ANTICOAGULANTES:

FARMACOLOGA,
MECANISMOS DE ACCIN Y
USOS CLNICOS
Coagulacin

Va
intrnseca

Va
extrnseca
Los anticoagulantes Se pueden dividir en:

Anticoagulantes de accin directa: aquellos que por s

solos son capaces de inhibir la cascada de la
coagulacin. Ejemplos: inhibidores directos de
trombina (hirudina, argatroban).
Anticoagulantes de accin indirecta: aquellos que
mediante su interaccin con otras protenas o
actuando en otras vas metablicas, alteran el
funcionamiento de la cascada de la coagulacin.
Ejemplos: inhibidores mediados por antitrombina III
(heparina no fraccionada, heparinas de bajo peso
molecular,)inhibidores de la sntesis de factores de
coagulacin (derivados del dicumarol)
 Anticoagulantes

1. Que actan in vivo e in vitro.

HEPARINA.
2. Que lo hacen solo in vitro. Son
sustancias descalcificantes de la
sangre. OXALATOS, CITRATOS.
 heparina
Anticoagulante que se forma
en los mastocitos
hepariniformes. Para uso
teraputico se extrae del
hgado, pulmn y mucosa
intestinal de bovinos
 ESTRUCTURA
Polmeros heterogneos de mucopolisacricos, que
son de cadena recta (glucosaminoglicanos),
formados por dos unidades repetidas de disacridos.
Acido D-glucosamina mas cido L-hidurnico y
glucosamina-glucurnico.
Es un polmero muy cido debido a que tiene grupos
SO4= y CO3= libres. Debido a estos grupos tiene
carga aninica y se pude unir con sustancias
bsicas como PROTAMINA . Tambin estos grupos
aninicos pueden unirse a protenas, sobretodo a las
globulinas, lo que implica la accin anticoagulante
de la heparina, ya que muchos de los factores de la
coagulacin son globulinas.
Tipos de HEPARINA
HEPARINA NO FRACCIONADA
(HNF)
Es una mezcla de glicosaminoglicanos
extrada del cerdo o bovino, con un variable
nmero de residuos que les dan cargas
negativas. Existen formas comerciales con
pesos moleculares entre 5 y 30 kd (media
15 kd).
 HEPARINAS DE BAJO
PESO MOLECULAR
(HBPM)
La depolimerizacin qumica o enzimtica de
la heparina no fraccionada produce molculas
ms pequeas con pesos moleculares entre 1
y 10kd (media kd), denominadas heparinas
de bajo peso molecular.
 Mecanismo de accin
.

1.Accin sobre la antitrombina III, la cual es una

glucoprotena a2-globulina, que debe su accin
anticoagulante a que se combina e inactiva a la
trombina y a los factores V, IX, X, XI y XII, por lo que
impide la transformacin de protrombina a
trombina.
 Mecanismo de accin

Se une a antitrombina III (ATIII), produciendo un

cambio conformacional que aumenta la capacidad
inhibitoria de esta enzima sobre los factores de
coagulacin: trombina, Xa y IXa. Para que la
inactivacin de trombina sea acelerada debe
formarse un complejo terciario de ATIII + heparina
+ trombina.
 Acciones farmacologicas

1.Anticoagulante
2.Accin sobre las plaquetas. Inhibe los cambios de
las plaquetas necesarios para su funcin
hemosttica. As inhibe su adherencia, agregacin e
impide la liberacin por las plaquetas del factor III o
tromboplastina.
3.Estimula la fibrinolisis.
 Farmacocintica

La vida media de la heparina depende del tamao

de las molculas y de la dosis administrada.

Su depuracin ocurre por depolimerizacin

intracelular, siendo las molculas ms grandes las
que ms rpido se depuran.
 Farmacocintica
La heparina cruza mal las barreras y membranas
debido a su polaridad y tamao. As no se absorbe
por va oral. La inyeccin intramuscular debe evitarse
ya que pueden producirse grandes hematomas en el
lugar de administracin.

