MC HENRY LI ZAPATA NEUROCIRUJANO

La HSA es un sndrome y puede ser debido a mltiples causas, la ms frecuente es la ruptura de una lesin estructural vascular como es el aneurisma cerebral en 75 a 80% de casos, las malformaciones vasculares constituyen en el 4-6% . INCIDENCIA: 6-10 casos x 100 000 personas, representa 5-10 % de los ACV 45% fallecen en 1ros 30 das 50% supervivientes tienen algn tipo secuela irreversible La incidencia de HSA aumenta con la edad (edad media alrededor de los 50 aos) y es mayor en mujeres que en hombres.

CAUSAS:
Traumtica ( ms frec) Atraumtica o espontneas: Ruptura de Aneurisma 80% MAV 5% Secundarias a HTA Tumores Cerebrales Discracias sanguneas Embolia Sptica (micticos, bacterianos) Idiopticas.

ANEURISMA CEREBRAL

V
C

Da 1-3

Hiponatremia

Fiebre Oxigenacin Hidrocefalia Resangrado / aneurisma no clipado

Da 3 - 10

Vasoespasmo Hidrocefalia Fiebre Neumona

ANGIOGRAFIA CAROTIDEA PERCUTANEA

PANANGIOGRAFIA CEREBRAL POR SUSTRACCION DIGITAL

ANEURISMA ARTERIA COMUNICANTE POSTERIOR

TRATAMIENTO MDICO

Los objetivos fundamentales del tratamiento mdico de la HSA son: Disminuir riesgo de resangrado: A) Reposo en cama. B) Control de la tensin arterial, evitando oscilaciones bruscas. C) Antifibrinolticos (4,15,20): reducen en un tercio el riesgo de sangrado, pero aumentan la incidencia de isquemia e hidrocefalia secundarias. Hacen falta estudios que determinen el beneficio de esta medicacin administrada concomitantemente con otras que disminuyan el riesgo de isquemia. Se pueden administrar a pacientes con bajo riesgo de isquemia, en los que se decide retrasar la intervencin.
Prevenir la aparicin de isquemia cerebral: A) Evitar hipovolemia, administrando suficiente cantidad de fluidos i.v.. Nunca restringir lquidos en caso de hiponatremia. Se ha demostrado que esta situacin est producida por una eliminacin anormal de sal por orina, por lo que hay que restituirla adecuadamente. B) Distintos estudios randomizados han demostrado la utilidad de la Nimodipina oral (21, 24) o i.v. en la prevencin de la isquemia.

PROTOCOLO DEL TRATAMIENTO HIPERDINAMICO (MODIFICADO DE KASSELL Y COLS.)

No se debe de instituir este tratamiento en pacientes que presenten edema masivo o un gran infarto isqumico.

PROTOCOLO DEL TRATAMIENTO HIPERDINAMICO (MODIFICADO DE KASSELL Y COLS.)

administrar lquidos vasotensores para aumentar la TA

sistlica en incrementos de 15% hasta que haya mejora neurolgica

aumentar la PVC a 8 - 12 cm H20 o la PECP a 18 - 20 mm Hg (en aneurismas no tratados: PVC: 6 - 10 cm H2O, PECP 6 - 10 mm Hg) TA mxima en casos de aneurisma tratados: TA sistlica <240 mm Hg, TA media < 150 ( si no estn clipados: TA sistlica <160) reducir los valores altos del Doppler transcraneal hasta el valor inicial.

luego, se deja que la TA baje al valor necesario

para que la funcin neurolgica sea aceptable

si el tratamiento de las tres H no tiene efecto, se

emplean tcnicas endovasculares.

Mtodo de induccin del tratamiento hiperdinmico

tratamiento

hipervolmico: el objetivo es la euvolemia o una hipervolemia muy leve:

el principal lquido endovenoso debe ser un cristaloide,

generalmente isotnico hemoderivados (sangre o concentrado de eritrocitos) cuanto el Hto. cae a <40% coloides: fraccin plasmtica o albmina 5% (a 100 ml/h) para mantener el Hto. en 40% (si sobrepasa 40%, se deben emplear cristaloides)

Mtodo de induccin del tratamiento hiperdinmico

la

administracin de manitol 20% a 0,25 g/kg/h en goteo puede mejorar la reologa de la microcirculacin sangunea ( es importante no generar hipovolemia por diuresis).
NO

administrar hetalmidn, ni dextrano, pueden generar coagulopatas

restituir

la diuresis con un cristaloide (si el Hto. es < 40%, se debe emplear albmina 5%, generalmente a 20-25 ml/h)

Mtodo de induccin del tratamiento hiperdinmico

Vasotensores:

TA sistlica 100 - 220

dobutamina: comenzar con 5ug/kg/min y ajustar para

maximizar el gasto cardaco se puede emplear dopamina como alternativa si no desaparecen los sntomas despus de transcurridos 30 - 60 minutos, se agrega fenilefrina, que es un agonista alfa, Rp: 2 ug/kg/min y ajustar para maximizar la presin arterial media

Mtodo de induccin del tratamiento hiperdinmico

bradicardia (respuesta vagal refleja) se trata con atropina -

1 mg im / 3-4 hr - mantener pulso 80 - 120 diuresis compensatoria: se repone la produccin de orina con albmina vasopresina acuosa: %U s.c. produccin orina <200 ml/h goteo i.v. de vasopresina: o,1 U/minuto y ajustar hasta 0,5 U/minuto produccin orina < 200 ml/h 2 mg/da de fludrocortisona o 20 mg/da de desoxicortisona en dosis fraccionada se administra digital si la congestin vascular que aparece en la radiografa de trax esta acompaado de disminucin del gasto cardaco o un deterioro de la gasometra arterial.

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES INTRACRANEALES
puede agravar el edema cerebral y aumentar la PIC puede provocar un infarto hemorrgico en una zona isqumica

COMPLICACIONES EXTRACRANEALES
edema pulmonar en 17% hemorragias sistmicas graves (mortales) hiponatremia por hemodilucin en 3% infarto de miocardio en 2% complicaciones del catter en al arteria pulmonar septicemia:13% trombosis de la vena subclavia: 1,3% neumotrax: 1% hemotrax: a causa de coagulopata generada por el dextrano

TRATAMIENTO QUIRURGICO

RECOMENDACIONES
1. Se recomienda la exclusin del aneurisma por tcnica endovascular o quirrgica 2. La actuacin precoz (<72 horas) disminuye el riesgo de resangrado. La ciruga precoz no est indicada en pacientes con situacin clnica desfavorable (grados de Hunt y Hess IV y V) 3. En caso de realizar tratamiento endovascular, es necesario realizar un seguimiento angiogrfico de al menos 2 aos, para el despistaje de la recalizacin parcial del aneurisma embolizado, factor asociado con el resangrado.