Está en la página 1de 48

GENERALIDADES

glucagn
Aumenta concentracin de glucosa en plasma
Incrementa gluconeognesis y glucogenolisis

principal regulador concentracin glucosa


(inhibe)

Insulina
Disminuye concentracin de glucosa en plasma
Gluconeognesis y
Glucognesis

glucogenolisis

Estimula: glucagn
Inhibe: somatostatina, amilina, pacreaesteina

Activan en conjunto, equilibrando su accin


Obtener una concentracin normal de glucosa

somatostatina
Inhibe secrecin endocrina y exocrina
Afecta motilidad gastrointestinal, biliar, absorcin intestinal
Se libera durante la comida, se estimula por grasa
intraluminar

Acetil colina inhibe su liberacion

Poli pptido pancretico (PP)

Inhibe secrecin exocrina y de insulina

Grelina
Estimula secrecin de GH hipofisiaria mediante liberacin de
GHRH

Estimula el apetito
Disminuye liberacin y accin de la insulina

amilina

Contra regula la secrecin y funcin de la insulina

pancreaestatina
Anula secrecin de pncreas exocrino
Disminuye liberacin de insulina y somatostatina
Aumenta liberacin de glucagn

VIP

Pptido intestinal vasoactivo (neuropeptido)

NEOPLASIAS
PNCREATICAS
Alejandro Vaca Estrada
Alejandro Mart Snchez
Guillermo Octavio Ramrez Orozco
Carlos Misael Rodrguez Balczar

NEOPLASIAS DEL PNCREAS


ENDOCRINO
Incidencia de cinco casos por cada milln de habitantes
Proceden a su vez de clulas de la cresta neural, conocidas tambin como
clulas de captacin y descarboxilacin de los precursores de aminas

MEN (multiple endocrine neoplasia)

Tumores en la hipfisis
Hiperplasia paratiroidea
Tumoraciones pancreticas

Casi todos los tumores pancreticos endocrinos son malignos

NEOPLASIAS DEL PNCREAS


ENDOCRINO
Puede ser diagnosticado mediante el estudio de imagen
(PET/CT dinmica)

Muchos de los endocrinos tienen receptores de somatostatina


lo cual hace posible detectarlos mediante un estudio con
octretido radiomarcado

Gammagrama con

radionclido de octretido
que demuestra un tumor
pancretico endocrino en el
cuerpo del pncreas (flecha).

TRATAMIENTO

Objetivos quirrgicos variables (desde la reseccin completa,


que a menudo se logra en los insulinomas)

Procedimientos de citorreduccin

INSULINOMA

La ms comn
Triada de Whipple

Hipoglucemia en ayuno sintomtica


Concentracin srica comprobada de glucosa <50 mg/100 ml
Alivio de los sntomas con la administracin de glucosa

SIGNOS Y SINTOMAS

Palpitaciones, temblores, diaforesis, confusin u obnubilacin

y convulsiones y algunos familiares refieren un cambio de la


personalidad del paciente.
Sincope profundo

ESTUDIOS DE LABORATIRIO
Hipoglucemia
Concentracin srica de insulina elevada junto con el pptido
C

Estudios de CT y ecografa endoscpica (90%)

DIAGNOSTICO
Puede identificarse con un ayuno vigilado en el que se

obtengan muestras sanguneas cada 4 a 6 h para medir la


glucosa e insulina hasta que el paciente presente sntomas

Benignos y solitarios (90%)


Malignos (10%)

TRATAMIENTO

Tumores grandes (mayores a 2cm) ameritan pancreatectoma

distal o pancreatoduodenectoma
Enucleacin simple

GASTRINOMA

Tumor secretor de gastrina, con hipersecrecin de cido y

ulceracin pptica resultantes


El sndrome de Zollinger-Ellison (ZES) es consecutivo a un
gastrinoma

SIGNOS Y SINTOMAS
Dolor en el abdomen, enfermedad ulcerosa pptica y
esofagitis grave.

El 20% de los pacientes padece de diarrea.

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Concentracin es >1 000 pg/ml de gastrina.


