2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the

Management
of Patients With Atrial Fibrillation
Consideracines especiales, prevencin de cardioembolia,
control del la frecuencia y del ritmo

JUAN FELIPE VSQUEZ RODRIGUEZ

MEDICINA INTERNA
 DEFINICIN

Taquiarritmia supraventricular con activacin Atrial

no coordinada y subsecuente contraccin
inefectiva

R-R Irregulares (cuando la conduccin AV es

conservada).
Ausencia de ondas P
Actividad Auricular Irregular
CLASIFICACIN
 EPIDEMIOLOGA

Presente en 1-2% de la poblacin en general.

Incidencia incrementa en proporcin a la edad.

1% < 60 aos / 12% de 65 80 aos / 30% > 80 aos.

Costo de 87.000 US anuales por paciente con FA

 TRATAMIENTO RIESGO
CARDIEMBLICO
Evaluacin de riesgo de embolismo y riesgo de
sangrado.

Antiagregantes.

Anticoagulantes Orales.

Terapias puente.
 Evaluacin de riesgo de
embolismo y riesgo de sangrado.
Independiente de si la FA es paroxstica, persistente, permanente,
sintomtica o silente, hay un INCREMENTEO SIGNIFICATIVO DEL
RISGO de Stroke isqumico.

No valvular 5 Veces mas riego, valvular (Est. Mitral) 20 veces Mayor.

Riesgo de Embolismo: CHADS2 / CHA2DS2 VASc

Riesgo de sangrado HAS BLED (riesgo alto > 3 puntos).

 CHADS2 CHA2DS2 VASc

CHADS2:
*Validado, con un riesgo de 2% por cada punto,
hasta un mximo de 18.2%.

* Limitante: pobre discriminacin de riesgo bajo;

riesgo subestimado en paciente con puntaje solo
por ant de stroke.

CHA2DS2 VASc:
*Mejor discriminacin, 9 variable, amplia margen de riesgo
*Registro Nacional Dan{es 1997 2008: MEJOR DISCRIMINACIN DE
RIESGO entre ptes con CHADS2 1 o 2.
 ANTIAGREGANTES PALQUETARIOS:

SPAF 1: nico estudio que mostro beneficio de ASA vs Placebo.

*Dims primario 19%, RA: 0.8%, NNT: 125 (No Sig).
*Dims Secundaria RA: 405 NNT: 40 Ptes.
*Dosis 325 MG, en > 75 aos no presento dism de riesgo

ACTIVE-W: ASA (75 100 Mg) + Clopidogrel VS WAFARINA (INR 2-

3).
*Warfarina dism Riego en 40%.
*Estudio detenido tempranamente por clara superioridad War.
 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS:

ACTIVE-A: Clopidogrel + ASA VS ASA sola (pte NO candidatos

para AntOral con mas de un FR)
*ASA + Clop dism riesgo en 28%, mayor sangrado, Riesgo > Ben.

AVERROES: ASA VS Apixaban, este ultimo fue superior con Dism

del riesgo en 40% (stroke o embolismo sistmico)
 ANTIACOAGULANTES ORALES:

Vitamina K desde 1950.

6 RCT, 2900 ptes Warfarina (INR: 2 2.9), Dism RR en 64%, RA: 2.4%,
NNT: 37 ptes, por ao para prevenir un stroke nuevo y 12 ptes para
prevenir uno previo.

Cochrane, Warfarina VS ASA: disminucin significativa de riesgo de

stroke o embolismo, mayor riesgo de hemorragia Intracraneal con
Warfarina en pte con stroke previo.

BAFTA: Warfarina VS ASA > 75 aos, mejor warfarina, sin aumento

significativo de riesgo de sangrado (ASA: 1.6% wafarina: 1.4%)
 NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES:

RE-LAY: Dabigatram 150 /110 cada 12 VS Warfarina

*Punto primaria dosis alta Suerior Warfarina, dosis Baja no Inferior.
*Dep renal, no usar si TFG < 30.

ROCKET-AF: Rivaroxaban 20/15 VS Warfarina, Pateriesgo alto > 2 FR.

*No inferioridad, tasa de sangrado mayor similar.
*Sangrado no fatal y hemorragia intracraneal menor con Rivarox.

