

de remplazo la cual no era la adecuada.

  Tapan ventilación; posterior a la explosión en el último modulo, los buzos

colocaron una cubierta de goma para no pisar las rejas que ardían por el fuego

tapando la ventilación de la misma ocasionando acumulación de gases en el recinto

provocando una explosión más.

 2). ¿Identifiquen y argumenten las causas que llevaron a cometer los errores?

 Filtración de gases, la válvula de seguridad estaba en mantenimiento y la

habilitaron colocando de remplazo una pieza de metal la cual no soporta la presión

del gas que circula por esta, también se sospecha que los tornillos fueron sujetados

a mano dejando un espacio entre las piezas.

 Había una 3 bomba que podía ser remplazada por la dañada, pero esta no tenía

7 válvula lo cual al ponerle el concentrado se filtró y salió activando

ESTUDIOlaDEprimera
CASO

alarma.

 A 1 hora y 30 minutos antes del desastre, se activaron varias alarmas por la

filtración del concentrado en el módulo ocasionando la 1 explosión dando alerta de

lo que podría pasar

 Dos de las plataformas siguieron bombeando gas y petróleo a Piper Alpha, dañando

tubería posterior la primera explosión.

 En la primera explosión fallecen dos rescatistas responsables de realizar la

evacuación dando lugar a confusiones, no es claro si en toda la planta solo eran ellos

los encargados o por pánico el resto del equipo no realiza la evacuación.

3). ¿Analicen las consecuencias de los errores?

 4). Hagan un análisis de vulnerabilidad para el caso presentado que abarquen las

personas, los recursos y los sistemas y procesos; además, establezcan la clasificación y

calificación de las amenazas. Para ello, identifiquen en el contexto colombiano cuales

son las referentes normativas que podrían aplicar.

ANALISIS DE AMENAZAS

DESCRIPCION DE LA
INT EXT CLASIFICACIÓN COLOR
AMENAZA
AMENAZA
8 Inundaciones Inundación en las Posible ESTUDIO DE CASO
instalaciones por fuertes
X
olas o subidas del nivel
del Mar
Incendios Se puede generar Inminente
incendios debido a las
X materias primas que se
manejan como gasolina,
gases etc.
Explosiones Por acumulaciones o Inminente
escapes de gases,
X
líquidos derivados del
petróleo
Atentados Atentados por intereses Probable
X políticos, milicia etc.
terroristas
Accidentes de En la industria se inminente
presentan numerosos
trabajo X accidentes de trabajo
debido a sus actividades
de alto riesgo
 Análisis de vulnerabilidad de las personas

Punto a evaluar: Gestión Respuesta clasificación observación

organizacional si no parcial
¿Existe una política general en Gestión del X 0.5 Si existe la política
Riesgo donde se indican lineamientos de
emergencias?
¿Existe un esquema organizacional para la X 1 Existe dicho esquema,
respuesta a emergencias con funciones y probablemente el
responsables asignados (Brigadas, Sistema impacto debido la
Comando de Incidentes – SCI, ¿entre otros) situación bloqueo a los
y se mantiene actualizado? encargados y por ello no
hubo respuesta
adecuada.
¿Promueve activamente la participación de X 0.5 Probablemente no, ya
sus trabajadores en un programa de que hizo falta reacción
preparación para emergencias? (Toma de decisión) en el
momento de la primera
explosión
¿La estructura organizacional para la X 0 Evidentemente no se
respuesta a emergencias garantiza la garantizó respuesta de
respuesta a los eventos que se puedan manera interna o
presentar tanto en los horarios laborales externa.
como en los no laborales?
¿Han establecido mecanismos de X 0 No se evidencia.
9 interacción con su entorno que faciliten dar ESTUDIO DE CASO
respuesta apropiada a los eventos que se
puedan presentar? (Comités de Ayuda
Mutua –CAM, Mapa Comunitario de
Riesgos, Sistemas de Alerta Temprana –
SAT, etc.)
¿Existen instrumentos para hacer X 0.5 Existen, probablemente
inspecciones a las áreas para la no se llevaron a cabo
identificación de condiciones inseguras que debido la inexperiencia
puedan generar emergencias? de los gerentes
¿Existe y se mantiene actualizado todos los X 0.5 Existen. Pero no se
componentes del Plan de Emergencias y puede evidenciar que no
Contingencias? estaban actualizados
según la auditoria 4
años atrás que preveía
esta situación.
Promedio gestión organizacional 3/7= 0.42 REGULAR
Punto a evaluar: Respuesta clasificación Observación
Capacitación y si no parcial
entrenamiento
¿Se cuenta con un programa de X 1 Se cuenta con este, se
capacitación en prevención y respuesta a puede evidenciar que
emergencias? había personal
capacitado.
¿Todos los miembros de la organización se X 0.5 No, no todo el personal
han capacitado de acuerdo al programa de contaba con dicha
capacitación en prevención y respuesta a capacitación, adicional
emergencias? los pocos que la tenían
en realidad no estaban
preparados para una
situación de estas
 ¿Se cuenta con un programa de X 1 Si, se cuenta con dicho
entrenamiento en respuesta a emergencias programa. No todo el
para todos los miembros de la personal cuenta con
organización? dicha capacitación que
debería ser asi.
¿Se cuenta con mecanismos de difusión en X 0.5 Se cuenta con dichos
temas de prevención y respuesta a mecanismos.
emergencias?
Promedio capacitación y entrenamiento 3/4= 0.75 BUENO

