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Uso de fuentes de información para

resolver preguntas clínicas

Itziar Pérez Irazusta


Rafa Rotaeche
(Grupo MBE semFYC)
“Quien no sabe lo que busca, no entiende
lo que encuentra”.

Claude Bernard
1813-1878
Taller sobre uso de fuentes de
Información clínica

1.Saber hacer una buena pregunta

2.Conocer los principales tipos de estudio

3.Mucho sentido común

4.Traducir de inglés médico

5.No ser un “analfabeto” informático


Nuevos conceptos y
habilidades

1.Estrategia de búsqueda

2.Fuentes de información

3.Operadores lógicos (And,OR,Not)

4.Límites

5.Guardar estrategias y búsquedas


•Paciente de 65 años

•Obesidad

•Inmunocompetente

•Antecedentes de depresión

•Dolores óseos generalizados sin signos inflamatorios de


•años de evolución etiquetada de fibromilagia

•Lesiones en uñas de meses de evolución que no


ha consultado hasta hoy
Paciente Nº 1:Mujer de 60 años inmunocompetente
con trastornos tróficos en uñas
¿Usar algún examen complementario?
¿Qué tratamiento poner?

1.Etiología de los trastornos tróficos ungueales


2.Validez del KOH y cultivo
3.Tipos de onicomicosis
4.Tratamiento oral o local
5.Terbinafina o Itraconazol
6.Terapia continua o pulsátil
Preguntas básicas

¿Quién,qué,cómo,cuando,por qué.....?

¿Cuál es la mortalidad de la neumonía


adquirida en la comunidad?

¿Cuándo hay que ingresar a un paciente con


neumonía?
Preguntas específicas
Paciente
Intervención
Resultados (Outcomes)

P I O
En un paciente anciano con insuficiencia cardíaca por
disfunción diastólica aislada el añadir digoxina al tratamiento
convencional supone un beneficio en términos de reducir
morbimortalidad
Formular una pregunta

Paciente
Intervención Resultado
Problema
Pregunta clínica

Paciente Intervención Resultados de la


Problema Comparación Intervención

Tipo de Estudio
1-¿Cuál es la etiología de los trastornos ungueales en
el adulto sano inmunocompetente?

P I O
Adulto sano Trastornos -Trastornos
inmunocompetente tróficos degenerativos
en Atención Primaria ungueales -Psoriasis
-Onicomicosis

¿Tipo de estudio?
2-¿Utilidad del KOH y cultivo en el diagnóstico de
onicomicosis?

P I O
Adulto sano KOH/Cultivo -Se,SP,VP,CP
inmunocompetente vs
atendido en ¿Biopsia?
A.Primaria con
trast ungueales

¿Tipo de estudio?
3-¿Tratamiento tópico o vía oral en los paciente que
quieren tratarse de una micosis por tinea?

P I O
Adulto sano Tto oral -Curación clínica
inmunocompetente vs -Curación microbiol
atendido en Tópico -Complicaciones
A.Primaria con
-Efectos 2º
Onicomicosis

¿Tipo de estudio?
TIPOS DE ESTUDIO

Tratamiento Ensayo clínico

Diagnóstico Pruebas Diagnósticas

Pronóstico Cohortes

Etiología Casos y controles


Cohortes
Puesta al día Guía de Práctica Clínica
Revisión general
Creencias expectativas Investigación Cualitativa

Revisión terapia Revisión sistemática-Metaanálisis


Ensayo clínico

Intervención

Resultado
Grupo 1

Población

Resultado
Grupo 2

Tratamiento habitual
Estudios de cohortes

ENFERMO

F RIESGO + SANO

POBLACIÓN 1
DE ESTUDIO
ENFERMO
F RIESGO -
SANO

•Los grupos de expuestos y no expuestos


Deben proceder de la misma población.
•Emparejamiento.
Casos y controles

3
F RIESGO +
CASO
F RIESGO -

2 1 POBLACIÓN
4 DE ESTUDIO

F RIESGO +
CONTROL
F RIESGO -
Pruebas diagnósticas
(validez)
Enfermedad
+ -

Prueba
+ a b a+b

- c d c+d

a+c b+d
¿Se puede precedir la evol a NPH por la clínica y
características del paciente?

P I O
Paciente Presencia de
inmunocompetente signos/síntomas Aparición de
con HZ específicos NPH
en Atención primaria

Tipo de estudio
¿Es útil la soja en el tratamiento de la menopausia?

P I O
Mujer menopaúsica Soja Sofocos
sintomática vs Calidad de vida
(“Sofocos”) Placebo Efectos 2º

Tipo de estudio
¿Producen los AO
hipertransaminasemia/hepatopatía?

P I O
Mujer en edad
fértil Consumo de Aumento de
Anovulatorios transaminasas
Hepatopatía

Tipo de estudio
¿Se puede diagnosticar una sinusitis aguda por
la clínica y exploración?

P I O

Adulto sano Presencia de Sensibiliddad


con sospecha signos y síntomas
de sinusitis aguda vs Especificidad
“Patrón Oro” VP+,VP-,LR

Lindbaek M,. Use of Symptoms, Sings, and Blood Tests to Diagnose Acute
Sinus Infections in Primary Care:Comparison With Computed Tomography.
Family Medicine 1996; 28(3):183-188
¿Se puede diagnosticar una sinusitis aguda por
la clínica y exploración?

