INSTITUTO DE ESTUDIOS SUPERIORES DE CHIAPAS. UNIVERSIDAD SALAZAR CAMPUS TAPACHULA.

INTRODUCCION.

Divertculo: Protrusin sacular de la mucosa a travs de la pared muscular del colon La protrusin ocurre en las reas dbiles de la pared intestinal donde pueden penetrar los vasos sanguneos Habitualmente 510 mm de tamao Los divertculos son realmente pseudodivertculos (falsos divertculos), ya que contienen slo mucosa y submucosa cubiertas de serosa

Enfermedad diverticular Consiste en: Diverticulosis presencia de divertculos dentro del colon Diverticulitis inflamacin de un divertculo Sangrado diverticular

Tipos de enfermedad diverticular Simple: 75% no tienen complicacionesli> Complicada: 25% presentan abscesos, fstulas, obstruccin, peritonitis, sepsis Epidemiologa Prevalencia segn edad. 5% 30% 65%

Edad 40 Edad 60 Edad 80

Prevalencia segn gnero. Ms comn en el sexo masculino. Leve preponderancia femenina. Ms comn en el sexo femenino.

Edad < 50 Edad 5070 Edad > 70

Etiologa Poco contenido de fibras en la alimentacin La baja ingesta de fibras fue descrita por primera vez como un agente etiolgico posible para el desarrollo de ED por Painter y Burkitt a fines de los 60. Si bien inicialmente la teora fue recibida con resistencia, el seguimiento confirm su papel en la afeccin, siendo demostrado por publicaciones como el Estudio de Seguimiento de los Profesionales de la Salud. El riesgo relativo de presentar ED es 0.58 para los hombres que ingieren poca fibra en su dieta

 La ED es menos comn en los vegetarianos. La actual teora que plantea a la fibra como un agente protector contra los divertculos y posteriormente contra la diverticulitis sostiene que La fibra insoluble provoca la formacin de heces ms voluminosas, disminuyendo as la efectividad en la segmentacin colnica. El resultado general es que la presin intracolnica se mantiene prxima al rango normal durante la peristalsis colnica.

Aparicin de la Enfermedad Diverticular No existen evidencias de una relacin entre la aparicin de divertculos y el tabaquismo, el consumo de cafena y de alcohol. Sin embargo, un elevado contenido de carne roja y un alto contenido total de grasa en la dieta estn asociados con un aumento del riesgo de presentar enfermedad diverticular. Este riesgo puede ser reducido con un alto contenido de fibras en la dieta, especialmente si es de origen celulsico (frutas y verduras). Riesgo de complicaciones Se ha observado un aumento de la frecuencia de ED complicada en pacientes que fuman, que reciben AINEs y Acetaminofeno (especialmente paracetamol), que son obesos y consumen dietas pobres en fibras. No hay una mayor frecuencia de la ED complicada en los pacientes que beben alcohol o bebidas cafeinadas. Localizacin de la Enfermedad Diverticular La forma ms tpica es un pseudo (falso) divertculo o divertculo por pulsin (el divertculo no contiene todas las capas de la pared colnica. La mucosa y la submucosa se hernian a travs de la capa muscular y son recubiertas por la serosa). Hay cuatro puntos bien definidos alrededor de la circunferencia del intestino, donde los vasos rectos penetran la capa muscular circular. Los vasos ingresan a la pared de cada lado del borde de la tenia mesentrica y en las 2 tenias antimesentricas. No hay formacin de divertculos distalmente a la unin recto-sigmoidea por debajo de la cual la tenia coalesce para formar una capa muscular longitudinal. DISTRIBUCIN. Compromiso sigmoideo Slo sigmoideo Todo el colon Prximo al sigmoides (pero manteniendo el sigmoides normal) 95% 65% 7% 4%

