EFICACIA DEL ACIDO TRANEXMICO EN TRAUMA MULTIPLE

DRA. PATRICIA CANNATA A.

Trauma
Dao fsico producido por la transferencia de energa cintica, trmica, qumica o elctrica Cada ao a nivel mundial, ms de 100 millones de personas sufren traumatismos. De estos, ms de cinco millones mueren por esta causa. OMS indica que para el ao 2020 las lesiones causadas por accidentes de trnsito podran ser la tercera causa de muerte y discapacidad

Coagulopata asociada al trauma

La causa es multifactorial , dependiendo de la causa y extensin del trauma y de la naturaleza de la resucitacin. La coagulacin en un balance entre el proceso hemosttico y fibrinoltico lo que permite el control del sangrado siguiendo a la injuria leve, mientras se previene la trombosis inapropiada intravascular

Coagulopata asociada al trauma

Entre 25 al 35 % de pacientes que sufren trauma desarrollan una coagulopata bioqumicamente evidente al momento de su ingreso A pesar de la mejora en la eficiencia de los servicios de trauma civiles y militares y de la reduccin el intervalo de tiempo entre la injuria aguda y el tratamiento

Coagulopata asociada al trauma

Causas: o Acidosis o Hipotermia o Hemodilucin o Puede ocurrir coagulopata en pacientes con trauma severo independedientemente o en adicin a estos factores

Coagulopata asociada al trauma

Se asocia a o Elevados requerimientos transfusioanles o Mayor estancia en UCI y hospitalizacin o Ms das de ventilacin mecnica o Mayor incidencia de disfuncin multiorgnica. o Mortalidad es 3 a 4 veces mayor y tienen 8 veces mayor mortalidad en las primeras 24 horas de producida la injuria

Coagulopata asociada al trauma Acidosis

Interfiere con el ensamble de los complejos de factores de coagulacin. Estos complejos formados por iones de calcio,residuos de cido carboxiglutmico dependientes de vitamina K y fosfolpidos de carga negativa Reducen la actividad del complejo Xa-Va en un: 50% a pH 7.2 70% a pH 7 y 90% a pH 6.8
Meng ZH,.J Trauma. 2003;55:886-891.

Coagulopata asociada al trauma Hipotermia

Leve(36 to 34C) Moderada (34 to 32C) Severa(<32C) [15]. 2/3 de pacientes de trauma tienen una T 36C en la presentacin 9% de pacientes con trauma tienen T 33C
Kermode JC, et al Blood. 1999; 94:199-207

Coagulopata asociada al trauma Hipotermia

CAUSAS Exposicin al fro en el momento de la injuria, durante el transporte y durante el evaluacin del trauma y la administracin de fluidos intravenosos El efecto de la hipotermia en la hemostasia incluye disfuncin plaquetaria y alteracin de la funcin enzimtica.
Kermode JC, et al Blood. 1999; 94:199-207

Coagulopata traumtica aguda:

Resucitacin
La administracin de grandes volmenes de fluidos o componentes sanguneos Tiempo de almacenamiento de los paquetes de globulos rojos La injuria del almacenamiento causa : Disminucin del pH Quelacin del calcio Bajos niveles de 2,3 difosfoglicerato Disminucin de los factores de coagulacin. Alteracin de la perfusin microvascular y tiene efectos inflamatorios durante el manejo del shock.
Armand R, Hess JR. Transfus Med Rev. 2003;17:223-231.

Coagulopata asociada al trauma Resucitacin

El promedio de almacenamiento de una unidad de sangre en los Estados Unidos es de cerca de 15 das, lo cual se considera relativamente viejo, aunque es utilizado con frecuencia en los centros de trauma. La lesin por almacenamiento es particularmente relevante para los pacientes masivamente transfundidos. Varios estudios sugieren que las transfusiones de glbulos rojos envejecidos se asocian a alta morbimortalidad , pero sigue siendo tema de controversia e investigacin.

