Universidad de Guadalajara

Centro Universitario de Tonal

CASO CLINICO
Medicina interna

Daz Barajas Nataly Gabriela

Elizondo Castaeda Beatriz Adriana
Jimnez Villa Alan Gabriel
Padilla Aceves Juan Pablo
Ramrez Reyes Anallaztli

Ficha de identificacin
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Nombre: PARC
Edad: 45 aos
Sexo: Masculino
Lugar de origen: Guadalajara Jalisco
Residencia: Tlaquepaque
Estado civil: Soltero
Escolaridad: 2 de primaria
Ocupacin: Albail / Comerciante
Religin: Catlico
Fecha de ingreso: 14 de febrero del 2016
Medicina interna: seccin C cama 18

Motivo de consulta
o Crisis convulsiva
o Alteracin del estado de alerta
o Hiperglucemia

PEPA
Al interrogatorio el familiar refiere que el paciente
inicia su padecimiento 5 das previos a la
hospitalizacin cuando presenta una cada en la va
publica cerca de las 2 de la tarde, es llevado a su
domicilio en ambulancia inconsciente sin prdida del
control de esfnteres y recupera el estado de alerta
hasta las 6 de la tarde de ese mismo da.

 Se indica que hubo recuperacin completa

del estado de alerta, posterior a esto refiere
que el paciente presenta cefalea de
predominio Fronto-Occipital aparentemente de
intensidad leve sin presentar vmitos ni
prdida de la visin.

 Es tratado con remedios caseros y medicamentos

no especificados, teniendo mejora parcial del cuadro
durante 4 das. Un da previo a la hospitalizacin
presenta prdida del estado de alerta a expensas de
presentar 2 crisis convulsivas tnico cnicas en las 4
extremidades, as como desviacin de la mirada a la
derecha con duracin aproximada de 5 minutos .

 Intercrisis presenta recuperacin del estado de

alerta, no presenta fiebre ni algn problema
infeccioso.

Posterior a esto presenta taquipnea, aumento de la

frecuencia urinaria y lenguaje anormal por lo que se
decide acudir al servicio de urgencias.

AHF
Madre: 89 aos aparentemente sana
Padre: finado a los 60 aos (enfermedad etlica)
4 hermanos:
-

2 finados (accidente automotriz)

2 aparentemente sanos

No hijos
Una pareja

APNP
Vive en vivienda rentada que cuenta con
todos los servicios bsicos y 2 habitaciones
Alimentacin aparentemente adecuada en
cantidad y calidad sin dieta para diabtico
Zoonosis: un perro
Vacunacin reciente (desconoce), cuenta con
cartilla completa

APP
DM con 1 ao de dx , tx con hipoglucemiantes
orales (desconoce)
Niega patologas crnico-degenerativas
3 aos previos presento traumatismo en pie
izquierdo a causa de fractura con colocacin de
placa
25 aos previos presenta traumatismo crneoenceflico con prdida del ojo izquierdo
Mltiples Tatuajes

Tabaquismo Negado
Irregular apego a tratamientos
Alcoholismo ocasional
Toxicomanas negadas

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Respiratorio: interrogado y negado

Cardiovascular: interrogado y negado
Digestivo: interrogado y negado
Musculo esqueltico: interrogado y negado
Neurolgico: perdida del estado de alerta
Piel y anexos: deshidratacin
Genitales: no valorados

Exploracin fsica
Habitus exterior:
Paciente ectomorifco, postrado con
cicatrices en la cara de trauma previo
consciente, tranquilo y cooperador, con
bajo estado de hidratacin.

Signos vitales

TA: 110/70
FC: 80
FR: 12
SO2: 94%
TC: 36C

Cara: Cicatrices cortantes a expensas de

traumatismos
Ojos: agitacin en pupila derecha midritica
no reactiva a la luz con movimientos a todas
direcciones con ausencia del globo ocular
izquierdo sin datos de supuracin ni otro tipo
de infeccin.
Mucosa Oral: deshidratada, no se logra
apreciar movimiento de la lengua, ulceras o
alguna otra patologa

 Cuello: Cilndrico mvil, sin adenomegalia

ni tiroides palpable, sin rigidez de nuca.
Trax: Mltiples tatuajes, amplexion y
aplexacion simtrica, sin lesiones aparentes,
con campos pulmonares con buen murmullo
vesicular, sin estertores ni sibilancias, no
integra sndrome pleuro pulmonar.
Precordio rtmico,
sin soplos ni ruidos
agregados


Abdomen:
Globoso,
con
ruidos
peristlticos
presentes
adecuados
en
intensidad y frecuencia, sin aparente dolor a la
palpacin, sin percepcin de organomegalia.
Extremidades superiores: Presencia de
mltiples tatuajes, con movilidad limitada por
sujecin,
con movimiento
al dolor y
aparentemente adecuada fuerza.