ARISTOTLE: Apixaban 5/2,5 cada 12 VS warfarina

*Significativamente mejor que Warfarina en dism de punto primario
*Menor sangrado intracleneal, sangrado intestnal simlar.
*Hallazgos independientes de perfil de riego, tipo de FA
 CONISDERACIONS PARA ELEGIR ANTICOGULANTE

PACIENTE QUE ESTA CONTROLADO ESTABLE Y CMODO, NO REALIZAR AJUSTE

Nuevos Anticoagulantes: incido rpido, si requerimiento de terapia puente.

Una sola dosis Olvidada genera periodo sin proteccin de trombo

embolismo.

RE-ALING: intento comparar Dabigatran VS warfarina en FA con remplazo

valvular, aumento en STROKE, trombosis e IM en grupo Dabigatran.

Dabigatran es DIALIZABLE.

Substratos para la transportador de eflujo glicoprotena - P.

 PREVENCION NO FARMACOLOGICA
DE EVENTOS EMBLICOS
OCLUSIN DE LA AURICULILLA IZQUIERDA
*Va percutnea, puncin
transeptal.
WATCHMAN
device (Boston *NO inferioridad a la
Scientific, Natick, MA) Warfarina en prevencin
de Stroke, embolismo
sistmico y muerte CV
*NO requiere (PROTECT AF).
anticoagulacin.
*Eventos adverso en 10%
*96% de xito en (depende operador).
implantacin.

*Incidencia de The Amplatzer

complicaciones cardiac plug
7%
 OCLUSIN DE LA AURICULILLA IZQUIERDA

DISPOSITIVO LARIAT: Atar la auriculilla izquierda usando una

trampa epicrdica.

97% de oclusin verificado por ecocardiograma TE, buen perfil

de seguridad.

Requiere acceso pericrdico subxifoideo, difcil en paciente

con adhesiones del pericardio, no es posible para todas las
anatomas.

Requiere realizacin de estudios.

 RECOMENDACIONES PARA CONTROL
DE FRECUENCIA
El control de la Frecuencia Impacta en la calidad de vida, y la prevencin
del desarrollo de taquicardiomiopatia.

Algunas intervenciones basadas en estudios de 1980 1990.

Betabloqueador mas comn, seguido de Ca Antagonistas no

dihidropiridinicos, DIGOXINA, Amiodarona y Dronedarona.

Paciente Inestable con ICC descompensada o Aguda, IAM en curso,

realizar SIEMPRE CARDIOVERSIN ELECTRICA si el paciente eta estable,
empelar mediacin VO.
 BETABLOQUEADORES:

Son los Frmacos mas usados y Efectivos control de Frecuencia 70%

VS 54% con Ca Antagonistas (AFFIRM).

En pates con ICC, uso de Carvedilol Conjunto con Digoxina puede

mejorar funcin ventricular.
 CALCIO ANTAGONISTAS NO DIHIDROPIRIDINICOS:

Administracin IV en casos de FA Aguda es segura y efectiva, control

de frecuencias hasta en un 83%.

Reduce la FC en el Ejercicio y Mejoran la tolerancia al mismo.

No usar en pacientes con DISFUNSIN SITLICA ni en pacientes con

FALLA DESCOMENSADA. Razonable en ICC crnica con Funcin
sistlica Preservada.

Evitar en paciente con FA y Sd de preexitacin.

 DIGOXINA:

Usualmente no es de primera lnea.

Inicio de Accin retardado, en 1 hora con pico en 6 hrs.

Uso crnico dism FC en reposos pero no en Ejercicio.

Ajustar en renals, mayores y uso con medicamentos que alteran su

excresin: propafenona, amiodarona, diltiazem o Verapamilo.

ASOCIADO CON INCREMENTO EN MORTALIDAD

 OTRAS TERAPIAS:

Amiodarona: tiene efecto simpaticoltico y Ca antagonista puede ser

usada en paciente critico sin vas de Pre excitacin para controlar la
Respuesta es menos efectiva de los Ca Antagonistas.

Inicio de Accin se acelera con dosis alas, se debe tener cuidado

con induccin de descompensacin por hipotensin especialmente
en ptes con signos de falla aguda o crnica descompensada.

Ablacin del Nodo: paciente que persiste con frecuencia alta a pesar
de tto medico optimo, con sntomas. Debe continuar Anticoagulados
y debe ser conscientes de uso de marcapaso
RECOMENDACIONES PARA CONTROL
DE RITMO
Cardioversin y/o Frmacos antiarrtmicos y/o ablacin por
radiofrecuencia en paciente ADECUDAMENTE
ANTICOAGULADO Y CON CONTROL DE FRECUENCIA.

