GIGANTISMO

Exceso de GH durante la niez y adolescencia Tienen hipogonadismo relacionado = retrasa el cierre epifisiario. Combinacin de exceso de IGF-1 e hipogonadismo = Aceleracin del crecimiento lineal.

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EPIDEMIOLOGIA CLNICA EN MXICO ACROMEGALIA

Enfermedad rara, con prevalencia de entre 40 y 60 casos por cada milln de habitantes. La acromegalia en Mxico no tiene predileccin de gnero ni ser particularmente ms frecuente en ninguna regin geogrfica especfica.

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La acromegalia resulta ser una elevada tasa de mortalidad = < 10 aos de vida Problemas cardiovasculares y cerebrovasculares.

El promedio de edad al diagnstico es de entre 40 y 50 aos.

Tiempo que transcurre entre el comienzo de los sntomas y la deteccin de la enfermedad es de aproximadamente 9 aos.

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Sntomas mas frecuentes: crecimiento acral, cefalea y las artralgias.

Ms de la tercera parte de los pacientes son hipertensos y una proporcin similar cursa con diabetes mellitus.
En ms del 98% de los casos, la acromegalia est causada por adenomas hipofisarios productores de GH, la inmensa mayora (75%), macroadenomas. < del 5% de los casos ocurren de manera hereditaria.

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Desarrollo de neoplasias hipofisiarias es resultado de combinacin de factores que incluyen: a) mutaciones inactivantes de genes supresores de tumores

b) mutaciones activadoras de oncogenes

c) influencias de factores trficos y hormonas hipotalmicas. Las ms conocidas son las mutaciones somticas del gen GNAS, que producen activacin constitutiva del receptor de GHRH, debido a la falta de hidrlisis de la GTP de la subunidad alfa de la protena Gs. Llamado oncogen GSP

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DIAGNOSTICO Y EVALUACIN
Cuadro clnico caracterstico: recimiento acral Cefaleas Hiperhidrosis

Co-morbilidades mas notorias: Diabetes mellitus o intolerancia a carbohidratos . hipertensin arterial

Acrocordones
Artralgias Disestesias alteraciones menstruales en la mujer impotencia en el hombre disminucin de la libido apnea del sueo Bocio alteraciones en los campos visuales

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En la mayora de los casos existe alteraciones ecocardiograficas:

Crecimiento del ventrculo izquierdo

casos extremos; cardiomiopatia acromegalica Disfuncin diastlica

disminucin en la fraccin de eyeccin.

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En 40% de casos se detecto hiperprolactinemia resultado de la interrupcin de la va dopaminrgica descendente o bien estar causada por hipersecrecin tumoral, como en el caso de los adenomas del mamosomatotropo.

Entre el 30 y el 40% de los pacientes con acromegalia cursa con datos clnicos y bioqumicos de hipogonadismo. interferencia de la masa tumoral con la funcin de los gonadotropos, como a efectos propios de la hipersomatotropinemia sobre la funcin gonadal.

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EVALUACIN BIOQUMICA
Debe incluir: Glucosa en ayunas Urea Creatinina cido rico perfil lipdico completo Calcio Fsforo tanto en sangre como en orina de 24 horas. Obligatorio realizar: Electrocardiograma Ecocardiograma basales Radiografa de trax Colonoscopias basales (Px con datos de neoplasia colonica) Ultrasonido heptico y biliar

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DATOS DE LABORATORIO E IMAGEN

> IGF-1 > GH > glucosa postprandial > insulina hasta 70% > silla turca Engrosamiento de boveda craneal > senos frontal y maxilar > mandibula > tejido blando Punta de flechas en falanges distales

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DIAGNOSTICO
Indispensable evaluar la funcin hormonal de la hipfisis anterior con la medicin de niveles sricos de cortisol matutino, TSH, T4 libre, LH, FSH, estradiol o testosterona Es controversial cul es el estudio ptimo de escrutinio para documentar la presencia de acromegalia ante la sospecha clnica de la enfermedad. La secrecin de GH es pulstil y por lo tanto las mediciones aleatorias de esta hormona no son adecuadas para hacer el diagnstico Un nivel de GH por ensayo ultrasensible menor de 0.4 ng/mL prcticamente descarta la enfermedad.

