APENDICITIS

ESTEBAN LIMA RIOS

 INTRODUCCION

Visible desde la 8 semana de desarrollo

embriolgico
Divertculo del ciego, longitud de 6-9 cm
Relacin de su base con el ciego permanece
constante, la punta puede encontrarse retrocecal,
plvica, subcecal, preileal o pericolica derecha
Posiciones anatmicas del apndice vermiforme
 INTRODUCCION
Tejido linfoide, aparece 2 semanas
despus del nacimiento
Cantidad TL aumenta durante la pubertad
Despus de los 30 aos comienza reduccin sbita
Secrecin de inmunoglobulinas (IgA)
Participa en el proceso de maduracin de linfocitos
independientes del timo
Es un rgano inmunitario til aunque no esencial
Irrigacin: arteria apendicular
 INTRODUCCION
Charles McBurney

Contribuyo ms en tratamiento de apendicitis

1889: indicaciones de laparotoma temprana
Punto de McBurney: sitio de hipersensibilidad mxima, en
adultos 1.25-5 cm adentro de la apfisis espinosa anterior
derecha del iliaco, en una lnea trazada desde ese punto
hasta el ombligo
1982: Semm, primer apendicetoma laparoscpica exitosa
 INCIDENCIA
Trastorno quirrgico agudo ms comn del abdomen
10% poblacin occidental
2 - 4 dcada de la vida
Edad promedio de 31.3 aos
Edad media 22 aos
Ligera predominancia en varones
H:M, 1.2-1.3 : 1
Incidencia ha ido disminuyendo por razones no claras
 FISIOPATOLOGIA
Obstruccin de la luz del apndice
60% fecalito obstructivo
35% hipertrofia tejido linfoide
4% por CE
1% por Tumoracin
Obstruccin proximal luz apendicular
Capacidad luminal normal 0.1 ml
Obstruccin en asa cerrada
Secrecin normal por mucosa apendicular
Rpida distensin
 FISIOPATOLOGIA
Estimulacin terminaciones nerviosas de fibras
viscerales aferentes
Dolor vago, sordo y difuso en meso o epigastrio
Nauseas y vmitos reflejos
Estimulacin peristaltismo por distensin sbita
Dolor tipo clico al inicio
Continua: secrecin mucosa distensin
multiplicacin bacteriana en apndice
Incremento presin del rgano, se excede presin
venosa
 FISIOPATOLOGIA
Oclusin capilares y venulas, pero continua flujo
arteriolar de entrada
Ingurgitacin y congestin vascular
FAE afectado despus Infartos
Proceso inflamatorio incluye rpidamente serosa y
peritoneo parietal, lo que suscita el cambio del dolor
hacia el cuadrante inferior derecho
Distensin + proliferacin bacteriana + alteracin del
riego + infarto = Perforacin
Ms comn borde antimesenterico
 PATOLOGIA
Apendicitis aguda edematosa (catarral)
Edema de la mucosa
Apendicitis aguda flegmonosa
Abscesos de la pared, lesiones isqumicas de la
mucosa
Apendicitis aguda necrtica (gangrenosa)
Trombosis de los vasos del mesoapndice,
hemorragia y presencia de ulceracin y necrosis
de la mucosa
 BACTERIOLOGIA