Extremidades inferiores: con mltiples

tatuajes con movilidad espacialmente y
aparente fuerza
Neurolgico: Glasgow 9/15, funciones
mentales superiores alterados a expensas
de no presentar un buen lenguaje

Dx. Topografico
Sistema neurolgico
Sistema urinario
Sistema endocrino

Dx. sindromatico
Sndrome epilptico
Sndrome diabtico agudo

Diagnostico diferencial
Perdida del estado de conciencia seguido
de una crisis convulsiva
Hiperglucemia
Hipernatremia
Cetoacidosis diabtica

Exmenes paraclnicos

14/febrero/2016

Glucosa

600

Urea

71

Creatinina

2.3

Nitritos
Esterasas

negados

7-20 mg/dl
0.6-1.2
Negado

++

Cetonas

+++

HA1C

10.8

4-6

BH ( 16/02/2016)
Eritrocitos

4.43 mmilon / ul

4.04-6.13

HB

16.40 g/dl

12.20-18.10

Hto

46.52%

37.70-53.70

Glob.medio

33.28 pg/cel

27.00-31.20

PLT

169.5 milles /wl

142

LEU

8.39

4.60-10.20

Linfocitos

12.97

10-50

MON

5.42

0-12

Eosinofilos

0.08

0-7

Basofilos

0.37

0-2.5

Qumica sangunea

( 16/02/2016)

Glucosa

143

60-125

urea

51

15-39

BUN

23.80

6-20

creatinina

0.43

0.50 0,20

colesterol

118

100

trigliceridos

103

35-160

Bilirubinas totales

0.86

0.40-1.20

albumina

3.12

3.50-5.00

fosforo

3.3

2.70-4.50

calcio

8.5

8.40-10.20

potasio

3.81

3-5

sodio

146

135

magnesio

1.8

1.30-2.50

 RX trax normal PA sin lesiones

aparentes
TAC : hipodensidad en el rea posterior
lbulo temporal, sugiere de EVC antiguo,
no se observan hallazgos ni patologas.

Diagnostico
Cetoacidosis diabtica
Insuficiencia renal intrnseca ya se
producida por la misma hiperglucemia o
por alguna sustancia toxica (antibitico)
administrado previamente a su ingreso
Posible EVC debido a su traumatismo, que
por las crisis convulsivas podramos
pensar que esta manifestndose.

Insuficiencia Renal Aguda

(lesin renal aguda)
Signos y sintomas
Nuseas
Vmito
Malestar
Alteraciones del sensorio
Asterixis
Convulsiones

SyS
Hipervolemia:
Derrame pericrdico
Frote pericrdico
Tamponade
Estertores
Hiperkalemia:
Arritmias cardiacas
leo

Factores De Riesgo IRA

Entre los factores de riesgo de sufrir alguna alteracin renal
entre personas no infectadas por el VIH se incluyen:

Hipertensin
Diabetes
Ser de raza negra (afroamericano) y otros factores genticos
Antecedentes familiares
Coinfeccin con hepatitis B o C
Edad (>50 aos)
Uso de frmacos nefrotxicos

 Entre los factores de riesgo especficos del VIH se

incluyen los siguientes:
Bajo recuento de clulas CD4+ (< 200 clulas/l)
Carga viral VIH elevada (>4.000 copias/ml)
La nefropata asociada al VIH (NAVIH) puede
desarrollarse en presencia de una viremia elevada que
puede darse en estadios avanzados de la enfermedad
por VIH o durante una infeccin VIH aguda

Tratamiento
TRATAMIENTO:
-Reposicin de lquidos: Sol. salina 0.45 %, 500 ml + prdida por
orina u otros drenjes (IRA no oligrica).
-Sol. Salina 0.9 % de 500-1000 ml en 30 60 min (Oligrica)

IRA
Modificacin de la dieta:
Ingestin calrica total de 35-50 Kcal/Kg/d
Ingestin de sodio 2-4 g/d
Ingestin de Fsforo se reduce a 800 mg/d
Ingestin de potasio se restringe a 40 mEq/d

Insuficiencia renal aguda

-Indicaciones de dilisis