MEDICINA

CENTRADA EN LA
PERSONA

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DR PREN TRO
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 "En diez aos de estudio he aprendido a palpar, a hacer

incisiones y a dar puntos de sutura, a vendar y a extraer
cuerpos extraos con una pinza, a meter el dedo o
deslizar tubos en todos los orificios posibles, a inyectar
y a poner un suero, a percutir, a hacer un "buen
diagnstico", a dar indicaciones a las enfermeras y a
redactar una historia correctamente, a hacer algunas
recetas, pero en todos estos aos, nunca me han
enseado a aliviar el sufrimiento o a evitar que
aparezca. Jams me han dicho que poda sentarme a la
cabecera de un moribundo, sujetarle la mano y
hablarle.

Para que soy Mdico porque soy

Mdico
percepcin personal de la profesion

CADA UNO DE ELLOS ES UN MOTOR

QUE IMPULSA MI VIDA
GRACIAS DIOS POR DARME TANTO
A PESAR DE QUE TE PIDO POCO

 La vocacin de medico nace o se hace

Cual es la diferencia entre el medico de hoy y el

de antes?

Que se nos
viene???

 Escenario 1:
Gladys concurre al consultorio de su
mdico.
Mdico: - Buenas tardes, Gladys.
Veo que ya le toca tomar la presin
y el control de salud.
Gladys: - Si.
Mdico: - Pase a la balanza, para
pesarla , medirla y luego a la
camilla, as la reviso.
El mdico revisa a la paciente y
vuelve a su escritorio.
Mdico: - Bueno, voy a pedirle unos
estudios
Gladys: - Doctor, adems estoy con
un dolor bastante fuerte en el

Gladys: - Si, es como un fuego!

Mdico: - Hace cunto lo tiene?
Gladys: - Unos das.
Mdico: - En qu momentos
aparece? , La despierta de noche?,
Nota algo que lo agrave o lo
mejore?
Gladys: - Lo tengo todo el da, pero
no de noche, a veces es ms fuerte
o ms suave, no s si hay algo que
lo haga cambiar.
Mdico: - Bueno, parece ser una
gastritis, entonces le doy tambin un
remedio para la acidez y cuando
trae los anlisis me cuenta como va.
Gladys: - Muy bien, doctor.

 Escenario 2:
Gladys concurre al consultorio
de su mdico.
Mdico: - Buenas tardes,
Gladys. La escucho.
Gladys: - Hace unos das que
ando con un dolor bastante
fuerte en el estmago, es
como un fuego! Me tiene
bastante preocupada
Mdico: -Algn otro tema que
quiera tratar hoy?
Gladys: - No.
Mdico: - Tuvo alguna otra
vez un dolor como este?
Gladys: - No, la verdad que no.

Mdico: - En qu momentos aparece? ,

La despierta de noche?, Nota algo
que lo agrave o lo mejore?
Gladys: - Lo tengo todo el da, pero no
de noche, a veces es ms fuerte o ms
suave, no s si hay algo que lo haga
cambiar.
Mdico: - Y que explicacin le
encuentra al dolor?
Gladys: - Creo que me trago muchas
cosas
Mdico: - Cmo cules?
Gladys: - Ms que nada, tuve una
discusin con mi marido y no le pude
decir todo lo que quera.

 Mdico: - Aj... Gladys, veo en

su historia clnica que tambin
le toca el control de salud. Le
parece empezarlo ahora?
Gladys: - Bueno, est bien.
Mdico: - Pase a la balanza,
para pesarla , medirla y luego a
la camilla, as la reviso.
El mdico revisa a la paciente y
vuelve a su escritorio.
Mdico: - Bueno, el dolor que
tiene parece ser una gastritis, le
recomiendo remedio para la
acidez. Adems, me

parece muy importante que pueda

resolver las cosas con su marido. Si
necesita ayuda, puedo tener una
consulta con los dos
para comenzar hablar de lo que "se
est tragando". Por ltimo, me
gustara pedirle unos anlisis de
control. Qu le parece todo este plan?
Gladys: - Yo prefiero empezar con el
remedio, porque ahora no voy a poder
hacer los anlisis. Voy a intentar
solucionar la discusin con mi marido,
creo que lo voy a poder hacer.
Mdico: - Perfecto, entonces le doy la
medicacin, la toma por un mes y
luego nos vemos a ver cmo le fue con
el dolor y con su marido. Quedan los
anlisis para ms adelante.

