MANEJO DE ESTREIMIENTO

EN ATENCION PRIMARIA DE SALUD

MILAGRITOS J. FERNANDEZ LARRAURI
MR3 MF Y C UNMSM- DISA V LC
ENERO 2013
OBJETIVOS

I. Presentar una revisin del tpico de
estreimiento en el adulto, considerando las
recomendaciones para su manejo en la
atencin primaria.

II. Presentar breves apuntes para otras
poblaciones etreas.



DEFINICIN:

Sntoma: percepcin subjetiva de alteraciones en el hbito defecatorio.

Hbito intestinal: funcin corporal que engloba frecuencia, consistencia,
esfuerzo, satisfaccin postevacuacin, tamao de las heces.

Percepcin: etrea, cultural, psicolgica y diettica.

Estreimiento compromete la calidad de vida, el funcionamiento social, y la
capacidad para realizar actividades de la vida diaria .

Menos de 3 deposiciones a la semana (1).

Dificultades para defecar.
Namirah Jamshed, MD; ZONE-EN LEE, MD, y KEVIN W. Olden, MD, Enfoque diagnstico de la constipacin crnica en adultos. Washington Hospital Center,
Washington, Distrito de Columbia. Am Fam Physician. 2011 Ago 1, 84 (3) :299-306
World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines. Estreimiento: una perspectiva mundial. 2010 (acceso 8/2/2012).
http://www.worldgastroenterology.org/assets/export/usrfiles/estreimiento.pdf
Debe incluir dos o ms de los siguientes:
Esfuerzo durante al menos 25 por ciento de las defecaciones
Heces apelmazadas o duras en al menos el 25 por ciento de las defecaciones
La sensacin de evacuacin incompleta, por lo menos 25 por ciento de las defecaciones
Sensacin de obstruccin anorrectal / bloqueo durante por lo menos 25 por ciento de las defecaciones
Maniobras manuales para facilitar al menos el 25 por ciento de las defecaciones
Menos de tres deposiciones por semana
Heces lquidas rara vez sin uso de laxantes.
Criterios suficientes para sindrome de intestino irritable.
Roma III
Criterios Diagnstico para el estreimiento funcional

Nota : Los criterios deben cumplirse durante los ltimos tres meses, con inicio de los
sntomas por lo menos seis meses antes del diagnstico .
Roma III Criterios Diagnstico para el Sndrome del Intestino Irritable
________________________________________
Dolor abdominal recurrente o malestar * al menos tres das por mes en los
ltimos tres meses asociados a dos o ms de los siguientes:
Mejora con la defecacin
Comienzo asociado con un cambio en la frecuencia de las heces
Comienzo asociado con un cambio en la forma (apariencia) de las
heces
________________________________________
NOTA : Los criterios deben cumplirse durante los ltimos tres meses, con
inicio de los sntomas por lo menos seis meses antes del diagnstico .
*-Una sensacin incmoda que no se describe como dolor.
Longstreth GF, WG Thompson, Chey WD, LA Houghton, F Mearin, Spiller RC.Los trastornos funcionales del intestino
[correccin publicada aparece en Gastroenterologa. 2006; 131 (2): 688]. Gastroenterologa. 2006; 130 (5): 1481.
Sntomas de alarma:
evidencia de sangrado, cambio de hbito
repentino, anemia, prdida de peso, prolapso
rectal.
FACTORES DE RIESGO
Sexo femenino (2-3 mayor).
Lactantes y nios.
>55 aos. (5 veces mayor).
Dieta con deplecin de lquidos o fibra
Ingesta calrica baja.
Embarazo avanzado.
Movilidad disminuda.
Polimedicacin
Pacientes terminales.
Mayor frecuencia viajes.
Historia de estreimiento crnico.
Ciruga reciente (abdominal, plvica o perianal).

DIAGNSTICO
Criterios de Roma +sntomas asociados + Sntomas de alarma.

Palpacin de abdomen + inspeccin anal + tacto rectal.

Estreimiento crnico severo o sntomas de alarma.
Anlisis de heces: sangre oculta, peso 3 das, consistencia.
Anlisis de sangre: hemograma, funcin tiroidea.
Colonoscopia.