Cuando la concentracin de gastrina no est muy elevada, es
til una prueba de estimulacin con secretina.

DIAGNOSTICO
Se establece al cuantificar la concentracin srica de gastrina.
(Suspender los inhibidores de la bomba de protones)

Del 70 al 90% es gastrinoma primario en el triangulo de Passaro

Unin del conducto cstico con el coldoco


La segunda y tercera porciones del duodeno
El cuello y cuerpo del pncreas

Estudios de imagen de todo el cuerpo (centelleografa del SSTR)

combinado con CT
Ecografa endoscpica

DIAGNOSTICO
Descartar un sndrome MEN1 con la revisin de las

concentraciones sricas de calcio antes de la operacin, ya


que la reseccin del gastrinoma en estas personas rara vez
normaliza las concentraciones sricas de gastrina o prolonga
la supervivencia.

El 50% presenta tumores solitarios y en el otro 50% existen


mltiples lesiones (MEN1).

La mitad de los gastrinomas metastatiza a ganglios linfticos


o hgado y por consiguiente se consideran malignos.

TRATAMIENTO
En gastrinomas espordicos se justifica tratamiento
quirrgico agresivo.

Cuando se identifica una enfermedad irresecable o no es


posible localizar el gastrinoma puede efectuarse una
vagotoma muy selectiva.

Metastasis heptica, se justifica una reseccin si est

controlado el gastrinoma primario y es posible extirpar por


completo las metstasis de una manera segura.

TRATAMIENTO
Slo en casi una tercera parte de los pacientes que se operan
por ZES se logra la curacin bioqumica.

La tasa de supervivencia a 15 aos en enfermos sin estas

ltimas se aproxima a 80%, mientras que en pacientes con


metstasis hepticas es de 20 a 50% a cinco aos.

TUMOR QUE SECRETA


POLIPPTIDO INTESTINAL
VASOACTIVO
Tambien se denomina Sndrome WDHA
Secrecin del pptido intestinal vasoactivo (VIP)

SIGNOS Y SINTOMAS

Diarrea intermitente grave que conduce a deshidratacin y

debilidad por prdida de lquido y electrlitos


Grandes perdidas de K por las heces
Aclorhidria

DATOS DE LABORATORIO

Medir las concentraciones sricas de VIP en mltiples

ocasiones porque la secrecin excesiva de VIP es episdica y


las cuantificaciones aisladas pueden ser normales y
engaosas
Estudio de CT localiza la mayora de los VIPomas

TRATAMIENTO

Embolizacin de la arteria hpatica


Operaciones de citoredduccin paliativas

GLUCAGONOMA
Dermatitis acompaada de diabetes
Eritema migratorio necroltico tpico se manifiesta por

migraciones cclicas de lesiones con mrgenes que se


diseminan y centros de cicatrizacin en la parte inferior del
abdomen, perineo, rea peribucal y pies.
Se confirma tras medir las concentraciones sricas de
glucagn, que son mayores a 500 pg/ml
Nutricin parenteral y ocretido
Operacin de citorreduccin para aliviar los sntomas

SOMATOSTATINOMA
Inhibe las secreciones pancreticas y biliares
Presentan clculos biliares por estasis de bilis, diabetes por

inhibicin de la insulina y esteatorrea


Dolor del abdomen (25%), ictericia (25%) y colelitiasis (19%)
Se confirma al haber concentraciones sricas de
somatostatina mayores a 10ng/ml
Colecistectoma

TUMORES DE CLULAS DE LOS


ISLOTES NO FUNCIONALES
Sin elevaciones de las concentraciones sricas
Segundo ms comn
Asintomtico, hasta que el tamao y localizacin los produce

(maligno)
Positiva la tincin para PP, por los valores elevados del mismo
Los tumores crecen lento y es comn la supervivencia a cinco
aos, en comparacin con las neoplasias exocrinas
pancreticas en las que es en extremo poco frecuente la
supervivencia a cinco aos.