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Se sugiere entonces, que la medicin de IGF-I (factor de crecimiento insulinico tipo 1) previa extraccin de sus protenas de unin, es el mejor estudio constituye un reflejo de la secrecin de GH en 24 hora. hay que tener en cuenta que los niveles de este pptido dependiente de GH varan de acuerdo a edad y gnero anorexia nerviosa, la desnutricin, la diabetes tipo 1 y la insuficiencia renal o heptica disminuyen los niveles de IGF-I

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DATOS DE LABORATORIO PARA EL DX

Concentracin de GH basal: > 10 ng/ml (465 pmol/ L) en 90% de Px La concentracin varia 5ng/ml (232 pmol/L) 500ng/ml (23 000 pmol/L) Concentracin Normal de GH: 1 5 ng/ml (46 a 232 pmol/L)

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PREVENCIN DE COMPLICACIONES
Prevenir los problemas cardiovasculares y cerebrovasculares. Mantener la presin arterial los mas cercano a lo normal (120/80) La hipertensin arterial en la acromegalia es multifactorial retencin de sodio con la consecuente hipervolemia tambin el aumento de la contractilidad cardaca y el aumento de las resistencias vasculares perifricas Se deben de usar distintas combinaciones de diurticos, betabloqueadores,

vasodilatadores, inhibidores de la ECA o antagonistas del receptor de angiotensina. Principal complicacin metablica: Resistencia a la insulina. Diabetes, intolerancia a la glucosa, dislipidemia Ejercicio y buena alimentacin = Prevencin

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TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es: a) Resolver los efectos compresivos del tumor, particularmente sobre la va ptica.

b) Resolver las manifestaciones clnicas de la hipersomatotropinemia y restaurar la normalidad bioqumica

del eje somatotrpico. c) Preservar la funcin hormonal hipofisaria. d) Igualar la tasa de mortalidad a la de la poblacin general.

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TRATAMIENTO QUIRRGICO
La ciruga transesfenoidal, (sublabial o transnasal) la experiencia del cirujano. complicaciones de la ciruga transesfenoidal la neuroinfeccin y la rinorrea de lquido cefalo-raqudeo por desgarro de aracnoides ocurren en menos del 2% de los casos Diabetes inspida transitoria es el dficit hormonal mas comn. Hipotiroidismo, hipocortisolismo e hipogonadismo <5%. La ciruga transesfenoidal logra la curacin bioqumica en cerca del 80% de los microadenomas y de los macroadenomas pequeos confinados a la silla turca. Se estima que la tasa de recurrencia de la enfermedad es del 12% a 10 aos. Las segundas intervenciones tienen una posibilidad de xito considerablemente menor al 40%.

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RADIOTERAPIA
Principal problema: Niveles de GH e IGF-1 tardan de 2 a 5 aos en descender

FA R M A C O L G I C O
Agonistas dopaminergicos - Bromocriptina: malos resultados (dosis altas y poco descenso de GH) Quinagolida y Cabergolina Somatostatina = inhibidor universal (S14 y S18)

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TX FARMACOLGICO
Acetato de Octreotido = anlogo de la somatostatina. Primera terapia eficaz con dosis altas (100 500 g 3 veces al da VSC)

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Anlogos de la somatostatina de liberacin sostenida = Actividad de un mes Preparaciones = Octreotido LAR (Long Acting Release) y Acetato de lancreotido. Octreotido LAR en dosis de 20 40 mg/mes normaliza concentracion de GH e IGF 1 La mejor terapia para Px con hipersecrecin residual de GH postoperatorio. Sntomas gastrointestinales y formacin de clculos.

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Cabergolina normaliza concentracin de IGF 1 en 30% en dosis de 1 2 mg/sem. Cabergolina + anlogo de somatostatina = > normalizacin de niveles de GH e IGF - 1

Pegvisomant = Terapia mas reciente

Antagonista de los receptores de GH 10 20 mg/dia. Reduce en mas del 90% los niveles de IGF 1 Alto costo y uso diario

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RESPUESTA AL TX
Reduccin exitosa de hipersecrecin de GH. Cese del crecimiento seo excesivo. < masa de tejido blando de las extremidades

< hinchazn facial

> energa Cese de hiperhidrosis, intolerancia al calor y piel grasosa Intolerancia a la glucosa, hiperinsulinemia e hipercalciuria = reversibles

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SEGUIMIENTO DESPUS DEL TRATAMIENTO

Evaluacin de la secrecin de GH Funcionamiento de la parte anterior de la hipfisis Tamao del tumor

Px postquirrgicos evaluacin despus de 4 a 8 semanas de la Cx para evaluar secrecin de GH y funcin de la hipfisis.

Px con hipersecrecin persistente (> 1 ng/dl) terapia adicional con anlogos de la somatostatina Px con cifras postoperatorias < 1 ng/dl practicar cuantificacin de GH e IGF 1 a intervalos de 6 meses durante dos aos y cada ao a partir de entonces a fin de excluir recurrencias

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BIBLIOGRAFA
Revista de Endocrinologa y Nutricin Vol. 12, No. 3 Supl. 2 Julio-Septiembre 2004 pp S63-S72

Consenso Nacional de Acromegalia: Gua para su diagnstico, tratamiento y seguimiento.

Greenspan Endocrinologa bsica y clnica PP. 105, 106, 107, 108 y 109

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