La administracin de grandes dosis se hace por va

endovenosa bien tipo bolus o perfusin.
Se metaboliza en el hgado por la heparinasa y los
metabolitos inactivos se excretan por orina.
Antagonistas de la Heparina
(AZUL DE TOLUIDINA, HEXADIMETRINA, PROTAMINA)

La anticoagulacin excesiva se evita dejando de

administrar heparina, pero si existe un proceso ms
profundo se dan agentes antiheparnicos como el
Sulfato de Protamina. Esta es una sustancia bsica,
de bajo peso molecular, elevado contenido en
arginina.
La cantidad de protamina necesaria para antagonizar
la heparina es de 1 mg de protamina por cada 100
U.I. de heparina que persistan en el paciente
 Control de terapia
Las limitaciones farmacocinticas expuestas obligan a
realizar un control estricto de la terapia, para evitar la
sobre o subdosificacin. Esto es vlido cuando la
heparina es utilizada a dosis teraputicas, buscando
anticoagulacin inmediata. Cuando se utiliza a dosis
bajas, como prevencin de tromboembolismo venoso,
no se requiere de control.

En clnica lo ms frecuente es utilizar un test de

coagulacin funcional, como el TTP
 Reacciones adversas
1. Asociadas a sobredosis: Sangrado. Si el
sangrado es leve basta con suspender la
infusin por 1 hora, y reiniciar con una dosis
ms baja. Si esta complicacin amenaza la
vida, puede usarse el antagonista Sulfato de
Protamina (1 mg neutraliza 100 UI de
heparina).

2. Asociadas a uso prolongado: Osteoporosis. La

heparina induce reabsorcin sea acelerada. En
general se observa luego de 3 meses de uso.
3 Asociadas a formacin de complejos inmunes:
Sndrome de trombocitopenia / trombosis y
necrosis cutnea por heparina.

4. Asociada a impurezas en la mezcla: Urticaria.

ntraindicaciones e interaccion
1. Anticoagulantes orales.

2.- Analgsicos antiinflamatorios. La AAS es capaz

de inhibir la funcin plaquetaria potenciando as la
accin de la heparina produciendo hemorragias.

3.- Alcohol. Produce hipersensibilidad a la heparina.

4.- Hemofilia. Los vasos son de gran permeabilidad

capilar (lceras gastrointestinales).
Vas de administracin-
Cuando la heparina se usa a dosis teraputicas, se
posologa
recomienda la va endovenosa continua con bomba
de infusin. En este caso la posologa debe ser
ajustada segn el peso del paciente iniciando con un
bolo e.v. de 80 UI/kg de peso, y luego con la infusin
continua de heparina a 18 UI/kg/hora.

Cuando la heparina es usada a dosis profilcticas se

recomienda la va subcutnea, con intervalos de
administracin de 8 a 12 horas, debido a que la
absorcin es mucho ms lenta que cuando se usa por
va endovenosa. En esta situacin no se requiere de
control de laboratorio.
 Usos
Pueden usarse en la prevencin o el tratamiento de
cuadros trombticos. Prevencin de tromboembolismo
venoso: clnicos
1. En patologas mdicas con factores de riesgo de
complicacin con trombosis venosa (TVP) como
cncer, insuficiencia cardaca, enfermedad pulmonar
crnica severa, infarto agudo al miocardio, accidente
vascular enceflico con paresia o parlisis, y en los
enfermos postrados. En estos casos se recomienda
usar dosis de 5000UI c/12 horas va subcutnea.

2. En los pacientes con ciruga general con o sin

factores de riesgo, y aquellos con ciruga
ginecolgica o urolgica sin factores de riesgo de
TVP, tambin se recomiendan 5000UI c/12 horas va
3. En los pacientes con ciruga ginecolgica o
urolgica que tienen factores de riesgo de desarrollar
TVP (cncer), se recomiendan 5000UI c/12 horas va
subcutnea.
Los pacientes con ciruga ortopdica mayor (prtesis
de cadera, prtesis de rodilla o fractura de cadera),
tienen una probabilidad de complicacin con TVP
significativamente mayor, aun en ausencia de los
factores de riesgo ya citados. Estos pacientes deben
ser protegidos con heparina de bajo peso molecular,
ya que el uso de la heparina no fraccionada, aun con
medidas fsicas asociadas, no reduce en forma
importante la ocurrencia de TVP.
Tratamiento de enfermedades
tromboemblicas:
1. En la TVP se recomienda la infusin continua de
heparina para alcanzar un TTPa equivalente a
niveles de heparina de 0,2 a 0,4UI/ml o de 0,3 a
0,6UI/ml, dependiendo si se usa la titulacin con
protamina o la actividad anti-Xa respectivamente.

2. En la embolia pulmonar aguda tambin se

recomienda la infusin continua con heparina, para
alcanzar un TTPa equivalente a los niveles
plasmticos sealados para la TVP.
3. En la insuficiencia arterial aguda de
extremidades (embolia o trombosis), se
recomienda la infusin continua con heparina
con igual meta de TTPa que en la TVP.