 La especializacion muchas veces provoca una brecha en

la visin del medico ya formado ( limita???la
resolucin, desvia el enfoque visionario conceptual)
La tecnologa enceguece al medico y la ley hace que el
medico nuble su raciocinio y se limite a resultados de
anlisis a pesar de que muchas veces los mtodos
auxiliares no son orientadores.
Donde quedo la aseveracin del tercer ojo o el criterio
largamente sostenido del ojo clnicola clnica
manda.y asi ahora la percepcin es y los resultados
de laboratorio????

 ANTECEDENTES
El trmino "medicina centrada en el paciente" fue introducido por
Michael Balint y sus colegas (Hunt Joyce Marinker y Woodcock) en
1970, quienes lo contrastaron con la "medicina centrada en la
enfermedad"
El mtodo clnico fue elaborado por Stevens (1974), y Tait (1979).
Byrne y Long (1976) , desarrollaron un mtodo para categorizar
las consultas como centradas en el paciente o centradas en el
mdico.
Wrigth y McAdam (1979) tambin describieron los mtodos
centrados en el paciente y en el mdico.
Un mtodo clnico centrado en el paciente tiene mucho en comn
con el concepto psicoteraputico de la terapia centrada en el cliente
de Carl Rogers 1951.
Balint 1957: Modelo de autoconciencia del clnico.
Newman y Young describieron el Enfoque en la persona total.

 La Medicina Centrada en el Paciente es un mtodo clnico

que tiene como objetivo dar una atencin ms adecuada
y eficaz a los pacientes.

Por ende, no puede separarse del ejercicio de la

Medicina y slo puede comprenderse cabalmente en el
marco asistencial. El ejemplo de Gladys ilustra cmo
una entrevista clnica puede abordarse desde distintos
marcos tericos, no siempre conscientes o explcitos
para el mdico que los aplica.
La Medicina ha estado basada en un Mtodo centrado
en la enfermedad, e indirectamente en el mdico, como
eximio conocedor de la misma

 CARACTERSTICAS DE LA MEDICINA CENTRADA EN EL PACIENTE

Permite a los pacientes expresar sus preocupaciones ms importantes,
incluye sus propias inquietudes.
Persigue que los pacientes verbalicen preguntas concretas.
Favorece que los pacientes expliquen sus creencias/ expectativas sobre la
enfermedad.
Incorpora la visin del paciente sobre el problema
Obtiene informacin que le permiteaclarar el cuadro clnico
Facilita la expresin emocional de los pacientes.
Proporciona informacin a los pacientes.
Hace partcipe al paciente en la confeccin de un plan de abordaje y
tratamiento.
Consensua con el paciente los pasos a seguir
Da una respuesta ms integral al problema del paciente.
Favorece la relacin mdico-paciente, en la que cada cual sabe qu
esperar del otro, la responsabilidad se comparte.
Intenta generar una alianza que favorezca la salud del paciente.

COMPONENTES
DE LA
MEDICINA
CENTRADA EN
EL PACIENTE

1. Exploracin de la enfermedad y
de la experiencia de estar enfermo
Se basa en la distincin entre enfermedad y
dolencia.
Enfermedad:expresa la alteracin
morfolgica que existe en el organismo

real,

Dolencia:experiencia personal de estar o

sentirse enfermo. El diagnostico explica lo que
cada individuo tiene en comn con otros, pero
la dolencia de cada persona es nica.

 Adems de evaluar el proceso de la

enfermedad por medio de la historia y los
exmenes
fsicos,
el
mdico
busca
activamente entrar en el mundo del paciente
para comprender su experiencia nica de la
enfermedad. El mdico explora las ideas del
paciente acerca de la enfermedad, como se
siente acerca de estar enfermo, que espera
el paciente del mdico y como la
enfermedad afecta su funcionamiento.
Los aspectos que interesan son:
a) Sus ideas sobre lo que est mal en ellos
(sntomas), b) Sus expectativas sobre lo
que debe hacerse, c) Sus sentimientos,
especialmente miedos sobre estar enfermo
(emociones), d) El impacto del problema
en su funcionamiento.

 Ejemplo: En el escenario 1 del caso de Gladys, el

mdico investiga el sntoma, hace un diagnstico y da
un tratamiento; mientras que en el escenario 2,
adems de hacer este proceso, averigua la
explicacin que el paciente tiene del sntoma,
obteniendo su significado, valiosa informacin para
proponer un plan que solucione el problema.

2. Comprensin integral de la persona como un

todo
Es la integracin de los conceptos de
enfermedad
y
dolencia
con
una
comprensin de la persona como un todo.
Esto incluye la toma de conciencia de
parte del paciente de su posicin en el
ciclo vital y del contexto en el cual vive.