Coagulopata asociada al trauma CID

La coagulacin intravascular diseminada es un proceso sistmico que produce coagulopata de consumo en concordancia con una trombosis microvascular difusa La exposicin de factor tisular(III) secundaria a la injuria conduce a la activacin de de la cascada extrnseca de la coagulacin llevando a la produccin de trombina proporcional a la severidad de la injuria.

A. ACTIVACION

B. AMPLIFICACION

Cascada de la Coagulacion iniciada por la liberacin del factor tisular en el sitio de injuria
Ferguson, JJ, et al, Eur Heart J 1998; 19(Suppl D):D6.

C. PROPAGACION

Coagulopata traumtica aguda

Alteracin de la hemostasia y la fibrinolisis que ocurre tempranamente despus de la injuria y es independiente de desarrollo de acidosis, hipotermia o hemodilucin. El riesgo se incrementa con hipotensin, elevados scores de injuria y dao cerebral

MacLeod JB, J Trauma.2003;55:39-44

Coagulopata traumtica aguda

La activacin del sistema Trombomodulina-protena C es uno de los mecanismos principales que median la CTA El inicio del proceso de coagulacin es en el sitio de injuria tisular , el escape de trombina es inhibido por la AT III circulante o por la unin trombina trombomodulina en el endotelio cercano no injuriado.
Brohi K, Ann Surg. 2007;245:812-818.

Coagulopata traumtica aguda

Los test de coagulacin como el tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina son frecuentemente usados para establecer un diagnstico definitivo de coagulopata. Fibrinogeno y dimero-D en pacientes con evidencia de hemorragia o shock, son marcadores de consumos de factores y de hiperfibrinolisis.

POTENCIALIDAD DEL USO DE ANTIFIBRINOLTICOS EN TRAUMA

La inhibicin de la activacin de la fibrinolisis a travs del uso de frmacos antifibrinolticos podra asociarse con una disminucin del volumen de sangrado y secundariamente a la mortalidad. Las bases para el planteamiento de esta hiptesis lo constituyen principalmente el efecto benfico del uso de antifibrinolticos en ciruga para la reduccin del volumen de sangrado

Acido tranexmico
Molcula muy segura y econmica. Intervencin de impacto en salud pblica. El efecto antifibrinoltico del cido tranexmico resulta de la formacin de un complejo reversible del frmaco con el plasmingeno. El plasmingeno humano contiene sitios ligadores de lisina, uno de los cuales tiene alta afinidad por el cido tranexmico. La unin del cido tranexmico impide la interaccin del plasmingeno con la fibrina evitando de ese modo la fibrinolisis.

Efectos del cido tranexmico sobre la mortalidad, eventos oclusivos vasculares y transfusiones de sangre en pacientes con traumatismos con hemorragias significativas (CRASH-2): estudio aleatorio, controlado con placebo

274 hospitales distribuidos en 40 pases. o 20.211 pacientes adultos con traumatismos, con riesgos o no de tener una hemorragia significativa dentro de las 8 horas de la lesin al tratamiento con cido tranexmico o Dosis de carga 1 g durante 10 min. y luego infusin de 1 g en 8 horas o placebo en forma similar.
o

Efectos del cido tranexmico sobre la mortalidad, eventos oclusivos vasculares y transfusiones de sangre en pacientes con traumatismos con hemorragias significativas (CRASH-2): estudio aleatorio, controlado con placebo

El principal resultado fue la mortalidad en el hospital dentro de las 4 semanas de ocurrida la lesin, que se describi con las siguientes categoras: Hemorragia Oclusin vascular (IMA,DCV,EP) Falla multiorgnica, Traumatismo encefalocraneano y otros.