Control de ritmo VS control de Frecuencia: no hay superioridad

en Mortalidad.

En pate con aptos tanto para control de frecuencia como de

ritmo, la segunda conduce a mas hospitalizaciones.
RECOMENDACIONES PARA CONTROL
DE RITMO
Mejor calidad de vida.

Menos sntomas

Presentica de sntomas asociados con la FA.

Incapacidad para Adecuada control de FC
Paciente Joven / 1 episodio FA.
FA propiciada por Enfermedad Aguda

Preferencia del Paciente

.Cardiomiopata por taquicardia

 RECOMENDACIONES PARA CONTROL
DE RITMO
CARDIOVERSIN ELCTRICA:

Verifique y Garantice una adecuada entrega de energa y resultado

exitoso:
* Fuerza de Choque alta.
*Equipo Bifsico.
*Cambie Vector de Shock Alterne Posicin del electrodo.
*Asocie medicamento que Dism umbral de desfibrilacin (Ibutilide).
*Mantenga anticoagulacin apropiada: MAX RIESGO EMBOLISMO: 72 HRS
 EMBOLISMO POST
CARDIOVERSION
FORMACIN Y SUBSECUENTE
TROMBO YA INSTAURADO
MIGRACIN

Se forma mientras la funcin auricular esta aun

deprimida en el periodo post cardioversin

NO REALICE CARDIOVERSIN ELECTIVA EN PACIENTE CON

INTOXICACIN POR DIGITALICOS, HIPOKALEMIA SEVERA U OTROS
TRASTNORNO ELECTROLITICOS SIN ANTES HABERLOS CORREGIDO
 CARDIOVERTIR (NO
NEGATIVO PARA
SUSPENDER
TROMBO
ANTICOAGULACIN)

ECO TE(CON PTE

ANTICOAGULADO
OPTIMO) ECO TE (-):
CARDIOVIERTA.
Contine
POSITIVO PARA
anticoagulacin (3-4
TROMBO
sem) repita ECO TE ECO TE (+): OPTE
POR ESTRATEGIA DE
CONTROL DE
FRECUENCIA
 Prevencin de Tromboembolismo

Evento < de 48 HRS, considere anticoagulacin a largo plazo si hay

factores de riesgo: estenosis mitral, embolismo previo.

Emplee el Score de riesgo para definir Anticoagulacin a largo plazo.

Paciente inestable, cardiovierta inmediatamente no retrase proceso

por Anticoagulacin.

NO hay estudios que establezcan diferencias entre uso de HNF, HBPM,

Inhibidores de XA o trombina,
 Cardioversin farmacolgica es mas factible en los primeros 7 das.

IBUTILIDE (IV): Cardioversin en 50%, tiempo aprox 30 Min. > xito en Flutter VS FA.
*Ppal Riego Taquicardia Polimrfica (3-4%), evite si : QT prolon, FEVI <30%, HipoK.
*Monitorice hasta 4 Hrs despus de administracin.

AMIODARONA: Ayuda a controlar Frecuencia, pobre control de ritmo (25%). Rta Lenta.

Flecainida o Propafenona: control ambulatorio pill-in-the-pocket.

Use B-bloq o Ca antg, en los sig 30 minutos de administrar un agente IC para prevenir RTA
ventricular rpida por conduccin AV 1:1 en Flutter.
 MEDICACIN PARA PREVENIR FA Y
MANTENER RITMO SINUSAL
MEDICAMENTOS PARA MANTENER RITMO:

1.Antes de iniciar el tratamiento con frmacos antiarrtmicos, evalu y trate las causas
desencadenantes o reversibles de FA. (Nivel de evidencia: C)

2. Los siguientes frmacos antiarrtmicos se recomiendan en pacientes con FA para mantener

el ritmo sinusal, dependiendo de la enfermedad cardiaca subyacente y las comorbilidades
(Nivel de evidencia: A):
a. Amiodarona
b. Dofetilida
c. La dronedarona
d. La flecainida
e. propafenona
f. Sotalol
3. Los riesgos del medicamento antiarrtmico, incluyendo
proarritmia, se deben considerar antes de iniciar la terapia con
cada medicamento. (Nivel de evidencia: C)

4. Debido a sus posibles efectos txicos, amiodarona slo se

debe utilizar despus de la consideracin de los riesgos y
cuando otros agentes no han logrado o estn contraindicados
(Nivel de evidencia: C)
 Clase IIa