Similar a la del colon normal

Flora apendicular constante toda la vida
Excepto Porphyromonas gingivalis, solo en adultos
Principalmente: Escherichia coli y Bacteroides fragilis
Apendicitis no perforada, manejo antimicrobiano
24-48 hrs
Apendicitis perforada, manejo antimicrobiano 7-10 d
BACTERIOLOGIA
 DIAGNSTICO
Evaluacin clnica
DOLOR ABDOMINAL
Epigastrio y mesogastrio inicialmente
4-6 hrs se localiza en FID
1/4 desde el inicio con dolor en FID
Acompaantes
Anorexia casi siempre (AUSENCIA = DUDAR)
Nauseas
Vmitos: estimulacin neural y presencia de ileo
Alteracin del trnsito variable: constipacin, diarrea
 DIAGNSTICO
Signos
Fiebre > 38 C
Signos habituales en CID se presentan cuando el
apndice se encuentra en posicin anterior
Apndice retrocecal, hallazgos menos notables e
hipersensibilidad ms intensa en flancos
Hipersensibilidad mxima en el punto de
McBurney o cerca de l
Hipersensibilidad de rebote directo, referido o indirecto
 DIAGNSTICO
McBurney
Blumberg: rebote
Rovsing: dolor en CID cuando se ejerce presin a
la palpacin en CII (irritacin peritoneal)
Psoas: decbito lateral izquierdo, el examinador
extiende con lentitud el muslo derecho, con el
estiramiento consecuente del musculo psoas iliaco
(foco irritativo cerca del msculo)
 DIAGNSTICO
Obturador: rotacin interna pasiva del muslo
derecho flexionado con el paciente supino
(obturador interno, irritacin en pelvis)
San Martino: tacto rectal dilatacin del esfnter
anal y el dolor abdominal generalizado se localiza
en el punto lesional.
Hiperestesia cutnea: rea inervada por nervios
raqudeos T10, T11 y T12 del lado derecho
 DIAGNSTICO

Cope: presionar sobre zona contralateral a la zona

dolorosa y descomprimir bruscamente. Si lesin
intraabdominal , se exacerba el dolor en la zona
afectada; si es un dolor referido (por ejemplo
torcico), no se modificar.
Tacto rectal: explora la prstata y vesculas
seminales, tero; se buscarn masas rectales,
ocupacin del fondo de saco de Douglas y
exacerbacin del dolor a la presin.
 LABORATORIOS
Biometra hemtica
Leucocitosis leve 10 000 18 000 mm3
Raro > 18 000 mm3 en apendicitis son complicacin
Predominio moderado PMN

EGO
Descartar vas urinarias como fuente de infeccin
 ESTUDIOS DE IMAGEN
Radiografa de abdomen
Descartar otra anormalidad
Patrn anormal de gas (inespecfico)
1/5 de casos muestra fecalito
Radiografa de trax
Descartar neumona basal derecha
Enema de bario
Si se llena el apndice, se descarta diagnostico
Cuando no se llena no es posible tomar alguna
determinacin
 ESTUDIOS DE IMAGEN
Sonografa
Rpida, barata, embarazadas
Asa de intestino no peristltica que termina en forma
ciega y surge del ciego
Se mide el dimetro anteroposterior apendicular
Positivo: dimetro anteroposterior > 6 mm
Engrosamiento pared y liquido periapendicular muy
sugestivos
Presencia de apendicolito establece diagnostico
 ESTUDIOS DE IMAGEN
Apndice normal
Estructura tubular con terminacin ciega fcilmente
compresible
5 mm o menos
US no concluyente si no se observa apndice y no
hay liquido o masa pericecales
Apendicitis aguda descartada, solicitar estudio breve
de resto cavidad abdominal para diagnostico
alternativo
Sensibilidad 55-96%. Especificidad 85-98%
ULTRASONOGRAFIA
 ESTUDIOS DE IMAGEN
Tomografa Helicoidal Computarizada
Apndice inflamado > 5 cm y pared engrosada
Fecalitos no patognomnico de apendicitis
Grasa sucia
Signo punta de flecha: engrosamiento del ciego,
concentra en embudo el medio de contraste hacia el
orificio del apndice inflamado
Sensibilidad 92-97%. Especificidad 85-94%.
Caro, radiacin considerable, no embarazo, alergia al
contraste
TAC
 TAC