Punto a evaluar: Respuesta clasificación observación

características de seguridad si no parcial

¿Se ha identificado y clasificado el personal x 1 Se cuenta con dicha

fijo y flotante en los diferentes horarios identificación.
laborales y no laborales (menores de edad,
adultos mayores, personas con discapacidad
física)?
¿Se han contemplado acciones específicas x 0.50 En contemplaron
teniendo en cuenta la clasificación de la acciones pero no se
población en la preparación y respuesta a llevaron acabo.
emergencias?
¿Se cuenta con elementos de protección x 0.5 No. Se puede evidenciar
suficientes y adecuados para el personal de que no se cuenta con la
la organización en sus actividades de rutina? protección suficiente
¿Se cuenta con elementos de protección x 1 No, solo se contaba con
personal para la respuesta a emergencias, una zona de evacuación
de acuerdo con las amenazas identificadas y y adicional un solo bote.
las necesidades de su Organización?
¿Se cuenta con un esquema de seguridad x 1 Se cuenta con este.
física? Evidencia de ello el
10 ESTUDIO
sistema DE CASO
de alarmmas.
Promedio de capacitación de seguridad 4/5=0.8 MALO
SUMA TOTAL PROMEDIOS 1.97 MEDIA

Punto a evaluar: Respuesta clasificación observación

suministros si no parcial

¿Se cuenta con implementos básicos para la x 1 Si, la empresa cuenta con
respuesta de acuerdo con la amenaza estos elementos.
identificada?
¿Se cuenta con implementos básicos para la X 1 Si, la empresa cuenta con
atención de heridos, tales como: camillas, estos elementos.
botiquines, guantes, entre otros, ¿de
acuerdo con las necesidades de su
Organización?
Promedio suministro 2/2= 1 BUENO
Punto a evaluar: Respuesta clasificación observación
edificaciones si no parcial
¿El tipo de construcción es sismorresistente X 1 La plataforma fue
o cuenta con un refuerzo estructural? construida de manera
resistente.
¿Existen puertas y muros cortafuego, X 0 No, no existían muros
puertas antipánico, entre otras antiexplosivo.
características de seguridad?
 ¿Las escaleras de emergencia se encuentran X 1 La estructura se
en buen estado, poseen doble pasamanos, encontraba en buen
señalización, antideslizantes, entre otras estado.
características de seguridad?
¿Están definidas las rutas de evacuación y X 1 La ruta de evacuación se
salidas de emergencia, debidamente encontraba debidamente
señalizadas y con iluminación alterna? identificada, SIN
iluminación alterna.
¿Se tienen identificados espacios para la X 1 La ruta de evacuación y
ubicación de instalaciones de emergencias punto de encuentro
(puntos de encuentro, puestos de mando, estaban plenamente
Módulos de estabilización de heridos, identificados.
¿entre otros)?
¿Las ventanas cuentan con película de X 0.5 No todas contaban con
seguridad? dicha película.
¿Se tienen asegurados o anclados enseres, X 0.5 No todos se encontraban
gabinetes u objetos que puedan caer? anclados.
Promedio edificaciones 5/7= 0.71 BUENO
Punto a evaluar: equipos Respuesta clasificación observación
si no parcial
¿Se cuenta con sistemas    de detección y/o x 1 Si, se cuenta con un
monitoreo de la amenaza identificada? sistema de alarmas que
identifican la amenaza.
¿Se cuenta con algún sistema de alarma en X 1 Si, se cuenta con un
caso de emergencia? sistema de alarma en caso
de emergencia.
¿Se cuenta con sistemas    de control o X 0.5 Se evidencia que existe el
mitigación de la amenaza identificada? sistema de control, pero
no se ejecuta de adecuada
manera.
¿Se cuenta con un sistema de X 0.5 Se cuenta con el sistema
11 comunicaciones internas para la respuesta a deESTUDIO DEpero
comunicación, CASOno
emergencias? se uso.
¿Se cuenta con medios de transporte para X 1 Si, se cuenta con este.
el apoyo logístico en una emergencia?
¿Se cuenta con programa de X 0 No se evidencia dicho
mantenimiento preventivo y correctivo para cronograma.
los equipos de emergencia?
Promedio suministro 4/6=0.66 REGULAR
SUMA TOTAL PROMEDIOS 2.37 BAJA

