GESTION DE

RIESGOS
SANITARIOS
SEGURIDAD DE MEDICAMENTOS
 DEFINICION

• GESTION RIESGOS

“ Conjunto de actividades
destinadas a minimizar el riesgo
de que se produzca un efecto
adverso durante la asistencia, o a
disminuir sus consecuencias
negativas”
 OBJETIVO

SEGURIDAD DEL
PACIENTE
 ERROR DE MEDICACION

• RD Farmacovigilancia 1344/2007

“Fallo por acción u omisión en el

proceso de tratamiento con
medicamentos que ocasiona o
puede ocasionar daño en el
paciente”
 REACCION ADVERSA

• Reacción Adversa a Medicamentos (RAM):

RD Farmacovigilancia 1344/2007
“Cualquier respuesta a un medicamento que
sea nociva y no intencionada y que tenga
lugar a la dosis que se apliquen normalmente
en el ser humano para la profilaxis, el
diagnóstico, o el tratamiento de
enfermedades, o para la restauración,
corrección o modificación de funciones
fisiológicas”
 REACCION ADVERSA
• Incluye todas las consecuencias clínicas
perjudiciales derivadas de la dependencia,
abuso y uso incorrecto de los medicamentos,
incluyendo las causadas por el uso fuera de las
condiciones autorizadas y las causadas por los
errores de medicación

• Los errores de medicación que causen daño en

el paciente serán considerados a efectos de su
notificación como reacciones adversas.
 CONTRATO GESTION 2008

Alcanzado
Denominación 2007 Objetivo 2008
Seguridad    
2.1. Colaborar en el programa de farmacovigilancia para potenciar la  
notificación espontánea de sospechas de reacciones adversas, a
través de la "Tarjeta Amarilla".  
Número de notificaciones de RAM graves 2 23
Número total de profesionales notificadores ajustado por
población 8 35
2.2. Mejorar en la comunicación de riesgos a los profesionales
sanitarios    

Establecer un Procedimiento Normalizado de Trabajo para la

difusión de las alertas farmacéuticas a los profesionales No Sí
2.3. Colaborar en el programa de notificación de errores de
medicación    

Número de notificaciones de errores de medicación por las

Unidades Funcionales para la gestión de riesgos sanitarios 1 104

Implementación de una "Buena Práctica" dirigida a la

minimización de los errores de medicación   Sí
EJEMPLOS DE ERRORES DE MEDICACION
% sobre total
Tipo de Error analizado

Error en la dosis: omisión o incorrecta 23,65%

Se prescribe un medicamento que no está comercializado 16,69%
Error administrativo, subsanable por el farmacéutico 8,77%
Error en el principio activo 7,64%
Error en el envase prescrito o dispensado 5,42%
Forma farmacéutica errónea 5,17%
Se prescribe un fármaco que no suministra los
distribuidores 4,85%
Medicamento deteriorado: caducado, mal conservado o con
defectos en la calidad 3,96%
Duplicidad de medicamentos o utilización de fármacos
innecesarios 3,80%
Selección inapropiada del medicamento: no indicado,
contraindicación, historia de alergia o RAM previa,
duplicidad terapéutica, mediamento innecesario...(Error en
el principio activo) 3,23%
Prescripción y/o utilización de fármacos fuera de indicación 2,63%
La descripción del medicamento en la receta o envase da
EJEMPLOS DE ERRORES DE MEDICACION
% sobre
total
Tipo de Error analizado
Frecuencia de administración errónea 1,94%
Prescripción ilegible que puede llevar o ha llevado a error 1,86%
Error en la preparación/manipulación/acondicionamiento
(incluye el cálculo de dosis) 1,78%
Prescripción y/o utilización de fármacos contraindicados en
ficha técnica 1,74%
Duración del tratamiento incorrecta 1,37%
Vía de administración incorrecta 1,25%
Paciente equivocado 0,85%
Prescripción de fórmulas magistrales a partir de
especialidades farmaceúticas 0,32%
Comunicación con el paciente, los profesionales o entre
ellos 0,20%
Falta de cumplimiento del paciente 0,08%
Velocidad de administración incorrecta 0,08%
Técnica de administración errónea 0,08%
Hora de administración incorrecta 0,04%
 Actuación después de la notificación

Análisis y Clasificación de
notificaciones de errores

Si el error no es
Base de datos de Prescripción susceptible de
Problenmas de Denominación, del
medicamentos actuaciones
abastecimiento o calidad etiquetado, envasado, medicamento concretas se deja
prospecto o ficha
para seguimiento
tecnica

Comunicación a
Comunicación SG Asistencia Comunicación a SG Comunicación profesionales
Farmaceutica Control Farmaceutico y PS AGEMED sanitarios SERMAS
 ¿Qué notificar?

• Se deben notificar las sospechas

de errores de medicación
RD Farmacovigilancia 1344/2007

“Fallo por acción u omisión en el

proceso de tratamiento con
medicamentos que ocasiona o
puede ocasionar daño en el
paciente”
 ¿Quién puede notificar?