Efectos del cido tranexmico sobre la mortalidad, eventos oclusivos vasculares y transfusiones de sangre en pacientes con traumatismos con hemorragias significativas (CRASH-2): estudio aleatorio, controlado con placebo

Hallazgos La mortalidad se redujo significativamente : Tratamiento con cido tranexmico (1463 [14,5%] vs. Grupo placebo 1613 [16,0%] RR 0,91, 95% CI 0,850,97; p=0,0035). El riesgo de muerte debido a hemorragias se redujo significativamente (489 vs. 574; RR 0,85, 95% CI 0,76 0,96; p=0,0077).

Efectos del cido tranexmico sobre la mortalidad, eventos oclusivos vasculares y transfusiones de sangre en pacientes con traumatismos con hemorragias significativas (CRASH-2): estudio aleatorio, controlado con placebo

Conclusin: El cido tranexmico redujo con seguridad el riesgo de sangrado en pacientes de trauma con sangrado en este estudio Sobre la base de estos resultados debe considerarse su uso en pacientes de trauma con presencia de sangrado

Efectos del cido tranexmico sobre la mortalidad, eventos oclusivos vasculares y transfusiones de sangre en pacientes con traumatismos con hemorragias significativas (CRASH-2): estudio aleatorio, controlado con placebo

A pesar de su efecto antifibrinoltico no se observ incremento de l riesgo de complicaciones tromboemblicas. Cualquier paciente con hemorragia que requiera transfusin de glbulos rojos y plasma debera recibir acido tranexmico desde su arribo al hospital , o durante el transporte si es posible.

Military Application of Tranexamic Acid in Trauma Emergency Resuscitation (MATTERs) Study.

Arch Surg. 2012;147(2): 113-119. Morrison JJ, Dubose JJ, Rasmussen TE, Midwinter MJ

Estudio retrospectivo observacional de 896 pacientes de trauma de guerra admitidos consecutivamente en Estados Unidos y el Reino Unido de los cuales 293 recibieron acido tranexmico. (TXA) La cohorte que recibi cido tranexmico present menor tasa de mortalidad (17.4 vs 23.9%, P .03) a pesar de tener un alto score de severidad de la injuria (25.2 vs 22.5, P .001). .

Military Application of Tranexamic Acid in Trauma Emergency Resuscitation (MATTERs) Study.

Arch Surg. 2012;147(2): 113-119. Morrison JJ, Dubose JJ, Rasmussen TE, Midwinter MJ

El uso de resucitacin basada en TXA y componentes sanguneos en estos pacientes result en la mejora de la sobrevida y la coagulopata asociada, este beneficio es ms importante en los pacientes que requieren transfusin masiva.

Avoidable mortality from giving tranexamic acid to bleeding trauma patients: an estimation based on WHO mortality data, a systematic literature review and data from the CRASH-2 trial.
Ker K, Kiriya J, Perel P, Edwards P, Shakur H, Roberts I. BMC Emerg Med. 2012;12:3.

El uso de TXA en el tratamiento de la hemorragia asociada al trauma tiene el potencial de prevenir muchas muertes prematuras cada ao. Cada ao a nivel mundial se producen 400,000 muertes hospitalarias de pacientes de trauma debido a hemorragia

Avoidable mortality from giving tranexamic acid to bleeding trauma patients: an estimation based on WHO mortality data, a systematic literature review and data from the CRASH-2 trial.
Ker K, Kiriya J, Perel P, Edwards P, Shakur H, Roberts I. BMC Emerg Med. 2012;12:3.

Si los pacientes reciben TXA dentro de la primera hora de la injuria,se evitaran aproximadamente 128,000 muertes (rango 72,000 a 172,000) Si los pacientes reciben TXA dentro de las tres horas de la injuria podrn evitarse aproximadamente 112,000 muertes (rango 68,000 a 148,000)

Conclusion
Los estudios demuestran que el TXA es eficaz en reducir el riesgo de sangrado en pacientes con trauma y hemorragia. Reduce la mortalidad debida a hemorragia en estos pacientes, si se administra en las primeras horas del trauma. No se evidenci incremento de morbimortalidad asociada a tromboembolismo. El beneficio es mayor en los pacientes que requieren transfusin masiva.