4. En la prevencin de embolizacin sistmica en

el perodo pericardioversin de la arritmia
completa por fibrilacin auricular o del flutter
auricular, se recomienda tambin la infusin
continua con igual meta de TTPa que para la
TVP.

5. En la angina inestable, se recomienda la

infusin continua con heparina para alcanzar un
TTPa equivalente a los mismos niveles
plasmticos que en la TVP.
 ANTICOAGULANTES
Son ORALES
un grupo (ACO)
de medicamentos anticoagulantes
que deben su denominacin genrica a la excelente
biodisponibilidad que tienen cuando se administran
por va oral. Los ms utilizados son la warfarina y el
acenocumarol

1. Derivados cumarnicos. DICUMAROL,

WARFARINA, BISCUMACETATO,

2. Hidantoinas. FENILDIONA, FENADIONA.

 Accin Farmacolgica
Actan solo in vivo. Su principal efecto
farmacolgico anticoagulante es la inhibicin de
la coagulacin sangunea por interferencia
en la sntesis heptica de los factores
coagulantes dependientes de la vitamina K
(II, VII, IX, X).

Otras acciones farmacolgicas de las

cumarinas. Disminuyen la capacidad de
adhesividad y de agregacin plaquetaria.
 Mecanismo de accin
Inhiben el ciclo de interconversin de la
vitamina K desde su forma oxidada a la
reducida.
La vitamina K (vit K) reducida es el cofactor
esencial para la sntesis heptica de las
denominadas protenas vitamina-K
dependientes. Estas incluyen a factores de
coagulacin (protrombina, VII, IX, X) y
tambin a protenas anticoagulantes
(protena C, protena S y ATIII
 Mecanismo de accin

inhiben la regeneracin de la vitamina K por medio

de la accin de una reductasa (igual ocurre con los
factores VII, IX, X).
Los ACOs inducen sntesis defectuosa de todas las
protenas vit K dependientes. Sin embargo, se ha
demostrado que su efecto anticoagulante se debe
principalmente a la disminucin de los niveles
plasmticos de protrombina funcional
 Farmacocintica
Las cumarinas son cidos dbiles, as se absorben
de forma completa por va oral. El comienzo de su
accin depende de la velocidad de absorcin y de
su perodo de latencia.
El efecto se produce a las 6-8 horas tras la
administracin por va oral o va intra venosa.

Hay diferencias tambin en cuanto a la duracin

de accin:
1. 5-7 das Dicumarol

2. 3-4 das. Warfarina,

3. dos das, Biscumacetato.

En el plasma circulan unidas a protenas plasmticas
sobretodo a la albmina
. El acenocumarol tiene una vida media de 9 horas,
warfarina de 36 horas.
En el plasma circulan unidos a albmina en un 98%,
de la cual se liberan para entrar a los hepatocitos,
donde alteran la sntesis de protenas
Sufren metabolismo heptico y se excretan bien
como metabolitos o en forma libre.
Pueden pasar a la leche materna. Y de traspasar la
barrera placentaria
 Interacciones
Posiblemente son los frmacos con mayor nmero de
interacciones:

1. Frmacos que disminuyen su accin

anticoagulante:

a) Alcohol. Ya que aumenta el metabolismo de estas

sustancias.
b) Antiepilpticos. Ya que aceleran el metabolismo
(Fenitoina).
c)Diurticos. Ya que por su efecto diurtico son
capaces de concentrar los factores de coagulacin
(tiazidas).
d) Quimioterpicos. Rifampicina, Griseofulvina.
2. Frmacos que aumentan su accin
anticoagulante.

a) Disulfirano. Inhibe el metabolismo de los

anticoagulantes orales.
b) Dextropropoxifeno. Es un hipnoanalgsico que
inhibe tambin el metabolismo.
c) Alopurinol (uricosrico). Inhibe el metabolismo.
d)Salicilatos. Son capaces de desplazar a los
anticoagulantes orales de las protenas
plasmticas, reducen la protrombinemia.
e) Pirazolonas (fenilbutazona, oxifenbutazona).
Inhiben el metabolismo y desplazan a los
anticoagulantes de las protenas plasmticas.
f) Cloranfenicol. Inhibe el metabolismo
 Control de terapia
un test funcional como el tiempo de protrombina
(TP),
El TP tiene la ventaja de evaluar el funcionamiento
de 3 de los 4 factores inhibidos [VII, X y protrombina]
de forma precisa.

El resultado de esta correccin se expresa como un

valor de INR (International Normalized Ratio), que
corresponde al TP corregido.