El comprender a la persona como

un todo, mejora la interaccin
entre el mdico y el paciente; el
mdico que entiende al paciente
como una persona completa,
reconoce el impacto en la familia,
ya sea mejorando, empeorando e

 El abordaje
aspectos:

del

paciente

a) Familiares, b) sociales,
culturales, y e) econmicos.

debe
c)

incorporar

laborales,

d)

Ej.: Seremos ms activos ante una artralgia

en una interfalngica de un pianista que tiene
concierto al da siguiente o artralgia en la misma
articulacin en un "desempleado"
Los tratamientos deben ser adaptados a todos
los aspectos del entorno que puedan ser
relevantes.
Ej.: Reposo absoluto en una mujer sin medios
econmicos, 5 hijos y nadie que le ayude, tal vez
no sea lo ms adecuado, una opcin podra ser:
"Mara es importante el reposo en su caso. Qu
reposo podra hacer usted?"

Seales de alerta para explorar ms el contexto:

Visitas frecuentes por dolencias menores.
Consultas por un sntoma que ha estado presente durante
largo tiempo.
Consultas por una enfermedad crnica que no parece
haber sufrido modificaciones.
Desproporcin entre el malestar del paciente y la
naturaleza relativamente benigna de los sntomas.
Falta de recuperacin de la enfermedad, lesin u operacin
en el tiempo esperado.
Falta de restablecimiento de la tranquilidad del paciente
dentro de un lapso razonable.
Visitas frecuentes con los mismos sntomas o por mltiples
motivos.
Consultas frecuentes de un/a padre/madre con un hijo que
presenta problemas menores (el nio como emergente
sintomtico).
Visitas de un paciente adulto acompaado por un Familiar.

 Ejemplo: En el escenario 1 del caso de Gladys, el

mdico no incorpora elementos del contexto de la
paciente. En el escenario 2, por el contrario, el mdico
logra que la paciente relacione su sntoma con una
situacin de su vida, incorpora de esta manera al
esposo a la consulta (aunque no est presente) y puede
proponer una conducta que incluya este aspecto psicosocial del problema.

COMPLETANDO DATOS PARA NO

SER OBSERVADA POR LA
CODIFICACION Z13.8

3. El encuentro de un terreno comn con relacin

al manejo
Es la tarea mutua de encontrar el
terreno comn entre el mdico y el
paciente y se enfoca en tres reas
claves:
a) La definicin del problema y las
prioridades
b) El establecimiento de las metas de
tratamiento
c) La identificacin de los roles que
asumen el mdico y el paciente.

 En este modelo comunicacional el profesional debe

buscar activamente los siguientes aspectos:
Acuerdo en el diagnstico o pauta diagnstica.
Acuerdo en el tratamiento.
Acuerdo de los papeles que representa cada uno en la
relacin.
Describir de forma clara y con lenguaje adecuado la
definicin del problema, metas del tratamiento y roles
de cada uno.
Posteriormente dar lugar a preguntas, dudas o
preocupaciones del paciente, discusin mutua de estas y
explicitacin de los acuerdos.
Participacin del paciente en la decisin sobre cul es la
mejor forma de actuar con el asesoramiento cualificado
del profesional, es la mejor manera de asegurar una
actuacin correcta (... "es importante que haga reposo
relativo. Cmo piensa que lo podra hacer?", "le parece
bien el tratamiento que le he propuesto?").
La expresin de acuerdo ha demostrado aumentar
adhesin al tratamiento.

 Ejemplo: El mdico del escenario 1 del caso de Gladys,

no da lugar a generar acuerdos con la paciente. Por
su parte, el mdico del
escenario 2, le permite
decidir a Gladys cul ser el tema principal de la
consulta y consensa con ella la incorporacin del
control de salud, as como el plan a seguir.

4.Prevencin y promocin de
salud

Resalta la importancia de utilizar cada

consulta, como una oportunidad para la
prevencin de enfermedades y la
promocin de la salud en funcin al ciclo
vital individual y familiar en que se
encuentra el paciente. Busca:
Identificar y abordar factores de riesgo
Deteccin precoz de enfermedades
Disminuir el efecto de las enfermedades:
- Prevencin primaria
- Prevencin secundaria
- Prevencin terciaria

 Ejemplo: En ambos escenarios del caso de Gladys, los

mdicos incorporan la prevencin a la consulta. Por
supuesto que la prevencin no es exclusiva de la
Medicina centrada en el Paciente.

5.El mejoramiento de la relacin mdico paciente

Enfatiza que cada contacto con el
paciente debe utilizarse para construir la
relacin
mdico-paciente, al
incluir
empata, confianza, solidaridad y la
posibilidad de sanacin. Cuando los
mdicos atienden a los mismos pacientes
varias veces por diferentes problemas,
obtienen un considerable conocimiento
personal de los pacientes, lo cual sera
una ventaja para el tratamiento de
problemas subsecuentes.