P I O

Adulto sano Presencia de Sensibiliddad


con sospecha signos y síntomas
de sinusitis aguda vs Especificidad
“Patrón Oro” VP+,VP-,LR

Tipo de estudio
Revisiones Sistemáticas

•Resuelve una pregunta claramente formulada

•Utiliza una metodología explícita y reproducible

•Búsqueda bibliográfica exhaustiva (“literatura gris”)

•Analisis explícito de la calidad de los estudios

•Estudio de heterogeneicidad y sensibilidad

•Sintesis de resultados (metaanálisis)


Síntesis de resultados en Revisión sistemática
ATB vs Placebo en la sinusitis aguda

BMJ 1998;317:632-637
Fracaso clínico al final del tto
Búsqueda y evaluación de la información
C ASPe

¿EN DONDE ENCONTRAMOS INFORMACION?

• Experiencia personal

• Preguntando a colegas

• Pruebas publicadas
Problemas al usar la información

•Extensión de la bibliografía médica


•Accesibilidad
•Destrezas en la búsqueda
•I dioma
•Validez y aplicabilidad de la información
Práctica clínica y MBE
• La práctica clínica ha de ser consistente
con la evidencia científica
• Algunos clínicos están entrenados para
buscar, valorar y aplicar las mejores
evidencias (médicos basados en la
evidencia)
• Ello consume mucho tiempo
• No todos los profesionales y residentes
están interesados en saber mucho de
MBE
Fuente: Guyatt GH, Meade MO, Jaeschke RZ, Cook DJ, Haynes RB. Practitioners of find appraise act

evidence based care. Not all clinicians need to appraise evidence from scratch but all need Finding the
some skills. BMJ 2000;320:954-5. Evidence
Práctica clínica y MBE
• Para avanzar hacía una MBE, la mayoría
de clínicos si tendrían que tener algunas
habilidades.
• Incluso los profesionales menos
interesados en formarse en MBE
desarrollan un respeto y la capacidad de
utilizar las fuentes secundarias de
evidencia elaboradas por otros (recursos
basados en la evidencia) y que les
proporcionan conclusiones
inmediatamente aplicables. (utilizadores
de la evidencia)
Fuente: Guyatt GH, Meade MO, Jaeschke RZ, Cook DJ, Haynes RB. Practitioners of find appraise act

evidence based care. Not all clinicians need to appraise evidence from scratch but all need Finding the
some skills. BMJ 2000;320:954-5. Evidence
Fuentes de información

Antiguo paradigma
Experiencia clínica y
sentido común
•Libros de texto
•Revisiones narrativas
•Consulta a “expertos”
Nueva propuesta MBE
-Experiencia clínica/sentido común-
Observación sistemática de la práctica
•Artículos originales
•Revisiones sistemáticas
•Guías de práctica clínica

-Valoración crítica independiente


Fuentes de Información

Bases de datos Fuentes de información


primarias elaborada

•Medline •Cochrane Library


•Cinhal •Best Evidence
•Embase •Clinical Evidence
•IME •Trip Database (gratis)
•UpTodate
Ecuación de la información
medica

Utilidad de la información
Pertinencia x validez ?
=
en medicina
esfuerzo

Slawson, D.C., Shaughnessy, A.F., and Bennett,


J.H.
Becoming a medical information master: feeling
good about not knowing everything.
J Fam.Pract. 38:505-513, 1994.
Las 5S de la “pirámide” de la fuentes información

“Nuestra realidad” La “teoría”


Computerized decision
Support system (CDSS)
Sistemas
Uptodate
Clinical evidence Evidence-based
GPC-MBE Sumarios text-books
Preguntas clínicas

Bancos de Cats
Evidence-based
ACP-EBM Sinopsis Journal abstracts

Cochrane Library Systematic


Otras RS de calidad Síntesis reviews

Medline Original
Embase journal
Cinahl eStudios
articles

Modificado de :ACP-Journal Club.2006;145 (3) A8


Tipos de estudio y fuentes de información

Trip Clinical Best


database Cochrane Evidence Evidence Medline

Tratamiento ++ ++++ +++ +++ ++

Etiología ++ + - ++ +++

Pronóstico ++ + +/- +++ ++

Diagnóstico ++ + +/- ++ +++

Guías +++ +/- - - ++


Etapas en el desarrollo de una búsqueda-I

Elaborar la PREGUNTA con sus componentes

Elegir el TIPO de estudio

Elegir DONDE buscar

Combinar términos a partir del PIO


Preguntas específicas

En un paciente con un tromboembolismo recurrente sin


trastornos de factores de la coagulación la anticoagulación
oral indefinida en lugar de la habitual (6 m) disminuye la
morbimortalidad (TEP-Hemorragia)
¿Cuál es la duración del TTO con AO en el TEP recidivante

P I O
Paciente Anticoagulantes 6m TEP,Hemorragias
Con TEP Vs
Recurrente Indefinida

Tromboembolismo Anticoagulantes Hemorragias


AND AND
AND
Recurrente

(Tep) AND (recurrente) AND (anticoagulantes) AND (hemorragias)

Limites: tratamiento (Ensayo clínico)


Fuentes de Información

Bases de datos Fuentes de información


primarias elaborada

•Medline •Cochrane Library


•Cinhal •Best Evidence
•Embase •Clinical Evidence
•IME •Trip Database (gratis)
•UpTodate