El nivel de INR teraputico para la mayora de las

enfermedades que requieren tratamiento
anticoagulante, es entre 2,0 y 3,0.
 Reacciones adversas
1.Alopecia
2. malformaciones congnitas.
2. necrosis cutnea por ACOs. Esta complicacin ocurre
habitualmente luego de 3 a 8 das de uso. Provocando
un estado de hipercoagulabilidad paradjico con
trombosis de los vasos pequeos y necrosis cutnea por
isquemia
3.sangrado. Esta reaccin adversa se relaciona tanto
con el efecto anticoagulante alcanzado, como con
factores predisponentes del paciente.
 Toxicidad

A dosis altas dan hemorragias y alteraciones

intestinales (nauseas, vmitos, clicos). Como
antdoto se suprime el tratamiento y se administra
Vit. K.

estn contraindicadas en embarazadas y durante

la lactancia.
 Usos clnicos

Se pueden usar en prevencin secundaria o en el

tratamiento de la TVP y la embolia pulmonar.

En pacientes con arritmias cardacas (arritmia

completa por fibrilacin auricular o flutter
auricular) o con vlvulas cardacas mecnicas se
usa para prevenir la embolizacin sistmica
 Usos clnicos

. La dosis del ACO debe ajustarse segn el INR, por

las variaciones del efecto anticoagulante obtenido
en un mismo paciente (enfermedades asociadas,
interaccin con otros frmacos, etc.). Por lo
anterior, la indicacin del tratamiento con ACOs,
debe ser individualizada, ya que el riesgo de
sangrado y el beneficio obtenido de la terapia,
dependen del estricto seguimiento de la pauta de
dosificacin sealada por el especialista.
 FIBRINOLISIS

Una vez que el cogulo ha cumplido su misin

hemosttica su presencia es un peligro de formacin
de trombos o embolias, as el organismo se defiende
mediante la disolucin del trombo o cogulo mediante
la rotura de la fibrina lo que se conoce como
fibrinolisis.

Estos frmacos actan activando el plasmingeno a la

plasmina, la cual produce la ruptura de la fibrina.
Fibrinolisis
Lesin Tisular Vascular
Cogulo

Activador Tisular del Plasmingeno/

Uroquinasa

Plasmingeno

Disolucin del
Plasmina Cogulo Cogulo
 Clasificacin

UROQUINASA. Es una protena que se obtiene de la

orina humana, su p.m. es 54000 daltons, en su
perodo de extraccin se ha extrado una con
menor peso molecular. As dos formas: UK1 y UK2.

ESTREPTOQUINASA. Se obtiene mediante un

estreptococo b-hemoltico del grupo C.p
 Clasificacin

Activador tisular de plasminogeno

Anistreplasa formado por SK y plasminogeno
humano
Reteplasa
 Mecanismo de accin
La SK y UK estimulan el plasmingeno pero de
distinta manera. La UK acta directamente y la
SK no, sino que previamente se une al
plasmingeno formando un complejo (SK-
plasmingeno) y es este complejo el que
estimula al plasmingeno para su transformacin
en plasmina activa.
Activan directa o indirectamente al
plasmingeno, convirtindolo en plasmina, que
degrada la fibrina y por consiguiente el trombo.

 Accin fibrinoltica y
tromboltica
Estas sustancias in vitro producen una rpida
licuefaccin del cogulo sanguneo, ya que actan
lisando la fibrina (accin fibrinoltica) y adems
producen la lisis de fibringeno (accin
fibrinogenoltica). Esto se debe a que estimula la
plasmina que es capaz de actuar a nivel de fibrina,
fibringeno e incluso sobre protrombina.
 Otras acciones
farmacolgicas
La estreptoquinasa tiene propiedades
antignicas, siendo capaz de provocar
fenmenos alrgicos. La uroquinasa no
posee propiedades antignicas. Ambas
actan nicamente cuando se les administra
por va intravenosa o intramuscular.
 Toxicidad
Poco txicos. Pueden dar lugar a fenmenos
hemorrgicos (hematomas en el lugar de
inyeccin) si la hemorragia es intensa se
interrumpe el tratamiento o se administra un
antifibrinoltico (AC. AMINOCAPROICO).

Alergias con la estreptoquinasa con urticaria y

fiebre. Se trata en este caso con
corticosteroides.
 Indicaciones

Trombosis venosa profunda (TVP),

embolismo pulmonar (TEP),
trombosis arterial y venosa
infarto de miocardio.