• Por tanto, todos los errores de medicación

detectados por los profesionales
sanitarios del Servicio Madrileño de
Salud, se notificarán a las unidades
funcionales para la gestión de riesgos de
cada institución o gerencia, que a su vez
realizarán la notificación on-line en este
portal.
• La notificación on-line será anónima respecto
al profesional que detecta el error y respecto
al paciente y la información tendrá carácter
confidencial.
 Notificación Errores de
Medicación
- Diseño del formulario de notificación
SEGURIDAD DE MEDICAMENTOS EN LA COMUNIDAD DE MADRID
Seguimiento en ATENCIÓN PRIMARIA

Por favor, notifique todos los errores de medicación que puedan producirse en la utilización de medicamentos. Esta información es confidencial.
SEGURIDAD DE MEDICAMENTOS EN LA COMUNIDAD DE MADRID
¿ FUÉ LA MEDICACIÓN
Nº NOTIFICACION NOTIFICADOR FECHA DE TURNO ADMINISTRADA?
INCIDENTE
(no rellenar)
………………….  HABITUAL  SI
Teléfono  URGENCIAS  NO
 SE DESCONOCE

Seleccionar la opción que mejor se ajuste a la

Seleccionar el TIPO DE ERROR que mejor se ajusta al
evento (sólo 1)
 Selección inapropiada del medicamento
 Prescripción y/o utilización de fármacos fuera
de indicación
 Prescripción y/o utilización de fármacos
contraindicados en ficha técnica
 Duplicidad de medicamentos o utilización de
fármacos innecesarios
 Error en la dosis: omisión o incorrecta
 Frecuencia de administración errónea
 Forma farmacéutica errónea
 Error en la preparación/ manipulación/
acondicionamiento
 Técnica de administración incorrecta
 Vía de administración incorrecta
 Paciente equivocado
 Duración del tratamiento incorrecta
 Se prescribe un medicamento que no está
comercializado
 Se prescribe un medicamento que no
suministran los distribuidores (en falta)
 Monitorización insuficiente del tratamiento
 Medicamento deteriorado: caducado, mal
conservado o con defectos en la calidad
 Falta cumplimiento del paciente
Seleccionar la CAUSA que mejor se ajuste al
error
 Problemas en la interpretación de la
prescripción: ambigua, ilegible, uso de
abreviaturas, unidades medida no
aceptadas internacionalmente…
 Incorrecta identificación del paciente
 La presentación de la especialidad
farmacéutica da lugar a confusión:
nombres similares, similitud de
envases, descripción en el cartonaje ó
etiquetado incorrecto o equívoco.
 Problemas en los equipos y
dispositivos de dispensación/
preparación/administración
 Falta de conocimiento/formación
 Falta cumplimiento procedimientos de
trabajo establecidos
 Defectos en la calidad del
medicamento
 Falta de concordancia entre las bases
de datos y los medicamentos
comercializados
 Otros: situación de emergencia, falta
de procedimientos normalizados,
personal insuficiente o sin
experiencia…… …………..
Nº NOTIFICACION
EVOLUCIÓN del paciente (No implica relación causal
(no rellenar) con el error)
 A. Circunstancias o eventos con capacidad
de causar error
B. El una
 Realice error se produjo,
breve pero no
DESCRIPCIÓN del alcanzó
incidente:al
secuencias, características, consecuencias… que pueda complementar la información recogida en los apartados anteriores
paciente
________________________________________________________________ ____________________________________________________________
 C1. El error llega al paciente pero no se
________________________________________________________________
administra ____________________________________________________________
 ________________________________________________________________
C2. El fármaco erróneo se administra ____________________________________________________________
aunque no se produjo daño
________________________________________________________________ ____________________________________________________________
D. El paciente requirió monitorización y/o
 ________________________________________________________________ ____________________________________________________________
intervención aunque no se produjo daño
________________________________________________________________ ____________________________________________________________
 E. El paciente presentó un daño temporal
________________________________________________________________
que requirió intervención médica ____________________________________________________________
 ________________________________________________________________
F. El paciente ha precisado o prolongado la ____________________________________________________________
hospitalización
________________________________________________________________ ____________________________________________________________
G. El paciente presentó un daño
 ________________________________________________________________ ____________________________________________________________
permanente
________________________________________________________________ ____________________________________________________________
 H. Se ha requerido intervención para
________________________________________________________________
mantener la vida del paciente ____________________________________________________________
 ________________________________________________________________
I.- Muerte del paciente ____________________________________________________________
________________________________________________________________ ____________________________________________________________
 ________________________________________________________________
X.- El error se ha producido, pero no se ha ____________________________________________________________
podido hacer seguimiento y conocer el
________________________________________________________________ ____________________________________________________________
daño
________________________________________________________________ ____________________________________________________________
________________________________________________________________ ____________________________________________________________
________________________________________________________________ ____________________________________________________________