 El propsito de la relacin mdico-paciente

es:
Ayudar al paciente.
Intentar mejorar la relacin con el paciente
en cada encuentro clnico.
Confianza mutua (aunque esto no siempre
es as).
Mantener actitud abierta y alerta a las
necesidades cambiantes del paciente.
Involucrarse con el paciente.
No limitar nuestra atencin a pacientes que
nos garanticen adherencia, "buena
conducta" o salud mental.
Creacin del mbito de intimidad adecuado.
Autoconocimiento (promueve cualidades de
empata, honestidad y cuidado).
Uso del efecto placebo que la relacin tiene
en s misma.

 Ejemplo:
La
relacin
mdico-paciente
tiene
caractersticas distintas en ambos escenarios del caso
de Gladys. En el escenario 1, el mdico no llega a
conocer qu hay por detrs del sntoma. En el
escenario 2, Gladys comenta una situacin personal.
Si bien es poca la informacin respecto a la interaccin
mdico paciente en ambos casos, se puede inferir el
hecho de compartir ese terreno personal favorece
una relacin ms cercana y de ms confianza, en
la que el poder est ms adecuadamente repartido.

6. Uso realista del tiempo y recursos (Trabajo

realista)

Todo esto debe hacerse en el marco de los

recursos reales que se tienen, con el
tiempo
de
entrevista
real
del
profesional y los medios que se encuentran
a su alcance. El mdico debe ser realista
acerca
de
la
cantidad
de
energa
emocional y fsica requerida. Los mdicos
con frecuencia presentan una considerable
exigencia con respecto a su tiempo y su
energa, deben de aprender a manejar su
tiempo de manera eficiente para el mximo
beneficio de sus pacientes. Los mdicos
deben de desarrollar destrezas para definir
prioridades, asignar recursos y trabajar
en equipo.

 Se debe ver el modelo como

una aproximacin a largo
plazo. Los elementos que
hacen ms adaptable este
modelo a la realidad son:
Planificar y organizar los
recursos.
Establecimiento
de
prioridades.
Objetivos
razonables
y
alcanzables.
Controlar el tiempo y la

 Ejemplo: Aparentemente, en el caso de Gladys, ambas

consultas tuvieron una duracin similar, aunque el
mdico del escenario 2 fue ms realista respecto a lo
que la paciente pudo consensuar hacer hasta la
consulta siguiente y fue ms oportuno en el momento
de incorporar la prevencin.

COMO Y CUANDO APLICAR EL MODELO CLNICO

CENTRADO EN EL PACIENTE
Aplicar el modelo tal como se ha descrito, de una manera sistemtica, puede no
ser viable.
En ocasiones puede ser til valorar slo aquellos aspectos del modelo que tengan
ms importancia para el propio paciente o proceso que se consulta.
La observacin atenta de la comunicacin no verbal o verbal puede ser la clave en
muchos casos del problema.
A veces puede ser necesaria alguna pregunta activa (que puede ser la clave de
entrada a toda la vivencia del paciente)
No siempre se tienen que resolver los problemas en una sola entrevista en
atencin primaria.
Algunos pacientes no responden inicialmente al uso de este modelo por
determinado profesional (es posible que les "choque").
Evidencias cientficas publicadas hasta ahora analizan el modelo con los resultados
clnicos y la satisfaccin que indican una mejora de estos parmetros.

POR QU APLICAR EL MODELO CLNICO CENTRADO

EN EL PACIENTE

Aumenta la satisfaccin tanto del mdico como del

paciente.
Disminuye los litigios por mala prctica.
Reduce la utilizacin de los servicios de salud
(exmenes complementarios e interconsultas).
Mejora la recuperacin de problemas recurrentes en
adultos y la salud emocional de los pacientes.
Mismo tiempo que una consulta habitual.
Mejora la adherencia a los tratamientos.

 Gary Grey, propone usar un acrnimo que puede

traducirse al castellano como FIES ("Aunque te parezca
que preguntaste suficiente, no te FIES!"), para recordar
cmo evaluar la dolencia y el contexto:
F: Funcin o funcionamiento: Impacto en la vida
cotidiana. Cmo afecta la enfermedad su vida
cotidiana? Hay cosas que desea hacer que no puede?
I: Ideas acerca de lo que sucede. Cul piensa que
es el significado de este dolor?
E: Expectativas: Cules son sus expectativas
respecto al proceso de la enfermedad, a usted mismo, a
los dems, a los cuidadores, a m?
S: Sentimientos: Especialmente miedos y esperanzas

Gracias

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNSA- 1983-1990