FISIOPATOLOGIA. Al penetrar en la pared intestinal, los Vasos Rectos crean reas de debilidad en dicha pared, a travs de las cuales pueden herniarse porciones de la mucosa y submucosa colnicas (cubiertas de serosa). La segmentacin ocurre como resultado de un aumento de la presin intracolnica en ciertas reas del colon. Dicha segmentacin representa fuertes contracciones musculares de la pared colnica que sirven para hacer avanzar el contenido luminal o detener el pasaje del material. Las presiones de las cmaras individuales se elevan transitoriamente por encima de los valores de presin hallados en la luz del colon no segmentado. En la diverticulosis, la segmentacin est exagerada, provocando oclusin de ambos ''extremos' de las cmaras, produciendo altas presiones dentro de las mismas. El

Sigmoides se ve comnmente afectado, probablemente debido a su dimetro pequeo. La ley de Laplace explica su desarrollo a travs de la ecuacin P=kT/R. Eso explica por qu la mayora de las complicaciones estn tambin ubicadas en esta rea. En la enfermedad diverticular, el sigmoides y otros segmentos del intestino pierden la complacencia por varios mecanismos: Micosis - engrosamiento de la capa muscular circular, acortamiento de la tenia y estrechamiento luminal. Elastina - aumento del depsito de elastina entre las clulas musculares y la taenia coli. La elastina tambin se dispone de manera contraida, lo que produce acortamiento de la taenia y formacin de racimos del msculo circular. Colgeno - Las enfermedades del colgeno como el sndrome de Ehlers-Danlos, el sndrome de Marfan y la enfermedad autosmica dominante de rin poliqustico llevan a cambios en la estructura de la pared intestinal que producen una disminucin de la resistencia de la pared a las presiones intraluminales y por consiguiente permiten la protrusin de los divertculos.

DIVERTICULITIS Este trmino representa un espectro de los cambios inflamatorios que van desde una inflamacin local subclnica hasta una peritonitis generalizada con perforacin libre. El mecanismo de aparicin de diverticulitis gira alrededor de una perforacin de un divertculo, ya sea microscpica o macroscpica. El antiguo concepto de obstruccin luminal probablemente represente un hecho raro. El aumento de la presin intraluminal o las partculas espesadas de alimentos pueden erosionar la pared diverticular, con la inflamacin y necrosis focal resultantes, llevando a la perforacin (micro/macro). La manifestacin clnica de la perforacin depende del tamao de la misma y de lo vigorosamente que responda el organismo. Las perforaciones que estn bien controladas llevan a la formacin de un absceso, mientras que puede presentarse una localizacin incompleta con perforacin libre. Diagnstico La mayora de los pacientes presentan dolor en el cuadrante inferior izquierdo. El dolor exquisito a la decompresin implica un cierto grado de compromiso peritoneal. La fiebre y la leucocitosis son hallazgos importantes pero inespecficos. Examen El examen puede aportar relativamente poco pero ms frecuentemente revela dolor exquisito abdominal o una tumoracin. Los sntomas urinarios sugieren la existencia de un flemn plvico. Diagnstico diferencial Carcinoma de intestino pieolonefritis EII appendicitis Colitis isqumica Sndrome de colon irritable Enfermedad inflamatoria plvica