Evaluacin clnica esencial, y para algunos suficiente

TAC apendicectoma negativa 8.7%
No TAC apendicectoma negativa 16.7%
TAC preoperatoria, puede retrasar intervencin
quirrgica, sin embargo no se asocia con incremento
en ndices de perforacin
 TAC
Ms recomendable en pacientes con presentacin
atpica del cuadro
Pacientes con signos y sntomas clsicos directo a
quirfano
Ms til en mujeres que en hombres ????
Alvarado bajo y pobres datos USG
No se han definido bien los riesgo de radiacin por
TAC (adecuada valoracin)
 ESCALA DE ALVARADO
Posibilidad de apendicitis, 24 hrs
Peso relativo de una manifestacin clnica especifica
Calificacin 9-10 casi con certeza apendicitis
Calificacin 7-8 probabilidad alta apendicitis
Calificacin 5-6 consistentes con apendicitis, pero no
diagnostica de ella
TAC
Calificacin 0-4 poco pble apendicitis, observacin
TAC ???
ESCALA DE ALVARADO
ESCALA DE ALVARADO
 APENDICITIS Y COLONOSCOPIA
Sntomas atpicos
Imgenes no concluyentes
Hallazgos endoscpicos
Orificio abultado
Edema en mucosa
Diagnsticos diferenciales
Tumores ileocecales
Enfermedades inflamatorias intestinales
APENDICITIS Y COLONOSCOPIA
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Gastrointestinales
Gastroenteritis aguda
Linfadenitis mesentrica
Divertculo de Meckel
lcera perforada
Intususcepcin

Urolgicas
Clico ureteral
Infecciones vas urinarias
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Ginecolgicas
Enfermedad plvica inflamatoria
Embarazo ectpico roto
Quiste ovrico torcido
Folculo de de Graaf roto
Endometriosis
Tumoracin ovrica
 TRATAMIENTO

Apendicetoma
Tradicional
Laparoscpica
 TRATAMIENTO
Apendicectoma abierta
Incisin de McBurney (oblicua)
Incisin Rocky-Davs (transversal)
Debe centrarse en cualquier punto de
hipersensibilidad mxima o una masa palpable
Absceso: incisin lateral, drenaje retroperitoneal
evitar contaminacin generalizada
 TRATAMIENTO
Apendicectoma laparoscpica
Generalmente tres puertos
Trocar en el ombligo (10 mm)
Trocar posicin suprapubica (10-12 mm)
Trocar CII, epigastrio o CSD (5 mm)
Beneficios
Menos dolor posoperatorio
Menor tiempo de hospitalizacin
Pronta recuperacin
TRATAMIENTO
ALGORITMO
 COMPLICACIONES

Perforaciones y peritonitis
Abscesos intraabdominales y plvicos
Plastrn apendicular
Fistulas intestinales
 COMPLIACACIONES
Ruptura apendicular
Tasa total apendicitis perforada 25.8 %
ndices ms altos: < 5 aos (45%) y > 65 aos (51%)
Retrasos de presentacin clnica
Punto distal respecto a obstruccin luminal a lo largo
de borde antimesentrico del apndice
Flemon = asas enredadas de intestino adheridas al
apndice inflamado
Pacientes que presentan una masa, sntomas
prolongados, al menos 5-7 das
 COMPLICACIONES
Ruptura apendicular
Sospechar
Fiebre > 39 C
Leucocitosis > 18 000/mm3
Hipersensibilidad de rebote localizada
Si proceso aislamiento no es eficaz para limitar ruptura
Peritonitis generalizada
COMPLICACIONES
 COMPLICACIONES
Abscesos intraabdominales

Flemones y abscesos peq Tx antimicrobiano IV

Abscesos bien localizados Drenaje percutneo
Abscesos complejos Drenaje quirrgico
Sitios de predileccin
Saco de Douglas
Espacio subhepatico
 COMPLICACIONES