1. Una estrategia de control del ritmo con el tratamiento farmacolgico

puede ser til en pacientes con FA para el tratamiento de la
miocardiopata inducida por taquicardia. (Nivel de evidencia: C)

Clase IIb

1. Puede ser razonable continuar con la terapia actual con frmacos

antiarrtmicos en el escenario de las recurrencias infrecuentes, bien
toleradas de FA o cuando la droga ha reducido la frecuencia o
sntomas de la FA. (Nivel de evidencia: C).
 Clase III: Dao

1. Los frmacos antiarrtmicos para el control del ritmo no deben

continuarse cuando AF se convierte en permanente (Nivel de
evidencia: C), incluyendo la dronedarona.(Nivel de evidencia: B)

2. La dronedarona no debe ser utilizado para el tratamiento de la FA

en pacientes con New York Heart Association (NYHA) clase III y IV
HF o pacientes que han tenido un episodio de descompensacin
de la IC en las ltimas 4 semanas. (Nivel de evidencia: B)
Tener en cuenta que:

LA eficacia antiarrtmica de los frmacos es modesta y las recurrencias

de FA asintomticas son frecuentes: NO SUSPENDA LA
ANTICOAGULACIN NI LA TERPAIADE COTROL DE FRECUENCIA O DELA
ENFEMREDAD CARDIACA SUBYACENTE.

Historia de sncope, bradicardia sinusal, prolongacin del intervalo PR, y

bloqueo de rama: cuide el riesgo de bradiarritmias durante la terapia
con medicamentos antiarrtmicos.

La transicin de una FA persistente a una FA paroxstica bien tolerada

no es indicacin de suspender control de Ritmo, pero si se declara FA
permanente y se abandona el control de ritmo SUSPENDA
ANTIARITMICOS
 Los medicamentos que tienen efectos
bloqueadores del canal de sodio prominente (por
ejemplo, flecainida, clase Vaughan Williams drogas
IC) aumento de la mortalidad en pacientes con MI
de CAD.
Esta consideracin se ha deducido de
propafenona (agentes clase Vaughan Williams IC),
y estos medicamentos debe evitarse en pacientes
con IM de CAD
 Efecto Canales de Na, VW IC, control de ritmo Bloqueo canales de Ik y
AMIODARONA

SOTALOL
FLECAINIDE Y PROPAFENONA
K y Ca. en pte sin Beta bloq, NO ES EFECTIVO
estructuralidad. APRA CONVENTIR A RITMO
SINUSAL.
Efecto Antagonista
Beta Crono trpico e
inotrpico (-), NO USE en Sirve para evitar
disfuncin ventricular. recurrencia.
Efecto adicional
control Frecuencia
Bloque auricular : Eliminacin renal,
conduccin AV 1:1 = precaucin en con Fn
Inhibe CYP3A, CYP2C9 Renal.
y P- Glicoprot. aumento de rta
ventricular, use con
B.bloq o Ca Antagonista
Reduccin
Recurrencia OR: 0.22,
Efectos Adversos OR: > QT hasta 2%, mayor
2.41% cambio riego
proaritmico.
 Inhibidor de Ik, Anlogo Buen perfil para
DOFETILIDE

DRONEDARONA

BETA BLOQUEADORES
considere en estructural de mantener ritmo
apte de bajo Amiodarona sin posterior a
riesgo de TV Componente de cardioversin.
polimrfica IODO.
Eficacia aditiva
SAFIRE D: Incremente con uso de algn
Eficacia de 58% Mortalidad en antiarrtmico.
mantener ritmo pate con ICC
sinusal tras 1 ao descompensada
de cardioversin. y disfuncin
ventricular.
 TERAPIAS ADJUNTAS
Clase IIa
1. Un inhibidor de la ECA o bloqueadores del receptor de angiotensina (ARB) es razonable
para la prevencin primaria de la FA de nuevo inicio en pacientes con IC con FEVI reducida.
(Nivel de evidencia: B).