Exmenes Radiografa de trax/ Radiografa abdominal habitualmente no se observan hallazgos especficos de la ED, pero se puede ver un neumoperitoneo en 11% de los pacientes con diverticulitis aguda. Se dice que la radiografa abdominal es anormal en 3050% de los pacientes con diverticulitis aguda. El hallazgo ms comn incluye: o Dilatacin del intestino delgado y grueso o leon o Obstruccin intestinal o Opacidades de partes blandas sugestivas de abscesos Un diagnstico basado nicamente en la clnica sera incorrecto en 33% de los casos Desde un punto de vista diagnstico, una TAC es mejor que una ecografa. La diverticulitis a menudo es considerada como un trastorno predominantemente extraluminal. La TAC ofrece el beneficio de evaluar tanto el intestino como el mesenterio con una sensibilidad = 6998% y una especificidad = 75100%. Los hallazgos tomogrficos ms comnmente observados en la diverticulitis aguda incluyen: 1. engrosamiento de la pared intestinal 2. grasa mesentrica en franjas 3. abscesos asociados CUADRO CLINICO. Inflamacin de la grasa periclica hasta en 98%; se identifica por densidad del tejido blando periclico en forma de estras o densidades difusas, rodeando al sitio afectado del colon. Representa edema e inflamacin. Frecuentemente, se observa un divertculo en el seno de estas imgenes. Engrosamiento de la pared del colon: la pared mide ms de 4 mm, perpendicular al eje mayor del colon, su frecuencia es de 70%. Absceso pericolnico: Acmulo de lquido generalmente vecina al sitio de la perforacin, puede contener burbujas de gas y materia fecal. Su frecuencia va de 35 a 50%. Absceso a distancia: Acmulo de lquido circunscrito localizado en cualquier parte de la cavidad. Peritonitis: Cambios inflamatorios difusos en el peritoneo con o sin acmulos de lquido dispersas en la cavidad. Fstula entre la pared del colon y otro elemento anatmico del abdomen que puede ser vejiga, vagina pared abdominal. Las tres imgenes ms frecuentes son: inflamacin periclica (95 a 100%),9,11 engrosamiento de la pared periclica (70%) y absceso periclico (hasta en 35%). DOLOR Tipo: Clico Progresivo Localizado: en el CII Irradiacin: a la regin inguinal, suprapbica, espalda

Sntomas acompaantes: Fiebre, Nauseas, vmitos, alteraciones de los hbitos (estreimiento o diarrea). Palpacin de masa. Distencin abdominal. Peristaltismo ausente. Fiebre Datos de toxiinfeccin: Taquicardia, Hipotensin, hiperventilacin Hipersensibilidad en el CII Distensin abdominal Peristaltismo NL/ausente Palpacin de Una masa bien definida Se pueden encontrar Signos de peritonitis, obstruccin Intestinal (desarrollo de fibrosis)

Manejo mdico y quirrgico Tratamiento ambulatorio: pacientes con dolor/ hipersensibilidad abdominal leve, sin sntomas sistmicos Dieta baja en residuos aguda Antibiticos durante 714 das (Amoxicilina/Acido clavulnico, sulfametoxazol, o Quinolona+Metronidazol durante 710 das) o Luego de iniciar el tratamiento, se espera mejora en 4872 horas o Es importante cubrir contra E.coli y Bacteroides fragilis o Si no se observan mejoras en 4872 horas, buscar una coleccin intra-abdominal. Tratamiento con internacin: Pacientes con signos y sntomas severos (12% de los casos) Ingresar el paciente al hospital Reposo intestinal Antibiticos IV (cobertura contra gram negativos y anaerobios) 710 das Fluidos IV Analgesia (meperidina) Se prefiere la meperidina antes que la morfina porque esta ltima puede provocar un aumento de la presin intracolnica en el sigmoides. Si mejora en 48 horas, comenzar con una dieta baja en residuos en el perodo agudo. Pueden pasarse los antibiticos a la va oral si el paciente permanece en apirexia durante 2448 horas +/disminuyendo el recuento leucocitario. Si no hay mejora debe sospecharse e investigarse la presencia de un flemn o una coleccin (absceso). 1530% de los pacientes ingresados para manejo de su diverticulitis requieren ciruga durante el ingreso, presentando una tasa de mortalidad asociada de 18%. Trimetroprim-