1400 px, (2002-07), 14 nios Poapenedicectomia

Dolor abdominal, obstruccin intestinal, diarrea,
fiebre, leucocitosis, incremento PCR
7 drenaje quirrgico
100% eficacia, 14 das estancia hospitalaria
7 triple terapia antimicrobiana
86% eficacia 10 das estancia hospitalaria
Tx no invasivo, menor costo y tiempo EIH
 COMPLICACIONES
USG confirmar diagnostico
Suspender terapia antimicrobiana si en 48 hrs no
comienza remisin de sintomatologa
Triple esquema antimicrobiano
Cefotaxima 100 mg/kg/d
Gentamicina 3-5 mg/kg/d
Metronidazol 20-30 mg/kg/d
 PERITONITIS

Proceso inflamatorio general o localizado de la

membrana peritoneal secundaria a una irritacin
qumica, invasin bacteriana, necrosis local o
contusin directa.
 PERITONITIS
Por su extensin
Localizadas o focalizadas : se localizan en un
determinado espacio a consecuencia de inflamacin
de una vscera abdominal.
Generalizadas o difusas: se extiende por toda la
cavidad peritoneal
 PERITONITIS
Por su agente causal
Spticas: causa bacteriana, cuando estas superan los
mecanismos de defensa peritoneal. Ms comunes,
bacilos aerbicos gram negativos ( E. coli ) anaerobios
( B. Fragilis ) y de origen ginecolgico ( Clostridium y
Gonococo).
Aspticas: causa no bacteriana, por introduccin a
cavidad peritoneal de qumicos con fines teraputicos
o liberacin de sangre, bilis, quimo, jugo gstrico o
pancretico.
 PERITONITIS

Por el inicio de accin del agente causal o su origen

Primarias : cuando no existe una lesin iniciadora
discernible dentro de la cavidad abdominal. Por lo
general son monobacterianas.
Secundarias : pueden complicar cualquier patologa
abdominal traumtica, infecciosa, ulcerosa,
obstructiva
 PERITONITIS SECUNDARIA
Peritonitis NO = infeccin intraabdominal
Peritonitis inflamacin del peritoneo por cualquier
causa.
Infeccin intraabdominal: peritonitis causada por
bacterias
La infeccin intraabdominal es definida como la
respuesta inflamatoria del peritoneo a los
microorganismos y a sus toxinas, lo cual resulta en un
exudado purulento en la cavidad abdominal.
 PERITONITIS SECUNDARIA
Infeccin intraabdominal secundaria habitualmente
es causada por derrame de microorganismos
provenientes del tracto gastrointestinal o
genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la
prdida de la integridad de la barrera mucosa
Por enfermedades o lesiones de tracto
gastrointestinal: apendicitis, perforacin de lcera
gstrica o duodenal o por heridas contusas o
penetrantes.
 PERITONITIS SECUNDARIA

Inflamacin o lesin intestinal: perforaciones

traumticas, diverticulitis, asa intestinal estrangulada
(brida, vlvulo, intususcepcin), necrosis de una
neoplasia maligna.
Lesiones el tracto biliar y del pncreas: colecistitis
supurativa, necrosis pancretica, peritonitis biliar,
perforacin de absceso heptico.
 PERITONITIS SECUNDARIA

Lesiones de rganos genitales femeninos: salpingitis

gonorreica, aborto sptico, sepsis puerperal.
Post quirrgica: filtracin de lnea de sutura de una
anastomosis, cuerpos extraos, lesiones quirrgicas
de conductos (biliares, pancretico,urteres).
PERITONITIS SECUNDARIA
 PERITONITIS SECUNDARIA
Antibioticoterapia
Cefalosporinas 3 generacin: cefotaxime, ceftriaxone,
ceftizoxime
Elimina lesiones producidas por endotoxinas E. coli. No
crea resistencia
Aminoglucsidos
Ms nefrotxicos que las
Ineficientes a niveles bajos de pH peritoneo
infectado
No primera eleccin en el tratamiento inicial de las
infecciones intraabdominales.
GRACIAS