Caso clinico

Mujer de 49 aos de edad, procedente de Bogot quien consulta al

servicio de endocrinologa del Instituto Nacional de Cancerologa


(INC), por cuadro de 3 aos de evolucin de episodios de
confusin, amnesia parcial, ocasionalmente diplopa y agresividad
en horas de la madrugada, que se resolvan al consumir alimentos.
Cursaba con clnica similar durante los perodos de ayuno, por lo
cual coma cada dos horas, informando ganancia de 10 kg de peso
en el ltimo ao. Antecedentes negativos.

Al examen fsico TA 130/90 mmHg, FC: 90X, FR12X, disrtrica,

orientada en las tres esferas, irritable, con marcha atxica y


frialdad distal. Se realiza en ese momento glucometra reportada
en 40 mg/dl, por lo que se toma muestra venosa para confi
rmacin del dato y dosifi cacin hormonal. Los resultados fi
nales, reportados posteriormente fueron: glicemia de 16 mg/dl
(90-110) insulina 13 uUI/ml, cortisol 11,1 ug/dl (4,45-22,7),
hormona del crecimiento GH: 79,9 ng/ml (87-423 ng/ml).

Se hospitaliza para manejar y complementar estudios.

Durante la hospitalizacin requiri goteo de dextrosa al 25%


a 50 cc/hora y dieta de 2000 kcal, fraccionada en 5 porciones
para mantener glicemias en promedio de 80 mg/dl

La paciente haba sido estudiada en otra institucin (Hospital


Distrital de la Victoria) con escanografa de abdomen (2003)
que muestra lesin regular de bordes bien defi nidos
marcadamente hiperdensa en la regin anterior de la cabeza
del pncreas (fi gura 1) y endosonografa (2003) negativa.

Para continuar con el estudio de la hipoglicemia se programa

para prueba de ayuno de 72 horas consistente en la medicin


de glucosa, insulina y pptido C en suero al inicio y cada 6
horas hasta que los niveles de glicemia sean menores a 60
mg/ dl, momento en el que el intervalo de medicin se reduce
a cada hora.

La prueba termina cuando el valor de glicemia es menor o igual

a 45mg/dl y hay presencia de sntomas o signos de hipoglicemia.


De manera concomitante en la ltima muestra se mide insulina,
glicemia, pptido C, B hidroxibutirato y sulfonilureas (1). Se
considera un resultado positivo para insulinoma si con niveles de
glicemia sangunea 45 mg/dl y sntomas de hipoglicemia hay
niveles de insulina a 6 uU/ml, pptido C elevado 200 pmol/L
y ausencia de sulfonilureas en plasma

Resultados de la prueba de ayuno grfi co 1: con 4 horas de

ayuno, la paciente presenta sntomas de neuroglucopenia


dados por cambios de conducta y agresividad. En ese
momento la glicemia fue de 28 mg/dl con insulina srica de
14 uUI/ml, se fi naliza la prueba considerndola positiva para
hipoglicemia hiperinsulinmica

Con el diagnstico bioqumico y con estudios imagenolgicos


que mostraban una lesin en la cabeza del pncreas, se
decide llevar a ciruga. Durante la exploracin se encontr
lesin de 1 x 1,5 cm en la cabeza del pncreas, nodular, fi
rme, adherida a vasos pancreatoduodenales superiores, y
tejido peripancretico. Se realiz ecografa intraoperatoria (fi
gura 2) que confi rm el hallazgo descrito, y se procedi a
reseccin de la lesin (fi gura 3).

Durante el transoperatorio se titula goteo de dextrosa a 30-40


cc hora, para mantener niveles normales de glicemia con
toma de glucometra cada 30 minutos, se retir el goteo
inmediatamente despus de extirpacin del tumor, con
glucometra en ese momento de 120 mg/dl, 15 minutos
despus del procedimiento

la glicemia estuvo en 138 mg/dl. Durante el postoperatorio

inmediato la paciente evolucion satisfactoriamente, con


glicemias preprandiales menores a 120 mg/dl y
postprandriales menores a 140 mg/dl, sin requerimiento de
insulina. Se da salida al quinto da de convalecencia. Fue
valorada ambulatoriamente a los 8 das, con glicemia
preprandial de 110 mg/dl.