MANEJO QUIRRGICO (Diverticulitis) Entre 2230% de los individuos que presentan un primer episodio de diverticulitis presentarn un segundo episodio. La intervencin quirrgica de urgencia es ineludible en caso de surgir alguna de las siguientes complicaciones: 1. Perforacin libre con peritonitis generalizada 2. Obstruccin 3. Absceso no pasible de drenaje percutneo 4. Fstulas 5. Deterioro clnico o ausencia de mejora ante el manejo conservador La ciruga de eleccin es ms comn. Se realiza luego de hacer una adecuada preparacin del intestino. Entre las indicaciones de ciruga citadas ms frecuentemente, se incluyen: 1. 2 + episodios de diverticulitis suficientemente severa como para determinar la hospitalizacin 2. Todo episodio de diverticulitis asociado a fuga de sustancia de contraste (Ba), sntomas obstructivos o incapacidad de diferenciar entre diverticulitis y cncer. La reseccin habitualmente se hace entre las 6 y 8 semanas de cualquier episodio de inflamacin aguda. Las opciones de ciruga pueden variar, dependiendo de si la indicacin es de urgencia o de eleccin. La Ciruga Electiva habitualmente comprende la exresis del colon sigmoides. La reseccin se realiza luego de haber completado una preparacin mecnica y antibitica del intestino. El procedimiento puede ser realizado por va abierta o laparoscpica. La inflamacin y la formacin de cicatriz puede impedir tcnicamente la va laparoscpica. Existen numerosas opciones para intervencin quirrgica de urgencia de la diverticulitis aguda y sus complicaciones. Las opciones quirrgicas han sido histricamente controvertidas, proponindose por un lado la necesidad de reseccin primaria en la operacin inicial, o la realizacin de un procedimiento en tiempos que se contrapone a un plan en un nico tiempo operatorio. La reseccin primaria constituye actualmente la norma aceptada y una serie de estudios han demostrado que est asociada a: 1. Una estada hospitalaria ms breve 2. Una menor morbilidad que con colostoma sola y drenaje 3. Una menor mortalidad que con colostoma sola comparado con reseccin (26% vs 7%) 4. Una ventaja en la sobrevida El procedimiento de Hartmann, descrito originalmente en 1923, estaba inicialmente dirigido al tratamiento del cncer de recto. Se trata de un procedimiento en tiempos, en el que se moviliza y reseca el colon sigmoides, cerrndose el recto y realizndose una colostoma. La colostoma se cierra ms adelante (a menudo a unos 3 meses de la operacin) con restauracin de la continuidad del intestino. Este procedimiento en tiempos planteaba problemas como una segunda operacin, cicatrizacin rectal y dificultad para completar la anastomosis. La colostoma transversa con drenaje constituye otro procedimiento en tiempos (sin reseccin primaria) en el que inicialmente se

hace la colostoma, seguida de reseccin del segmento patolgico, con posterior cierre de la colostoma. Este procedimiento se acompaa de una morbilidad de 12% y una tasa de mortalidad de 529%. El concepto de anastomosis primaria surgi como respuesta a los problemas inherentes a la revisin en tiempos del procedimiento de Hartmann. La anastomosis primaria es el procedimiento preferido en la mayora de los pacientes sometidos a una correcta preparacin del intestino, pero est contraindicada si la situacin del paciente es inestable, si tiene una peritonitis fecaloidea, si presenta una desnutricin severa o est inmunocomprometido. La reseccin con anastomosis primaria y estoma proximal: es un procedimiento modificado empleado de manera individualizada y facilita la ms fcil reversin de la colostoma por medio de una segunda operacin (en tiempos) menos invasiva. Tambin se puede utilizar un procedimiento de un nico tiempo con lavado intestinal en la mesa de operaciones en agudo, para posibilitar la anastomosis primaria de un intestino preparado menos que idealmente.

BIBLIOGRAFIA. Principios de Ciruga. SCHWARTZ NOVENA EDICION. http://www.elsevierinstituciones.com http://www.bioestadistica.uma.es/cirugia/attachments/002_Enfermedad%20diverticular%20c olon.pdf http://med.javeriana.edu.co/publi/vniversitas/serial/V51n1/Universitas%20M%E9dica%20V ol.%2051%20No.%201/Diverticulistis%20Aguda.%20P%E1g.49-58.pdf Schauer P, Ramos P, Ghiatas A, Sirinek K. Virulent diverticular disease in young obese men.Am J Surg1992;164:443-8. Konvolinka CW.Acute diverticulitis under the age of forty.Am J Surg 1994;167:562-5.