Punto a evaluar: servicios Respuesta clasificación observación

si no parcial
¿Se cuenta suministro de energía x 1
permanente?
¿Se cuenta suministro de agua x 1
permanente?
¿Se cuenta con un programa de gestión de x 0.5
residuos?
¿Se cuenta con servicio de comunicaciones x 1
internas?
Promedio servicios 3.5/4= 0.87 BUENO
Punto a evaluar: sistemas Respuesta clasificación observación
 alternos si no parcial
¿Se cuenta con sistemas redundantes para X 0 No se evidencia.
el suministro de agua (¿tanque de reserva
de agua, pozos subterráneos, carrotanque,
entre otros?
¿Se cuenta con sistemas redundantes para X 1 Se cuenta con dicho
el suministro de energía (¿plantas eléctricas, sistema.
acumuladores, paneles solares, entre otros?
¿Se cuenta con hidrantes internos y/o X 0.5 Se cuenta con estos,
externos? aunque no todos en buen
estado.
Promedio sistemas internos 1.05/3= 0.5 MALO
Punto a evaluar: Respuesta clasificación observación
recuperación si no parcial
¿Se tienen identificados los procesos vitales x 0.5 No todo el personal tenía
para el funcionamiento de su organización? conocimiento, algunos
por ser nuevos y otros por
falta de capacitación.
¿Se cuenta con un plan de continuidad del x 0 No, esto debido a que no
negocio? se preveía esta situación.
¿Se cuenta con algún sistema de seguros x 1 Si, toda empresa le
para los integrantes de la organización? hidrocarburos debe tener
aseguradoras.
¿Se tienen aseguradas las edificaciones y los x 1 Si, toda empresa le
bienes en general para cada    amenaza hidrocarburos debe tener
identificada? aseguradoras
¿Se encuentra asegurada la información x 0 No, para ese tiempo no
digital y análoga de la organización? existía información
digital.
Promedio recuperación 2.5/5= 0.5 MALO
SUMA TOTAL PROMEDIOS 2.37 MEDIA
12 ESTUDIO DE CASO

Aquí toca identificar:

1. Hacer un análisis, incluyendo las personas, recursos, los sistemas y procesos.

 Luego de identificar los errores podemos decir que uno de los principales

problemas fue que la mayoría del personal que tenía autoridad para ordenar la

evacuación había muerto con la primera explosión que destruyó la sala de control

donde estaban. Esto fue consecuencia clara y directa del diseño y reforma de la

plataforma, incluyendo la ausencia de paredes antiexplosión.

Otro factor decisivo fue que las plataformas Tartan y Claymore siguieron

bombeando gas y petróleo a Piper Alpha hasta la ruptura de la tubería por el calor

de la segunda explosión.

Los responsables de las distintas operaciones y plataformas no tenían, o creían no

tener la autoridad para cerrar los suministros aún a pesar de recibir las alarmas y que

podían ver el fuego en Piper Alpha.

13 ESTUDIO DE CASO

2. Clasificación de las amenazas

3. Calificación de las amenazas

4. Referentes normativos que podrían aplicar.

5. Concluyan el análisis del caso en el diamante del riesgo.

Referencias Bibliográficas

Rubio, J.C. (coord..dir.) (2005). Manual para la Formación de Nivel Superior en

Prevención de Riesgos Laborales. Díaz de Santos.

 Cortés, J.M. (2018). Técnicas de Prevención de Riesgos Laborales: Seguridad y Salud en

el Trabajo (11ª) ed. Tébar Flores.

https://youtu.be/x_W-acfrjm (video explosión en el Mar del Norte Plataforma petrolera

Piper Alpha.

14 ESTUDIO DE CASO