World Gastroenterology Organization Practice Guidelines. Estreimiento: una perspectiva mundial. 2010 (acceso 8/2/2012).
http://www.worldgastroenterology.org/assets/export/usrfiles/estreimiento.pdf
Gua Fisterra sobre estreimiento. 2010. Disponible en www.fisterra.com

Adaptado de Lewis SJ, KW Heaton. Taburete escala forma como una gua til para el tiempo de trnsito intestinal. Scand J
Gastroenterol. 1997; 32 (9): 921.
DIAGNSTICO



Ternent CA, Bastawrous AL, Morin NA, et al;. Prctica de Normas Grupo de Trabajo de la Sociedad Americana de Cirujanos
de Colon y Recto. Parmetros de prctica para la evaluacin y tratamiento de la constipacin. recto diciembre de
colon . 2007, 50 (12) :2013-2022.
Rao SS, Ozturk R, L. Laine utilidad clnica de las pruebas de diagnstico para la constipacin en adultos:. una revisin
sistemtica Am J Gastroenterol . 2005, 100 (7) :1605-1615.

Recomendacin Grado de
Recomendacin
La historia clnica y el examen fsico debe realizarse en pacientes con
estreimiento para identificar los signos de alarma o sntomas
C
El uso rutinario de exmenes de sangre, radiografas o endoscopia en
pacientes con estreimiento que no tienen signos o sntomas de
alarma no es recomendable.
C
Los pacientes con signos o sntomas de alarma deben ser sometidos
a una endoscopia para descartar malignidad.
C

Agudo (<12 semanas)


Crnico (>12 semanas)




Orgnico o secundario:
Polimedicacin
SII
Hipotiroidismo

Funcional:
Trnsito normal
Trnsito lento
Estreimiento de salida
Medicamentos
Comn
Los anticidos, especialmente con calcio
Los suplementos de hierro
Los opioides
Menos comunes
Los agentes anticolinrgicos
Los agentes antidiarreicos
Los antihistamnicos
Agentes antiparkinsonianos
Los antipsicticos
Bloqueadores de los canales de calcio
Los suplementos de calcio
Diurticos
Medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos
Simpaticomimticos
Los antidepresivos tricclicos
Condiciones mdicas
Comn
La enfermedad cerebrovascular
Depresin
Diabetes mellitus
Hipotiroidismo
Sndrome del intestino irritable
Menos comunes
Las fisuras anales
La neuropata autonmica
El deterioro cognitivo
Cncer de colon
Hipercalcemia
La hipopotasemia
La hipomagnesemia
Inmovilidad
La esclerosis mltiple
La enfermedad de Parkinson
Lesin de la mdula espinal
MANEJO DEL ESTREIMIENTO
Namirah Jamshed, MD; ZONE-EN LEE, MD, y KEVIN W. Olden, MD, Enfoque diagnstico de la constipacin crnica en adultos. Washington Hospital Center,
Washington, Distrito de Columbia. Am Fam Physician. 2011 Ago 1, 84 (3) :299-306
EDUCACIN SANITARIA
Conseguir hbito defecatorio, con horario determinado,
tiempo suficiente. No ignorar urgencia de defecar.

Alzas de 15cm para pies en inodoro.

Dieta proporcionada con salvado, cereales integrales, fruta
fresca y verduras. Ingesta de lquidos.

Aumento de ejercicio fsico regular .
World Gastroenterology Organization Practice Guidelines. Estreimiento: una perspectiva mundial. 2010 (acceso 8/2/2012).
http://www.worldgastroenterology.org/assets/export/usrfiles/estreimiento.pdf
Arguelles Arias F,. Estreimiento crnico. Med Clin (Barc)2004; 123(10): 389-94.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
(4 semanas)
Fibra: 20-35g/d.
Biofeedback o bioretroalimentacin: entrenamiento para el re-
aprendizaje de la dinmica defecatorial normal.