ETAPA DEL PROCESO DÓNDE DÓNDE SE PERSONA QUE LO DETECTA LUGAR dónde se ha producido
OCURRE DETECTA
 FARMACÉUTICO CENTRO DE ATENCIÓN PRIMARIA
AUTORIZACIÓN
(Denominación, etiquetado,  MÉDICO CONSULTA DE CENTRO DE
prospecto, ficha técnica…) ESPECIALIDADES
 ENFERMERA
DESCRIPCIÓN DE MEDIDAS que se aconsejan para evitar este error
FABRICACIÓN (Calidad) CONSULTA EXTERNA DEL HOSPITAL
 AUXILIAR DE ENFERMERÍA
SUMINISTRO por fabricante OTRAS CONSULTAS: ENTIDADES
________________________________________________________________ ____________________________________________________________
 PACIENTE COLABORADORAS, MÉDICOS
________________________________________________________________
EMPRESA… ____________________________________________________________
PRESCRIPCIÓN
 FAMILIAR ________________________________________________________________ ____________________________________________________________
DOMICILIO DEL PACIENTE
DISPENSACIÓN
 OTROS: HIGIENISTAS, ESTUDIANTES ________________________________________________________________ ____________________________________________________________
……………………………… URGENCIAS DEL HOSPITAL
ADMINISTRACIÓN POR ________________________________________________________________ ____________________________________________________________
PROF. SANITARIOS URGENCIAS SUMMA
ORDEN DE TRATAMIENTO ________________________________________________________________ ____________________________________________________________
ADMINISTRACIÓN POR OFICINA DE FARMACIA
PACIENTE FORMATO  PRESCRIPCIÓN ________________________________________________________________ ____________________________________________________________
INFORMATIZADA UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN
________________________________________________________________ ____________________________________________________________
COMUNICACIÓN: ENTRE  PRESCRIPCIÓN
PROFESIONALES O MANUAL ________________________________________________________________
OTROS: LABORATORIO FABRICANTE, ____________________________________________________________
DESDE LA  VACUNACIÓN RESIDENCIA DE ANCIANOS,
ADMINISTRACIÓN ________________________________________________________________
SERVICIO FARMACIA . ………. ………. ____________________________________________________________
TIPO  RECETA OFICIAL ________________________________________________________________ ____________________________________________________________
 INFORME DE ¿ APORTA LOTE Y CADUCIDAD
URGENCIAS ________________________________________________________________
IMAGEN DEL SI DEFECTO EN ____________________________________________________________
 INFORME DE ALTA ERROR? CALIDAD
________________________________________________________________ ____________________________________________________________
 INFORME ATENCIÓN
ESPECIALIZADA ________________________________________________________________
 SI ____________________________________________________________
 RECETA BLANCA  NO
________________________________________________________________ ____________________________________________________________
 VACUNACIÓN
________________________________________________________________ ____________________________________________________________
CARACTERÍSTICAS DEL MEDICAMENTO PRESCRITO CARACTERÍSTICAS DEL OTRO MEDICAMENTO IMPLICADO
________________________________________________________________ ____________________________________________________________
CÓDIGO NACIONAL CÓDIGO NACIONAL

ESPECIALIDAD FARMACÉUTICA ESPECIALIDAD FARMACÉUTICA

CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE Los datos de carácter personal recogidos en este formulario serán incorporados y tratados en el fichero manual estructurado de Seguridad de Medicamentos
y en la base de datosCONTINUACIÓN
de Seguridad de Medicamentos de la Consejería, inscritos en la Agencia de Protección de Datos de la Comunidad de Madrid . La
EDAD …..años Sexo Varón Nº Otros
…..meses fármacos… finalidad de estas notificaciones es detectar incidentes ocurridos con los medicamentos con el objetivo de subsanarlos y evitar estos incidentes en el futuro.
Mujer
Las notificaciones serán remitidas a la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios de la Comunidad de Madrid en razón de sus competencias, en
donde se podrán ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el mismo.
Remitir a la Unidad Funcional para la Gestión de Riesgos Sanitarios correspondiente
TIPOS DE ERROR
CAUSAS
EVOLUCIÓN
RAM ¿QUE HAY QUE NOTIFICAR?

• Todas las reacciones a medicamentos con

menos de cinco años en el mercado.
• Para todos los medicamentos:
• Reacciones graves: que produzcan
muerte o riesgo vital, incapacidad
permanente o significativa, hospitalización
o prolongación de ésta, y cualquier otra
reacción médicamente importante.
• Reacciones adversas que no se hallen
descritas en el prospecto y en la ficha
técnica del producto en cuanto a su
naturaleza, gravedad o frecuencia.
• Reacciones adversas que den lugar a
malformaciones congénitas
NOTIFICACIONES ERRORES MEDICACION ENERO-MAYO
2008
NOTIFICACIONES DE ERRORES DE MEDICACION EN AP ENERO-MAYO
2008
 Direcciones /Contactos

https://www.seguridadmedicamento.sanidadmadrid.org
(INTERNET)
https://seguridadmedicamento.salud.madrid.org/
(INTRANET)