Clase IIb
1. La terapia con un inhibidor de la ECA o ARA II puede ser considerado para la prevencin
primaria de la nueva aparicin de FA en la configuracin de la hipertensin. (Nivel de
evidencia: B)
2. El tratamiento con estatinas puede ser razonable para la prevencin primaria de la FA de
nuevo inicio despus de la ciruga coronaria. (Nivel de evidencia: A)

Clase III: Ningn Beneficio

1. El tratamiento con un IECA, ARA II, o estatinas no es beneficioso para la prevencin
primaria de la FA en pacientes sin enfermedad cardiovascular. (Nivel de evidencia: B)
 TERAPIA DE ABLACIN CON
CATETER
Clase I
1. AF ablacin con catter es til para paroxstica sintomtica AF
refractaria o intolerante a por lo menos 1 antiarrtmico clase I o III
cuando se desea una estrategia de control del ritmo. (Nivel de
evidencia: A)

2. Antes de la consideracin de ablacin con catter de la FA, se

recomienda la evaluacin de los riesgos del procedimiento y las
conclusiones pertinentes a cada paciente. (Nivel de evidencia: C)
 Clase IIa

1. Ablacin con catter es razonable para algunos pacientes con FA

persistente sintomtica refractaria o intolerante a por lo menos 1
medicamento antiarrtmico de clase I o III. (Nivel de evidencia: A)

2. En pacientes con FA recurrente paroxstica sintomtica, la

ablacin por catter es una estrategia inicial de control de ritmo
razonable antes de ensayos teraputicos con frmacos
antiarrtmicos, despus de sopesar los riesgos y los resultados de la
farmacoterapia y la ablacin (Nivel de evidencia: B)
 Clase IIb

1. Ablacin por catter se puede considerar para paciente con FA

persistente prolongada sintomtica (> 12 meses) o intolerante a
por lo menos 1 antiarrtmico de clase I o III cuando se desea una
estrategia de control del ritmo. (Nivel de evidencia: B)

2. AF ablacin con catter se puede considerar antes de la

iniciacin de la terapia con frmacos antiarrtmicos clase I o III
para AF persistente sintomtica cuando se desea una estrategia
de control del ritmo. (Nivel de evidencia: C)
 Clase III: Dao

1. AF ablacin con catter no debe realizarse en pacientes que no

pueden ser tratadas con la terapia anticoagulante durante y despus
del procedimiento. (Nivel de evidencia: C)

2. AF ablacin con catter para restaurar el ritmo sinusal no se debe

realizar con la nica intencin de obviar la necesidad de
anticoagulacin. (Nivel de evidencia: C)
Tener en cuenta que:

LA eficacia de ablacin es SUPERIOR a los frmacos antiarrtmicos para

mantener ritmo sinusal EN PACIENTE SELECCIONADOS.

La evidencia se de la eficacia provine de intervenciones en PACIENTES

JOVENES CON FA PAROXISTICA CON POCA O NULA ESTRUCTURALIDAD.

Recurrencia de Fa en comn en los primeros 3 meses ello no indica falla

alargo plazo. SI sucede contine con aproximacin de control de ritmo
farmacolgico.

Recurrencia > 3 mese: hubo recuperacin a nivel de venas pulmonares,

es susceptible de nueva ablacin de tto farmacolgico
Tener en cuenta que:
La ablacin en paciente con falla Cardiaca puede tener cierta
utilidad cuando: se cree que la falla es 2ria a la FA (se ha
documentado mejor funcin ventricular con ritmo sinusal).

Ablacin se puede y debe realizar si el paciente esta cursando con

anticoagulacin por Warfarina o Heparinas.

Complicaciones mayores: 4.5% - 1.3% taponamiento, 0.94% Stroke o

AIT, 0.04% fistula aurcula esofgica, 0.15% muerte.

Mayor complicacin: Edad avanzada, Mujeres, CHADDS2 > 2.

 IMPLANTE MARCAPASOS

PACIENTE EN FA CON BRADICARDIA SINTOMATICA, QUE INDICA PRESENCIA DE

ENFERMEDAD DEL NODO Y QUE SE ACENTUA CON FARMACOS ANTIARRITMICOS.

NO ES UNA INDICAICN PARA IMPLANTE DE MARCAPASOS PREVENIR LA FA.

vive como si fueses a morir
maana y aprende como si
fueses a vivir por siempre

GANDHI
 REFERENCIAS

January C; et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of

Patients With Atrial Fibrillation. Circulation. 2014;130:e199-e267.
The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and
morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med. 1997;336:525-33
Gheorghiade M. Effect of oral digoxin in high-risk heart failure patients: a
pre-specied subgroup analysis of the DIG trial. European Journal of Heart
Failure (2013) 15, 551559.
Withbeck M. et al, Increased mortality among patients taking digoxin
analysis from the AFFIRM study. European Heart Journal (2013) 34, 1481
1488.
Turakhia M, et al "Increased mortality associated with digoxin in
contemporary patients with atrial fibrillation" J Am Coll Cardiol 2014;64(6).