Recomendacin Grado de
Recomendacin
El manejo inicial del estreimiento no complicado debe incluir una
dieta alta en fibra, aumento de la ingesta de agua y hacer ejercicio.
B
La biorretroalimentacin se recomienda para el tratamiento de los
sntomas de la disfuncin del suelo plvico
B



Pignataro G, Armuzzi A, et al. Suplementar con agua aumenta el efecto de la dieta alta en fibra en la frecuencia de las
heces y el consumo de laxantes en pacientes adultos con estreimiento funcional. Hepatogastroenterology . 1998, 45 (21)
:727-732.
Dachshunds G, F Chistolini, Sietchping Nzepa-F, de Roberto G, Morelli A, Chiarioni G. Biofeedback para la disfuncin del
suelo plvico en el estreimiento. BMJ . 2004, 328 (7436) :393-396.



TRATAMIENTO FARMACOLGICO
I. No Laxantes:
i. Incrementadores del volumen del contenido intestinal: psyllium
(ispagula cscaras), policarbofilo de calcio, metilcelulosa, y salvado.
ii. Lubricantes o surfactantes: Docusato de sodio, aceite mineral, glicerina.
iii. Estimulantes: Sensidos, picosulfato de sodio y el bisacodilo.
iv. Activadores del canal de cloruro bicclicos: Lubiprostona.

II. Laxantes Osmticos:
i. Polietilenglicol (PEG), lactulosa, sorbitol, hidrxido de magnesio.

III. Otros tratamientos:
i. Bacteroterapia: Lactobacillus y Bifidobacterium.
ii. Hierbas y acuputura: Chang Yun-cpsula (semilla de camo).

IV. Ciruga.

WGO

1. Anamnesis del paciente + exmen fsico.
2. Clasificar el tipo de estreimiento.
3. Abordaje mdico en casos de estreimiento no complicado y sin sintomas de alarma.
Fibra
Agregar lactulosa/PEG
Agregar bisacodilo/picosulfato de sodio.
Ajustar la medicacin a demanda.

4. Resistente al manejo: pruebas diagnsticas especializadas.
Sangre, evaluacin colnica. SII.
5. Fracaso: pruebas especializadas.
Marcador radiopaco. Identificar estreimiento de trnsito lento (ETL)
Manometra anorectal y prueba de la expulsin del baln: D/C transtornos de la
evacuacin .
Defecografa: defectos anatmicos.
6. Ciruga.

EMBARAZO
Laxantes formadores de bolo.
Laxantes estimulantes
Lactulosa
LACTANCIA
Laxantes formadores de bolo.
Lactulosa
ANCIANOS
Formadores de masa.
Laxantes osmticos (en postrados)
Estimulantes (no ms de 10 da: malabsorcin e incontinencia fecal).
Emolientes (3-5 das: irritacin anal, neumona aspirativa)


NIOS
1. Educacin
2. Desimpactacin (enemas, supositorios de glicerina).
3. Prevencin o Mantenimiento.
4. Alcanzar hbito defecatorio.

MANEJO DE ESTREIMIENTO
EN ATENCION PRIMARIA DE SALUD
1. World Gastroenterology Organization Practice Guidelines. Estreimiento: una perspectiva mundial. 2010 (acceso 8/2/2012).
http://www.worldgastroenterology.org/assets/export/usrfiles/estreimiento.pdf
2. Arguelles Arias F,. Estreimiento crnico. Med Clin (Barc)2004; 123(10): 389-94.
3. Gua Fisterra sobre estreimiento. 2010. Disponible en www.fisterra.com
4. Gmez Ocaa J. M., y col. Las 50 principales consultas en medicina de familia. Un abordaje prctico basado en la evidencia.
2011. Disponible en: http://www.madrid.org/cs/Satellite.
5. Namirah Jamshed, MD. Enfoque diagnstico de la constipacin crnica en adultos. Washington Hospital Center, Washington,
Distrito de Columbia, Am Fam Physician. 2011 Ago 1, 84 (3) :299-306
6. Ternent CA, Bastawrous AL, Morin NA, et al;. Prctica de Normas Grupo de Trabajo de la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y
Recto. Parmetros de prctica para la evaluacin y tratamiento de la constipacin. recto diciembre de colon . 2007, 50 (12) :2013-2022.
7. Rao SS, Ozturk R, L. Laine utilidad clnica de las pruebas de diagnstico para la constipacin en adultos:. una revisin sistemtica Am J
Gastroenterol . 2005, 100 (7) :1605-1615.